Oslo – helsekontrastenes by.

Oslo – helsekontrastenes by. Ill AV TOM SUNDAR Det er sagt at Oslo øst og vest er som to ulike planeter Tom Sundar, fastlegevikar i Lørenskog kommune kombinert med rådgiverstilling i Statens hva angår helseforhold. Ikke bare har hovedstaden de største legemiddelverk. Har tidligere arbeidet som all.mennlege i Oslo (bydel Grunerløkka), som spesial. helseforskjellene i Norge, men forskjellene er like store som rådgiver i Legeforeningen og fagjournalist i mellom de fattigste og de rikeste områdene i USA. Sammenhengen mellom levealder, sosioøkonomiske for.hold og livsstil er godt dokumentert. Personer med høyest utdanning og inntekt har den sunneste livsstilen og de beste utsiktene til et langt liv. Den gjennomsnittlige helsetilstan.den i Oslo er tilfredsstillende og innbyggerne har god til.gang til både primær-og spesialisthelsetjenester. Likevel er Oslo den regionen i Norge hvor man finner både de best og de dårligst stilte. Folkehelseproblem En rekke rapporter slår fast at forskjellene i levekår og dødelighet innenfor Oslo er større enn mellom landets to fylker med høyest og lavest dødelighet, henholdsvis Finn. mark og Sogn og Fjordane. For Oslo som sådan er forven. tet levealder i overkant av 80 år for kvinner og rundt 75 år for menn. Men bak disse gjennomsnittstallene skjuler det seg nedslående gradienter. Eksempelvis er det 12 års for. skjell i forventet levealder for menn i østlige kontra vestlige bydeler -fra 68 år på Sagene-Torshov til 80 år på Vinderen. Dagens Oslo kjennetegnes ved et segregert bosettingsmøn. ster, både med hensyn til etniske og sosioøkonomiske grup. per og områder med opphopning av levekårsproblemer. Undersøkelser viser at osloborgere i indre øst lever kortere, har større dødelighet pga. hjerte-og karsykdommer, kreft og har flest livsstilssykdommer. Videre er det påvist en overhyppighet av helseplager blant etniske minoriteter. Tidsskrift for Den norske lægeforening Hovedstadens helsekontraster er ikke av ny dato. De ble dokumentert på midten av 1800-tallet av samfunnsforske.ren Eilert Sundt, og senere skildret av forfatteren Knut Hamsun da han i 1890 utgav romanen Sult: «Det var i den tid jeg gikk omkring og sultet i Kristiania, denne forunder.lige by som ingen forlater før han har fåt mærker av den ... » Rapporten Sosiale ulikheter i Norge understreker at sosiale helseulikheter er et folkehelseproblem fordi de innebærer et latent helsepotensial som kan realiseres. Forbedret helse er en forutsetning for livskvalitet, samfunnsmessig aktivitet, sosial deltakelse og økonomisk utvikling. Hva angår Oslo, er det betimelig å spørre: Vil forskjellene øke i fremtiden, eller kan vi gjøre noe for å minske helsegapet? Tall om Oslo-helsen Hjerte-og karsykdommer Relativ overdødelighet av hjerte-og karsykdommer er ca. 50 prosent for både kvinner og menn i indre østlige bydeler sammenliknet med ytre vestlige bydeler. Grovt sett finnes tilsvarende geografiske forskjeller for sykelighet. Diabetes Oslo har forholdsvis flere tilfeller av diabetes enn andre fy l- ker. Blant menn i aldersgruppen 40-50 år er forekomsten ca. 2,5 prosent i østlige bydeler mot 0,4 prosent i vestlige by- UTPOSTEN NR.4 • 2007 OSLO-HELSEKONTRASTENES BY deler; tilsvarende andeler blant kvinner er 3,0 og r,o pro.sent. Blant innvandrere fra India, Pakistan og Sri Lanka har hver femte mann og hver tredje kvinne mellom 40 og 60 år diabetes. Astma Det er små forskjeller i astmahyppighet mellom regio.nene