Cøliaki med hovedvekt på diagnostikk og oppfølging i allmennpraksis.

Cøliaki med hovedvekt på diagnostikk og oppfølging i allmennpraksis. m med hovedvekt på diagnostikk og oppfølging i allmennpraksis AV OLE BREDER Om sykdommen Cøliaki (også kalt gluten-indusert enteropati) er en kronisk, immunmediert sykdom hos genetisk predisponerte indivi.der, som karakteriseres av en uhensiktsmessig og vevsøde.leggende immunrespons i tynntarmslimhinnen. Den utlø.ses av glutenproteiner spesielt fra hvete, men også fra lignende lagringsproteiner fra rug og bygg. Gluten proteinene kan deles i to hovedgrupper: gliadiner og gluteniner, og hos de aktuelle sortene av mel er de nødven.dige lagringsproteiner rike på aminosyrene glutamin og prolin, som det spirende frøet benytter seg av. Det er over 100 ulike gluten proteiner i hvete og mange lig.nende proteiner i bygg og rug, mens det i havre er mer for.skjellige lagringsproteiner. De fleste pasienter med cøliaki tolererer ren havre. Cøliaki er ikke en medfødt lidelse. Genetiske faktorer spiller riktignok en viktig og nødvendig rolle for sykdomsutvik.lingen. Flertallet av pasientene i Norge har HLA-allelen DQ2, mens HLA-allelen DQ8 oftest er ansvarlig for HLA- assosiasjonen hos den mindre gruppen som mangler HLA. DQ2. Andre disponerende gener foreligger trolig også. Vi- dere må det foreligge immunologiske faktorer, miljømessige faktorer og diettfaktorer. Ulike infeksjoner og tidlig intro.duksjon av glutenholdig mat til spedbarn kan være mulige medvirkende faktorer. Det er således en multifaktoriell syk.dom. (For lesere som ønsker ytterligere fordypning i disse sykdomsutløsende prosessene anbefales en god artikkel av Sollid og Lundin i Tidsskriftet for DNLF nr. 22, 2003.) I i Allerede i oldtidens Hellas er det beskrevet sykdomsbilder I; som passer godt med cøliaki. I vår tid ble de klassiske symp.tomene beskrevet første gang i r 888, men det var først i 1950 1. 1I at man fant ut at man ved å eliminere gluten i kostholdet kunne holde sykdommen i remisjon. Det var lenge en van- skelig diagnose å stille, men etter endoskopiens inntog på 70-tallet ble det mye lettere å få gode biopsier fra tynn tar- men. Tynntarmsbiosier er fortsatt gullstandarden, og nød- Ole Breder arbeider som privatpraktiserende indreme.disiner i Gjøvik, hvor han siden 1988 har jobbet i et kontorfellesskap med en all.mennlegegruppe. Cand. med. fra Bergen 1977. Hans interesse for gastroenterologi og endoskopi startet i 1979. Han ble god.kjent spesialist i indremedisin i 1987, og i sin spesialistpraksis utfører han bl.a. om.kring 800 gastroskopiundersøkelser pr. år. Gjennom mange år har han hatt en spesiell interesse for cøliakidiagnostikk, og har holdt foredrag om denne problemstillingen på mange kurs for allmennleger i Oppland. vendig for sikker diagnose, men nyere serologiske metoder har etter hvert blitt svært nyttige, og har høy sensitivitet og spesifisitet. Vi vet i dag at sykdommen kan debutere i alle aldre. Noe flere kvinner enn menn får cøliaki. Symptomene kan utvikle seg gradvis gjennom mange år, men kan også starte ganske brått. Sykdomsbildet kan være fra nesten asymptomatisk til svært alvorlig. Det er ikke uvanlig at man ved diagnosetidspunktet kan få frem snikende eller periodiske symptomer over en pe. riode på 10 til 20 år. Dette skyldes nok dels en