i Oslo. Forekomsten av astma er imidlertid høyere blant personer uten inntektsgivende arbeid, og lavere blant dem som arbeider fulltid. Kreft Forekomsten og dødeligheten av kreft er høyere i Oslo enn resten av landet. Blant kvinner er dødeligheten av lungekreft i indre øst 2,5 ganger høyere enn i ytre vest. Muskel-og skjelettplager Muskel-og skjelettplager varierer med yrke, utdanning, etnisitet, kjønn, alder og geografi. I indre øst er ca. halv.parten av kvinner rundt 60 år plaget av smerter i mus.kler og skjelett, mot ca. 20 prosent i vestlige bydeler. Psykiske lidelser Forekomsten av psykiske lidelser er dobbelt så hyppig i Oslo som i resten av landet. Kvinner rapporterer ca. 30 prosent mer psykiske plager enn menn. Forekomsten av depresjon og angstlidelser er mer enn dobbelt så høy blant kvinner som blant menn, mens rusproblematikk er vanligere hos menn. Det er høyere forekomst av psy.kiske lidelser blant personer i 30-40 årsalderen samt personer med lav inntekt og lav utdanning hos begge kjønn. Tuberkulose I 2003 var det 20 tilfeller av tuberkulose per 100 000 inn.byggere i Oslo, mot sju per 100000 på landsbasis. Over 80 prosent av tilfellene i Oslo opptrådte blant innvan.drere. Sosiale forhold Oslo har flere en-person-husholdninger enn resten av landet. Personer med lav inntekt og stram økonomi er gjennomgående mindre sosialt aktive og mer ensomme, og bor oftere alene. Sosial isolasjon er et betydelig pro.blem blant eldre innvandrere. Mange innvandrere defi.nerer seg som gamle når de er 45 år. Kilder Sosiale ulikheter i Norge-en kunnskapsoversikt. Sosial-og helsedirektoratet, 2005. Folkehelseprogram for Oslo, 2005-2008. Helseprofil for Oslo, 2002. UTPOSTEN NR. 4 • 2007 I I m For å belyse hvordan disse forholdene påvirker hverdags. medisinen hos fastleger i Oslo har vi fått tre Jeger fra ulike bydeler i Oslo til å svare på noen spørsmål som berører helsekontrastene i Oslo. SVEN HAAVERSTAD Har drevet allmennpraksis i ca 25 år i to-lege praksis på Grunerløkka, en av Oslos «indre øst» bydeler med 31 fastleger og en befolkning på ca 36000. Tidligere var bydelen preget av en aldrende arbeider. klasse med til dels skjøre familiære nettverk. I dag er bydelen i rask for. vandling med nedbygging av syke. hjem og tjenester for de eldre. Bydelens helsefokus er nå rettet mot barn, unge, psykiatri og rus. INGER VIERVOLL KNOPH Fastlege med 1 500 pasienter på lis.ten ved Haugenstua legesenter (5.legesenter) i Stovner bydel fra 1978 med andre arbeidsoppgaver i perio.der. Stovner bydel er en av Oslos nord-østlige bydeler og har dra.bantbypreg med blokkbebyggelse. Deler av bydelen består av eldre villabebyggelse. Mitt distrikt er i løpet av de siste 10-15 årene blitt sterkt preget av innvandrere. HANNE UNDLIEN Fastlege ved Vinderen legekontor, 1350 pasienter på lista. Bydelen har drøye 40 000 innbyggere, ligger høyest på statistikken over inn.byggere med høyere utdanning. Er den bydelen i Oslo som har flest innbyggere over 90 år. Høy sosio.