kombinasjon av at det ofte er vage og ukarakteristiske funn hos pasientene, som ofte har få eller ingen symptomer fra mage/tarmkanalen, men også en for dårlig årvåkenhet hos oss leger. Cøliaki er mest utbredt i Europa og Nord-Amerika, men prevalensen varierer fra land til land: Den er minst en av 250 innbyggere, men nye serologiske studier tyder på at så mange som en av hundre har en eller annen grad av syk.dommen. Mange individer er trolig asymptomatiske, en del har «latent» eller «potensiell» cøliaki, mens andre er feil.diagnostiserte som pasienter med «irritabel tarm», lakto.seintoleranse eller kanskje neuropsykiatriske tilstander. Histologi flette tilfeller sees kun økt antall betennelsesceller i en tynn. tarmslimhinne hvor det ellers er bevart struktur (og patolo- UTPOSTEN NR.2 • 2007 CØLIAKI lil Tynntarmshistologi. Bildet til venstre viser en normal tynntarmslimhinne med normal arkitektur, lange slanke totter. Bildet til høyre viser klassisk cøliaki med total totteatrofi, kryptehyperplasi og rikelig betennelsescelleinfiltrasjon intraepitelialt. gene skriver da ofte «mulig latent cøliaki»), men ellers vil man i de typiske tilfellene finne ulike grader av totteatrofi (partiell til subtotal eller total) sammen med kryptehyper.plasi og rikelig infiltrasjon av mononuklære celler, som har karakteriske trekk ved immunhistokjemi. Den økende interessen for cøliakisykdommen de senere år, har utvil.somt ført til at våre patologer har blitt flinkere til å vurdere tynntarmsbiopsier, og med forbedrede metoder, med den følge at lettere grader av slimhinneforandringer oftere blir beskrevet nå enn bare for få år siden. Sporadisk kan man imidlertid oppleve at ulike laboratorier gir noe ulik tolk.ning av samme biopsimateriale. Ved klinisk og/eller serolo.gisk sterk mistanke om cøliaki må man da en gang i blant ta en ny runde med biopsier, kanskje med litt ekstra gluten.provokasjon på forhånd. Symptomatologi Det «klassiske» sykdomsbildet ved cøliaki er nok velkjent, med diare (gjerne fettrik glinsende lys avføring som flyter på vannet i klosettskålen), oppblåsthet og rumling i magen, vekttap og anemi. Imidlertid er det bare et mindretall som har slik symptoma.tologi. Atypiske mageplager og mer diffuse symptomer er hyppig forekommende, og mange har relativt beskjedne subjektive plager. Under halvparten har løs avføring av be.tydning, og barn kan ha obstipasjon, brekninger og dårlig appetitt, i motsetning til mange voksne som forteller om en glupende appetitt (men uten at de nødvendigvis legger på seg). Betydelig overvekt utelukker ikke cøliaki. Mange har normal vekt og enkelte kan være overvektige. Selv fant jeg for få år siden cøliaki hos en kvinnelig diabetiker som veide nærmere 120 kg. Eksempler på ulike symptomer ved cøliaki: • ALLMENT: Slapphet, tretthet, vekttap. Hos barn mang.lende vekstutvikling. • GI-TRAKTUS: Diare, luftplager/oppblåsthet/borborygmi, diffuse smerter. • METABOLSKE: Anemi (oftest jernmangelanemi), ødemer, muskelkramper. • MUSKEL/SKJELETT: Smerter, rakitt, kortvoksthet, tann.emaljedefekter. • NEVROPSYKIATRI: Nevropati, humørsvingninger, even.tuelt depresjon. • HUD: Dermatititis herpetiformis. • FORPLANTNING: Forsinket pubertet, menstruasjonsfor.styrrelser, infertilitet. • MALIGNE SYKDOMMER: Lymfomer og adenocarcinomer. UTPOSTEN NR .2 • 2007 CØLIAKI