økonomisk klasse, lang levealder. OSLO-HELSEKONTRASTENES BY UTPOSTEN: Oslo betegnes ofte som en delt by. Som fastlege, hvor.dan opplever du helseulikhetene i Oslo? HANNE UNDLIEN: Jeg opplever at forskjellene er store. For.skjellene er åpenbare i forhold til inntekt/økonomi og mu.ligheter for å kjøpe seg ut av problemer som kan skape uhelse. Forskjellen oppleves også som stor når det gjelder grunnlag for refleksjon og muligheter for å treffe gode valg i livet. På godt og vondt har jeg mange pasienter som har meninger om sykdom, helse og behandling og som skaffer seg bred informasjon om dette. Slike pasienter kan ha feil.aktige oppfatninger om sin tilstand, men jeg opplever at det kan være lettere å gå i dialog om mulige vinklinger og nå fram med begrunnede meninger når jeg er uenig. Jeg har reflektert endel over om dette er et utslag av utdan.nelse og intellektuell kapasitet hos pasientene eller om det er resultat av likhet mellom meg og mine pasienter. Dialogen preges nødvendigvis av dette. Kanskje ikke alt er et resultat av hva som er mulig å formidle men hvordan det formidles. Jeg tenker at mye av et livsløp bestemmes av endel nøkkel.valg. Mennesker som får hjelp til, og som gjennom en god oppvekst utrustes til gode valg, får forsterket mestrings.følelse og ender i en positiv spiral. Omvendt med de som starter livet i ressurssvake familier og får lite hjelp og tilste.deværelse. Det er selvsagt ingen forsikring å vokse opp i rike bydeler, men et svært godt utgangspunkt for mange mennesker. SVEN HAAVERSTAD: Tilgangen til fastleger og til spesialisthelse.tjenesten er stort sett god og ensartet i hele Oslo, dog med unntak av et lite tilfredsstillende tilbud innen psykiatri. Det er neppe forskjeller i helsetilbud som er årsak til helsefor.skjellene i byen. Evnen og muligheten til å håndtere risikofaktorer og syk.dom er nok generelt dårligere i Oslos indre øst enn på vest.kanten. Mye av dette er knyttet til tradisjon og kultur, men her bor også mange enslige med dårlige nettverk. Det er enslige eldre, enslige uføre, enslige mødre med dårlig råd, enslige med sosial angst, enslige rusmiddelbrukere og ens. lige med personlighetsforstyrrelser. Noen pasienter hos oss mangler penger til både lege og til den anbefalte behand.ling. Det er sannelig ikke lett å fraråde dem «livets goder» og oppmuntre dem til sunn livsstil og rikelig mosjon når livet er ganske begredelig i seg selv. INGER KNOPH: Jeg opplever at helseulikhetene i Oslo er store. I den delen av byen hvor jeg jobber, er det relativt stor fore.komst av mangelsykdommer, tuberkulose og diabetes. Spe.sielt opplever vi nå en meget sterk øking av antall pasienter med diabetes type 2. UTPOSTEN NR .4 • 2007 Vi kjenner også til at sykelighet generelt er større i områder med lavere inntekt, lavere utdannelse og flere uten inn.tektsgivende arbeid. Dette opplever også jeg der jeg jobber. Ofte er sykdomsforståelsen generelt dårligere, og mange har liten evne til å gjøre noe med egen situasjon. Jeg legger for eksempel ganske ofte inn små barn på syke.hus fordi jeg er usikker på foreldrenes evne til å observere sykdomsutviklingen. Jeg gir mange pasienter en ekstra kontrolltime fordi jeg er usikker på pasientens evne til å følge opp tiltak. Mangel på nettverk hos innflyttere i byen medfører hyppi.gere legekontakter. Legen benyttes der en mor eller en be.stemor kunne gitt råd. Videre ser jeg mye psykiske proble.mer og en god del rusproblematikk. UTPOSTEN: Hva innebærer begrepet «storbymedisin» for deg? HANNE UNDLIEN: Storbymedisin er en type helsetjeneste som favner en større variasjon og type behov enn i Bygdenorge. Endel former for sosiale problemer og tilpassingsvansker vil ha mindre mulighet for overlevelse i små og gjennom.siktige samfunn. Mange mennesker vil av slike grunner søke til større byer. Utfordringen blir å tilby disse mennes.kene en tjeneste de kan gjøre bruk av, og som er tilgjenge.lige der de er. Et typisk eksempel på dette er