ill Risikogrupper • Førstegradsslektninger (trolig mellom ro og 20 prosent risiko!) • Diabetes mellitus type 1 (mellom fem og 10 prosent ri.siko), screening anbefalt. • Thyroiditt/hypothyreose (mange med cøliaki utvikler hypothyreose!). • Downs syndrom, Turners syndrom. • Osteoporose (kan være forårsaket av cøliakibetinget Vita.min D-mangel). Utredning-starter med å tenke på muligheten! Det er en enkel utredning så snart man har tenkt på mulig.heten av cøliaki. Tenk på denne muligheten spesielt ved: • Kronisk diare. • Uklare magesmerter, mye luftplager. • Mangel på jern (uten annen rimelig forklaring, ofte sta.dig lave ferritinnivåer til tross for jerntilskudd). • Mangel på folinsyre (spesielt ved samtidig lavt ferritin. nivå!). • Eventuelt også mangel på Vitamin B12. • Kronisk tretthet/asteni, eventuelt med parestesier. • Påfallende lave kolesterolverdier. • Utslett suspekt på dermatitis herpetiformis. • Mistrivsel/vekstretardasjon hos barn. Tenk spesielt på muligheten hvis det i tillegg til disse symp.tomene og funnene forekommer cøliaki høs førstegrads.slektninger! Ta slektsanamnese. Utredning i allmennpraksis • Høyde/vekt og vanlig klinisk undersøkelse. • Hb, MCV og jernstatus. • Folinsyre, Vitamin B12, kalsium, evt. D-vitaminer, albu- mm. • Stoffskifteprøver, spesielt TSH. • Glutenantistoffprøver, dvs. antistoffer mot gliadin og mot vevstramglutaminase (tTG). Dette er samme antigen som i den tidligere mer kompliserte «endomysiumtesten», men er nå fremstilt ved hjelp av rekombinant DNA-teknikk, dvs. med rent humant antigen. Hurtigtester på transgluta.minase-antistoff har for øvrig nylig blitt tilgjengelige på apotek, og pasienter som kommer til sin lege med slik po.sitiv egentest må selvsagt utredes videre. Men negativ hur.tigtest utelukker ikke helt cøliaki! Vevstransglutaminase er viktig i patogenesen ved cøliaki, sannsynligvis via en modifisering av glutenproteiner som igjen initierer en im. munologisk og videre en inflammatorisk og etter hvert vevsødeleggende respons, hvor mange systemer er invol. vert. • Total IgA (må tas fordi opptil 10 prosent av cøliakipasi.enter har IgA-mangel, og vil derfor ha falsk negativ anti.tTG IgA, dvs. vanlig transglutaminasetest, og må derfor få målt anti-tTG IgG istedenfor) Ved klinisk og/eller laboratoriemessig mistanke om cøliaki må pasienten henvises til gastroskopi for å få tatt tynn.tarmsbiopsier. Det må i ventetiden aldri startes «prøvebe.handling» med glutenfri kost, da dette kan ødelegge for videre diagnostikk. POSITIV transglutaminasetest er tilnærmet diagnostisk for cøliaki, men kan ikke erstatte tynntarmsbiopsier. NEGATIV transglutaminasetest kan ikke helt utelukke diagnosen. Et problem kan være at noen pasienter ofte på egenhånd har prøvd å redusere gluteninnholdet i kosten før '\\ prøven tas. Tallene varierer i ulike materialer, men trolig mellom to og fem prosent av cøliaki pasienter får aldri for.høyet transglutaminasetest, tross typisk tynntarmshistologi. Slike pasienter bør i hvert fall utredes videre hvis de har su.spekte symptomer og tilleggsprøver som jernmangel, folin.syremangel og svært lave kolesterolnivåer! Videre utredning hos spesialist Dersom primærlegen har utført de anbefalte testene og skrevet en god henvisning, har spesialisten oftest en grei oppgave. Gastroskopi er for de fleste ungdommer og voksne en rask og enkel prosedyre å gjennomgå, stort sett uten behov for annen premedikasjon enn litt lokalanestesi i svelget, og undersøkelsen inklusive taking av minst tre til fire tynntarmsbiopsier, vil vanligvis ikke ta mer enn fem til seks minutter. Ved klart positive tynntarmsbiopsier, hvor forandringene er typisk for cøliaki, vil man gi pasienten skriftlig og munt. lig informasjon om tilstanden, henvise videre til diettveiled.ning hos klinisk ernæringsfysiolog, fortelle at cøliaki pasien.ter skal ha grunnstønad for sine økte kostutgifter, og be dem kontakte sitt lokale trygdekontor for utfylling av søk.nadssk jerna. Alle pasienter får sterk anbefaling om å melde seg inn i Norsk Cøliaki forening, som har et utmerket med.lemsblad, regelmessige bakekurs rundt om i landet og nyt.tige internettsider (www.ncf.no). Man vil sikre seg at alle nødvendige tester er tatt og sjekke om det foreligger behandlingstrengende mangeltilstander. Eldre pasienter med lang sykehistorie og kalsium/vitamin D-mangel vil ofte bli henvist til bentetthetsmåling. Andre tilleggsundersøkelser må vurderes individuelt. UTPOSTE NR.2 • 2007 CØLIAKI Ved usikre/lettere histologiske forandringer er det spesia.listens oppgave, i samarbeide med patolog og pasient, å legge opp et løp for eventuelt videre oppfølging og kontroll. Hvis pasienten er relativt symtomfri og glutenantistoffene ikke klart forhøyede, vil det ofte vært greit å ta kontroll etter ett til to år, eventuelt tidligere ved økende plager. Hos utvalgte pasienter kan det være aktuelt å sende inn prøver til cøliakiassosiert vevstyping. Hvis pasienten ikke har HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 kan man med stor grad av sik.kerhet helt utelukke cøliaki, og dermed spare pasienten for ytterligere utredninger. En liten, men vanskelig gruppe utgjøres av de ytterst få pa.sientene som har lett positiv transglutaminasetest, men komplett normal tynntarmsslimhinne også ved immunhis.tiokjemi. Slike tilfeller forekommer sjelden, men utredes mye på linje med forrige gruppe. Ekstra gluten provokasjon og nye tynntarmsbiopsier er da ofte nødvendig. Slike pasi.enter er det uansett spesialistens oppgave å utrede. Ved komplett normale glutenantistoffprøver, normal tynn.tarmshistologi og fravær av funn tydende på malabsorb.sjon, vil man selvsagt greit kunne konkludere med at pasi.enten ikke har cøliaki. Behandling Etter grundig informasjon om behovet for livslang gluten.fri diett, og veiledning hos klinisk ernæringsfysiolog, opp.startes kostbehandling. Noen pasienter må den første tiden ha laktoseredusert eller laktosefri kost inntil tarmen nor.maliseres. Tilskudd av bl.a. jern og folinsyre er ofte nød.vendig en periode. Noen få pasienter er svært glutenfølsomme, og blir ikke helt bra på tradisjonell glutenfri kost. Disse må gå over til kost som er naturlig fri for gluten, med andre ord også uten hve.testivelse. Ved problemer med diettbehandlingen bør pasi.enten ha lett tilgang til råd fra klinisk ernæringsfysiolog. Mestringskurs arrangeres både av sykehus og av cøliakifor.enmgen. Forløp Pasienter som forstår behovet for streng og varig glutenfri diett, vil etter min erfaring med få unntak oppleve en bety.delig bedring av livskvalitet og stort sett fravær av plag.somme symptomer. Unntatt selvsagt hvis man ved uhell får