rusmisbrukere som ikke klarer å bruke den vanlige helsetjenesten på de premisser den tilbys. De klarer ofte ikke å møte til timer, de kan ha akutte problemer og kan ikke alltid bringes dit hjelpen er. Endel mennesker har psykiske problemer og en avvikende atferd som er lettere å skjule og lettere å få aksept UTPOSTEN NR. 4 • 2007 for i byer. I perioder kan det oppstå problemer som ikke kan løses ved hjelp av fastlegenes tilbud, det kan være behov for ambulant tjeneste, tettere oppfølging, tettere samarbeid mellom hjelpetjenestene. SVEN HAAVERSTAD: Storbymedisin kan dreie seg om to minst to forhold. For det første handler det om hva slags helseplager folk i storbyen har, og for det andre handler det om hvordan storbyens helsetjeneste fungerer. Ikke minst i «indre øst» er det mange som sliter med dår.lige sosioøkonomiske forhold, økt sykelighet og redusert levealder. Østkantmedisin er et mer presist uttrykk for å fokusere på hvor en rettet innsats kan gi helsegevinst i Oslo. I byens helsetjeneste tror jeg fastlegene snart er de eneste personene med pasientansvar i ordets egentlige betydning. Det har utviklet seg en spesialisering og manglende evne til helhetstenkning i spesialisthelsetjenesten som mest kom.mer spesialistene tilgode. Dette smitter også over på NAV som ikke godtar utredning og behandling hos fastlege som er god nok i forhold til trygdeytelser. Sykehusene er blitt til institusjoner der man kan rekvirere den ene eller den andre spesialistundersøkelsen eller spesialistbehandlingen. Resten av pasienten griper de sjelden fatt i. Å be om en generell indremedisinsk undersøkelse på et universitetsykehus i Oslo blir i dag avvist! INGER KNOPH: For meg personlig innebærer begrepet storby.medisin mennesker fra mange forskjellige kulturer og sam.funnslag. Mange er uten arbeid eller har lav inntekt. il OSLO-HELSEKONTRASTENES BY Jeg må forholde meg til mye sosial nød. Av og til kommer pasienten tilbake og sier at han ikke har skaffet seg medisi.nen jeg anbefalte fordi han ikke hadde penger til det. Dette innebærer samarbeid med sosialkontor i tillegg til andre samarbeidspartnere. Jeg blir med jevne mellomrom presset av narkomane som vil at jeg skal skrive ut B-preparater. Annen rusproblema.tikk og mange psykiatriske problemstillinger preger vår hverdag, mange har et stort forbruk av legetjenester. Jeg har lett tilgang til røntgeninstitutter med mye avansert utstyr. Det er kort vei til sykehus i en øyeblikkelig hjelp si.tuasjon. Pasientene har tilgang på alle spesialisthelsetjenes. ter innen nær geografisk avstand, men det er ofte med lange ventetider. Spesielt opplever jeg at behovet for psykiatritje-nester er langt større enn tilbudet. UTPOSTEN: Hvilke hovedutfordringer møter du som lege i stor.byen? I· HANNE UNDLIEN: Større tilbud av helsetjenester, mest på godt , men tidvis på vondt når pasienter «shopper» tjenester i en slik grad at oversikt og rasjonale forsvinner. Det er også et større samfunn der gjennomsiktigheten er liten. De nega.tive sidene ved dette kan være at problemer er vanskeligere å fange opp. Særlig i en bydel med god økonomi er mulig.hetene til å skjule sosial og emosjonell nød stor. svEN HAAVERSTAD: Hvordan være en god samtalepartner med pasienter der ikke helsevesenet, men storsamfunnet i seg selv burde være hjelperen? Hvordan tilrettelegge for behandling og oppfølging av de mest vanskeligstilte blant oss, spesielt rusmisbrukerne med dobbeltdiagnoser? Hvordan håndtere folks økende krav