i seg glutenholdig mat. Det store flertallet gir tilbakemel.dinger om at de etter oppstart av behandling blir svært bra i løpet av noen måneder, men normalisering av tynntarm.slimhinnen kan man ofete ikke se før etter henimot et års diettbehandling. Enkelte pasienter opplever at de kan spise litt gluten av og til uten at det gir dem diare eller andre pla- UTPOSTEN NR.e2 • 2007 ger, men slik diettslurv fører uansett til oppblussing av for.andringer i tarmslimhinnen som er potensielt skadelige over tid, med snikende utvikling av mangelsykdommer og senskader og mulig litt større risiko for maligne sykdom.mer. Positiv anti-tTG (og anti-gliadin IgA) blir hos så å si alle normalisert, når pasienten settes på adekvat glutenfri diett. Stigende nivåer under behandling tyder på utilfredsstilende diett-compliance. Med god diettkontroll og medisinsk oppfølging er progno.sen svært god. Det har i mange år vært kjent at pasienter med cøliaki har en moderat økt risiko for lymfomer og ade.nocarcinomer. Mulig er denne økte risikoen i størrelsesor.den 20-30 prosent. Tidlig diagnose og livslang optimal diett bør kunne redusere denne økte risikoen i betydelig grad. Sporadisk finner vi en ikke erkjent cøliaki hos eldre pasien.ter som får diagnostisert koloncancer, kardiacancer eller lymfom. I dag er de diagnostiske mulighetene for å påvise cøliaki betydelig bedre enn for bare 20 år siden, og færre skal behøve å gå uten behandling gjennom mange tiår, slik det nok ofte skjedde tidligere ... Dermatitis herpetiformis (DH) Denne varianten av sykdommens kalles også «hudens cøli.aki». Disse pasientene skal også få utført tynntarmsbiopsier, og 80-90 prosent har lette til moderat tarmtotteforan.dringer. Behandlingen er også her streng glutenfri diett, som sjelden får bort hudsymptomene fullstendig, men som reduserer behovet for annen tilleggsbehandling, i praksis Dapson. Pasienter med DH bør følges av hudlege. Dermatitis herpetiformis m Oppfølging Barn med cøliaki skal følges av barnelege og klinisk ernæ. ringsfysiolog. Voksne bør ha en kontroll etter ca. tre måneder hos all.mennlege eller spesialist, dels for kontroll av klinikk og I laboratorieprøver, og dels for å få frem eventuelle proble.I mer.Etter 12 måneders behandling bør alle cøliaki pasienter li ha tilbud om kontroll hos spesialist. Det utføres ofte gastro. ,, skopi med kontroll av tynntarmshistologien. Ellers sjekkes det at pasienten også klinisk er i god remisjon, og man fore.tar kontroll av glutenantistoffprøver og gjerne måling av jernprøver, folinsyre, kalsium og helst også av TSH. Dersom alt ser bra ut ved denne 12-månederskontrollen, bør videre oppfølging kunne skje hos allmennlegen med ett til to års mellomrom. Tilbakehenvisning til spesialist eller til klinisk ernæringsfysiolog kan være påkrevd hvis det oppstår ulike problemer, men det store flertallet av de pasientene jeg selv har fulgt opp gjennom årene, klarer seg svært godt og lever med sin sykdom uten store problemer i hverdagen. Noen få kasuistikker Etter å ha jobbet med cøliakidiagnostikk i mer enn 25 år, kunne man nok gjerne finne en del pasienter hvor veien frem til diagnose og riktig behandling har vært lang og kronglete, med dels mye lidelser underveis. I dag er det hel.digvis langt mellom slike tilfeller. Økt kunnskap både hos leger og pasienter, økt