til umiddelbar til.gjengelighet uansett type helseproblem? Hvordan skaffe seg gode og ansvarlige alliansepartnere i spesialisthelsetjenesten? INGER KNOPH: Mine hovedutfordringer er uten tvil mange pasienter med svært dårlig evne til egenomsorg og utfor.dringer knyttet til fremmede kulturer. Jeg har pasienter fra en rekke land, bl.a. Pakistan, Tyrkia, Filippinene, Sri Lanka, Somalia, Sør-Amerika, India, Vietnam, Tsjetsjenia, Afghanistan, Iran, Irak og Polen. På en vanlig dag har under 50 prosent av pasientene en norsk opprinnelse. Mange snakker knapt norsk og vi må derfor benytte tolketjeneste i stor grad. Ved øyeblikkelig.hjelp konsultasjoner må vi ofte benytte slektninger som tol. ker. Av og til har vi ingen tolkehjelp i det hele tatt. Da må man benytte peking, enkle ord og objektive funn. Vi opplever også utfordringer i forhold til kulturforskjeller og forskjeller i sykdomsoppfatning. Dette øker faren for feildi.agnoser og reduserer compliance. Jeg kan nevne et par ek. sempler: Personer fra andre kulturer har ofte en helt annen ,/. oppfatning av hvordan symptomer skal tolkes og settes sam.men. Begrepene kalde og varme sykdommer, kald og varm mat (i overført betydning) kan være viktig for pasienten, men blir kanskje ikke uttalt. Dette påvirker compliance. Som ek.sempel på det kan jeg nevne kvinnen som manglet D-vitami.ner. Dette er en svært vanlig tilstand blant innvandrerkvinner og jeg anbefaler dem i første omgang åta tran evnt. trankaps.ler. For denne kvinnen var det greit. Imidlertid planla hun reise til Pakistan. Sønnen spurte om hun skulle ta tran også der. Ja selvfølgelig, sa jeg. Han forklarte meg da at tran ble oppfattet som varm fordi den kom fra fisk, som var varm. Når kvinnen så forflyttet seg fra Norge til et klima som var varmt, nemlig i Pakistan var han redd det ble for mye varme åta tran. Andre kan ikke benytte trankapslene fordi gelatinet i selve kapselen er et svineprodukt -nok en problemstilling som krever at man tenker litt utover skolemedisinen. Vanskeligere var det da kvinnen som viste seg å være anal. fabet skulle læres opp til å bruke insulin. Det tok litt tid før vi forstod at hun verken kunne telle eller lese tall! UTPOSTEN: Opplever du et press ji-a pasientene om å få «det de vil» (medikamente1; henvisninger, sykemeldinger, «MR på dagen» osv) fordi de har stor tilgang på spesialister/privat legetjeneste? HANNE UNDLIEN: Til en viss grad vil dette være et tema. Imid.lertid opplever jeg det som relativt greit å forklare hvorfor man ikke får det man kom for, dersom man får noe annet som oppleves som meningsfylt eller en god begrunnelse for valget som treffes/avslaget som gis. Problemet er noen ganger at det tar mye lengre tid å gå inn i slike diskusjoner. Jeg tror det er et like stort problem at tilgjengeligheten er så stor og helseøkonomien så god. Det gir en mulighet for å ut. rede veldig langt og det skaper en presedens for kostbare og UTPOSTEN NR .4 • 2007 OSLO-HELSEKONTRASTENES BY detaljerte utredninger og har en indre dynamikk som gjør at det medisinske miljøet driver seg selv framover uten at pasienter primært har krevet eller ønsket det. Jeg ser at dette har mange gode sider også, for meg minsker det i stor grad usikkerhet og mulig feilvurderinger og gjør at jeg sover bedre på natten. Standarder skapes av den medisinen man er en del av. Siden mye av dette er umulig i utkant-Norge ville jeg sikkert sovet godt om natten der også, uten den rigorøse utredningen jeg gjør her. SVEN HAAVERSTAD: Denne type press er ikke et stort problem. Tid til en informerende samtale gir som regel felles forstå.else. Men tid er mangelvare og presset mht rask tilgjenglig.het på kontoret er problematisk. Dette fører til flere «inn-i.mellom» pasienter som spiser av avsatt tid til pasienter med avtalte timer. Det kan lett oppstå situasjoner med «godt.nok» håndtering av helseproblemer, hvilket er forsvarlig, men faglig utilfredstillende. INGER KNOPH: Ja, jeg opplever et visst press fra pasienter om å få det de vil. Jeg tror vel at det presset jeg opplever, er betinget i at pasientene nå generelt har større tilgang på kunnskap om utredninger/medisiner. Jeg tror ikke at presset på dette er spesielt stort i min del av byen. Men det er kanskje større enn utenfor Oslo, fordi det er lett tilgang på tjenestene. UTPOSTEN: : En til to prosent av pasientene som behandles på Frelsesarmeens Gatehospital (som behandler alvorlig somatisk syke stoffmisbrukere)er henvist fra fastleger, de aller fleste kom.merfra sykehus ogfeltpleie!lavterskeltilbud. Føler du at du har rom for å gi et tilbud til denne type pasienter? Eller er det slik at tilbudet til denne (og kanskje noen andre utstøtte gruppe,) må baseres på særtiltak som feltpleien? HANNE UNDLIEN: Jeg syns ikke fastlegeordningen er godt nok strukturert for å favne denne typen problemer. Det ligger nok litt i fastlegenes hverdag at endel improvisasjon og til.pasninger er mulig, men ikke i en slik grad som disse pasi.entene trenger. Det burde være rimelig at tiltak som ofte kan være slit.somme, tidkrevende og stiller store krav til fleksibilitet gav en økonomisk belønning som står i samsvar med de andre oppgavene man har. Når man stadig opplever at slik innsats fører til direkte tap er det demotiverende. Systemet er inci.tamentstyrt og det er åpenbart at det må gis incitamenter for at fastleger skal ønske å påta seg det meget krevende arbei.det det er å ha rusmisbrukere på lista si. Jeg tror, gitt at dette løses, at fastlegene kan bidra mer og tettere i behandlingen. Jeg tror det kan oppleves som en forbedring for den enkelte rusmisbrukeren, og jeg tror at det gir bedre samfunnsøkonomi og mindre ressursbruk. m Når det er sagt tror jeg ikke at fastlegene kan eller skal over.flødiggjøre feltpleien og særtiltakene disse får. svEN HAAVERSTAD: Vi har brukt tid både i kollegiet og i lokalt samarbeidsutvalg i bydelen til drøfte bedre ordninger. Det er problematisk med pasienter med alvorlige atferdsfor.styrrelser på fastlegekontorene, og det er spesielt vanskelig å håndtere dette ved samtidig rus. Trusler og fysisk vold må vi trolig leve med i en åpen allmennlegepraksis. LAR-pasienter er tid-og ressurskrevende, ofte med dårlig konkretiserte mål og mange nedturer. Deres liv og deres fortellinger er imidlertid meget engasjerende og gir inn.blikk i liv og forhold i byen som ellers er lukket for de fleste. Bydelen har vurdert om hver fastlege skål ha et gitt antall LAR-pasienter, og dette kommer nå til høring. Jeg er skep.tisk til en tvangsløsning, spesielt ved lukkete lister. Jeg tror det må et skjermet og tverrfaglig spesialtilbud til for de alvorlig syke i denne pasientgruppen. INGER KNOPH: Jeg tror det er helt nødvendig å ha særtiltak for enkelte grupper. Jeg opplever at det er svært vanskelig å gi et fullverdig tilbud til denne gruppen pasienter i en vanlig fastlegepraksis. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: jannike.reymert@ntebb.no UTPOSTEN NR .4 • 2007