oppmerksomhet om risikoen hvis man har førstegradslektninger med cøliaki, og bedret sera. logisk diagnostikk, har gjort at de mer alvorlig syke pasien.tene blir oppdaget relativt raskt. Samtidig har vi som jobber med endoskopi og mageplager, etter hvert fått en liberal holdning til åta tynntarmsbiopsier ved utredning av uklare mage/tarmlidelser. De fleste pasienter som i dag får påvist cøliaki, har lettere grader av sykdommen, selv om en del nok har hatt plager over flere år. Jeg tror likevel noen få ek.sempler kan være til nytte for leseren: PASIENT A: -60 år gammel kvinne med løs avføring siden 15-årsalde.ren. Koloskopert med normale funn 40 år gammel. Alltid vært tynn, vekt omkring 47 kg, tross svært god mat. 11I li lyst. Hun fikk økende diare-og luftplager før hun søkte lege. I I FUNN: Hb 11,8, ferritin 3, s-folat 3, Vitamin B12 fo, t-koles.terol 2,8, kalsium 2, 1, ALA T 54. VIDERE UNDERSØKELSER: Sterkt positiv transglutaminasetest (80 U/ml) TYNNTARMSBIOPSIER: Total totteatrofi og uttalt betennelse. CØLIAKI KOMMENTAR: Klassisk cøliakisykehistorie, typiske laboratorie. prøver og histologisvar diagnostisk.for cøliaki. PASIENT B: -39 år gammel mann, somatisk stort sett frisk, men hatt en del lettere psykiske plager med angst og depresjon, be.handlet med SSRI. -«Litt følsom mage» helt siden ungdommen, periodevis kanskje litt løs avføring. 35 år gammel utredet grundig nevrologisk for svimmelhet og parestesier, CT/MR uten spesielle funn, men lavt Vitamin Be12-nivå. Påbegynt sub.stitusjonsbehandling med Betolvex. -Fire år senere henvist til gastroskopi p.g.a. litt refluxpla.ger og generell asteni. Påvist normal Hb, ferritin 22, lav s.folat 2, ALAT 55. Glutenantistoffer var klart positive. -Gastroskopi viste normale funn, mens tynntarmsbiopsi.ene viste subtotal totteatrofi og intraepitelial betennelse typisk for cøliaki. -Ved kontroll etter ett år på glutenfri diett var han symp.tomfri, også psykisk bedre enn på mange år, med norma.liserte laboratorieprøver, negative glutenantistoffprøver og tilnærmet normalisert histologi. KOMMENTAR: Ikke uvanlig pasient med litt diffuse plager fra ulike deler av kroppen, sparsomme GI-symptomer, men tidli.gere vitamin BI 2-mangel og etter hvert folinsyremangel. Som hos mange ubehandlede cøliakipasienter lett forhøyede lever.prøver. God respons på glutenfri diett både på tarmplager samt psykiske og nevrologiske symptomer. PASIENT C: -51 år gammel mann med litt tendens til magesmerter gjennom mange år, litt varierende løs og treg avføring, «litt slapp i perioder», stabil vekt. -Alle laboratorieprøver normale, mens glutenantistoff.prøver viste lett forhøyet anti-gliadin IgA, men negativ anti-tTG IgA. -TYNNTARMSHISTOLOGI: Moderat men tydelig totteatrofi, lave og brede totter, kronisk betennelse, vurdert som sik.ker cøliaki. God klinisk respons på glutenfri diett. Nor.malisering av histologi. KOMMENTAR: Dette er en «serologi-negativ» men «histologi.positiv» cøliakipasient, som kun blir påvist ved taking av tynn.tarmsbiopsier! Han hadde moderate plager, men følte seg likevel betydelig bedre etter oppstartet diettbehandling. Tarmslim.hinnen ble normalisert. PASIENT D: -85 år gammel mann med kjent cøliaki siden 60-årsalder. -Ved tidligere kontroller vært i klinisk god remisjon på glutenfri diett, normale blodprøver, negative transgluta- UTPOSTEN NR.2 • 2007 CØLIAKI minasetestere, stabil vekt. Litt «puslete» etter at han ble enkemann. -Henvist til utredning fra allmennlegen etter at han hadde gått fire til fem kg ned i vekt, følt seg litt slapp, og det ble påvist noe forhøyet calprotectin-nivå i avføringen. -Blodprøve viste anti-tTG IgA r U/1, men total IgA var o,r g/1, dvs. forenlig med IgA-defekt, og man målte derfor anti-tTG IgGe, som var klart positiv, 34 U/ml (re.feranseområde 5). -Han ble gastroskopert med normale funn, men histolo.gien viste klar økning av betennelsesceller i tynntarms.limhinnen. Ved grundig anamnese kom det frem at han ved «en forglemmelse» hadde spist vanlig brød en må.neds tid litt før han begynte å gå ned i vekt ... KOMMENTAR: Mye nyttig lærdom hos denne pasienten. For det første har han lgA-defekt, og man må derfor måle anti-tTG IgG, ikke IgA. Han har begynt å slurve en del med dietten (har blitt alene, samt høy alder), som har medført økt sykdomsakti.vitet med påfølgende vekttap og allmenensymptomer. Samtidig ser vi at dårlig diett-compliance gir stigning av transglutamina.setesten. Testen kan således være nyttig i et kontrollopplegg. En moderat økning av «betennelsesproteinet» calprotectin ses ofte ved ubehandlet/dårlig behandlet cøliaki. Eldre pasienter har ofte ekstra behov for tett oppfølgning og støtte. Budskap • Cøliaki er en multifaktoriell sykdom med mange «ansik.ter». • Det viktigste for allmennlegen er å tenke på muligheten av cøliaki hos pasienter med cøliaki i slektsanamnesen, ved kronisk mangel på jern, folinsyre og til dels vitamin 812, ved vekttap og asteni, og selvsagt ved kronisk diare og mye luftplager. • Eventuell laktoseintoleranse kan være sekundær til cøli.aki. • Vær spesielt oppmerksom hos pasienter med «beslek.tede» autoimmune sykdommer som diabetes mellitus type 1, ved hypothyreose og inflammatoriske leddsyk.dommer. • Glutenantistoffprøvene er i dag et svært nyttig diagnos.tisk verktøy. • Tynntarmsbiopsier er stadig gullstandarden, og det må aldri prøves glutenfri diett før slike biopsier er tatt! Det kreves dessuten entydig histologi forenlig med cøliaki for at pasientene skal få den nødvendige grunnstønaden. • Behandlingen gir betydelig økt livskvalitet, og hindrer utvikling av senskader. Referanser: I. Sollid Ludvig M. og Lundin Knut E. A. : Sykdomsmekanis.mer ved cøliaki, Tidsskr Nor Lægeforening 2003; nr. 22; 3230-3 2. Retningslinjer for diagnose, behandling og oppfølging av cøli.aki hos barn og voksne. Utarbeidet av Fagrådet i Norsk Cølia.ki forening, utgitt 2004 (www.ncf.no). 3. Green P. H. og medforfattere, Am J. Med 2003,Augl5,1 15(3), 191-5. Risk of malignancy in patients with celiac disease 4. Fiirst Medisinsk Laboratorium, Cøliaki-en sykdom som ofte er underdiagnostisert, Januar 2006 5. Bazzigaluppi E. et al. : Antibodies to recombinant human tis.sue-transglutaminase in coeliac disease: dignostic effectiveness and decline pattern after gluten-free diet; Dig Liver Dis., 2006 Feb, 38(2), 98-rn2 6. NCFs informasjonsbrosjyre Hva du bør vite om cøliaki, skrevet av overlege dr. med Johan Ek, overlege dr. med. Nils Hovde.nak, overlege Knut E. A. Lundin, november 2006 7. Feighery C. ; Coeliac disease, BMJ 1999 July 24, 319(7204), 236-239 Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: ol-bred@online.no UTPOSTEN NR.2 • 2007