Gestalt eller Balint?

Gestalt eller Balint? 1 1 ri Gestalt eller Balint? AV JOHN NESSA Ellen Steen-Hansen presenterer i dette nummeret av Ut.posten gestaltterapi som eit nyttig supplement til det til bo.det ein fastlege gir til pasientar med psykiske helseproblem. Det er litt uklart om Steen-Hansen først og fremst meiner at pasientane bør få tilbod om ein gestaltterapeut. Alterna.tivt kunne ein tenke seg at allmennlegane sjølv utdanna seg til gestaltterapeut som del av si vidareutdanning eller til.eigna seg på meir uformelt vis dei gestaltterapeutiske prin.sippa og integrerte dei i sin eigen praksis. Det er det siste al.ternativet eg vil fokusere på når eg no skal kommentere Steen-Hansen sin artikkel. Med referanse til dansk all.mennmedisin vil eg også peike på eit alternativ til gestaltte.rapi for norske allmennlegar. Ein europeisk terapitradisjon Sjølv om gestaltterapi blei grunnlagt i USA, har den solide europeiske røtter. Gestalt er eit tysk ord og betyr noko i ret.ning av eit heile, eit komplett mønster, form eller konfigu.rasjon. Retningen byggjer på gestaltpsykologi, som er ein eksperimentell persepsjonspsykologisk retning som har lite med terapi å gjere. Grunntanken i gestaltpsykologien er at sjelslivet ikkje er ein passiv mottakar av inntrykk, men ak.tivt former si oppfatning av omverda. Idemessig er det ein nær slektskap med både eksistensiell og dialogisk psykote.rapi. Og som all anna psykoterapi er også denne retninga i slekt med psykoanalysen. Historisk sett er vi i vestleg kultur alle freudianarar. Psykoanalysen har blitt utgangspunkt og norm, teoretisk og fagleg kontekst for den utviklinga av praktisk psykoterapi som har skjedd det siste hundreåret. Laura og Fritz Perls. John Nessa John Nessa har vare kommunelege i Hjelme.land i 20 år, med deltidsstilling ved Universite.tet i Bergen. Med bakgrunn i psykiatri har han interessert seg spesielt for lege-pasient samta.len, som også var emne for hans doktorav.handling «Talk as medical work». Andre inter.esser er paveval og flugefiske. Har hatt fiskestang i fire år, men enno ikkje fått napp. Fritz Perls var jødisk lege frå Berlin'. Han utdanna seg til psykoanalytikar, men fekk ikkje forståing for sine eigne idear innanfor psykoanalysen. Han var interessert i teater og rolles pel, og utvikla eit behandlingsopplegg som fokuse.rer sterkt på den aktuelle situasjonen her og nå, og som ikkje minst har blitt praktisert som gruppeterapi seinare. Laura Perls var psykolog frå Frankfurt, og var ein vel så stor kapasitet som mannen. Fritz Perls sjølv var like kjent for sitt ufordragelege vesen og kontroversielle livsstil som for sine teoretiske bragder. Mellom anna klarte han ikkje alltid å skilje mellom rolla som terapeut og elskar, noko som heller ikkje på 1950-talet var særleg akseptert. Livet til ek.teparet Perls er eit 1900-tals drama frå europeisk historie, der dei hadde meir flaks enn dei kunne rekne med då dei ikkje fekk fotfeste i Nederland, og enda opp i USA. Hadde dei blitt igjen i Nederland, ville dei truleg enda i ein kon.sentrasjonsleir i Tyskland. I New York slo dei seg saman med ein anarkistisk forfattar og sosialfilosof, Paul Good.mann, ein av dei motkulturelle hel tane på 1960-talet. Det spesifikt gestaltterapeutiske Med atterhald om at eg skriv om noko eg ikkje har spesielt god greie på vil eg hevde at gestaltterapien har klare sær.trekk som skiljer den frå tradisjonell psykoterapi. Gestalt.terapien er ein integrerande, ikkje ein analytisk terapi. Ein vil til dømes integrere, bevisstgjere og skape kongruens mellom det verbale og det non-verbale kroppsspråket. Det er sterkt fokus på den aktuelle situasjonen her og nå, i mot.setnad til mange terapiformer som er meir opptatt av livs.historia til pasientane. I tillegg til stikkordet nå er stikk.ordet for gestaltterapi korleis: Korleis sansar eg, korleis opp.lever eg verda rundt meg, korleis kan eg oppnå eitawareness continuum som gjer at eg blir medviten min eigen måte å UTPOSTEN NR.5 • 2007 GESTALT ELLER BALINT? il sanse og oppleve på? Eit viktig poeng er det å skilje mellom.og gjere pasienten merksam på at det er mogeleg å skilje mellom observasjon og fortolkning. Gjennom ge.staltterapien prøver ein skritt for skritt å avdekke ukjente sider ved pasientens personlegdom, såkalla uferdige gestal.tar2. Gestaltterapien byggjer på ideen om at mennesket har uante ressursar i seg. Og målet er ambisiøst, «å leve helt og fullt i pakt med det han egentlig er». Dette sitatet har eg henta frå ei gammal bok om den karakteranalytiske vegeto.terapien, som har eit eige kapittel om gestaltterapi3. I mo.derne internasjonale lærebøker står det lite om gestaltterapi '. Den individuelle behandlingsforma i vårt helsevesen som har my kje til felles med ein gestaltterapeutisk tenkemåte og praksis, er psykomotorisk fysioterapi. Elles blir gestalttera.pien ofte omtalt som ei gruppeterapeutisk behandlings.form. I Norden har den danske presten og psyko.terapeuten Bent Falk vore aktiv med kurs og foredrag for legar og andre helsearbeida rar dei siste åra5 • Steen-Hanssen har rett når ho seier at gestaltterapi kan vere nyttig også for fastlegar. For psykoterapi og psykodyna.misk tenkning er nyttig i praksis, anten den byggjer på den eine eller andre teoritradisjonen. Forskjellen mellom tradi.sjonane har mindre å bety. God psykoterapi følger gjerne dei same hevdvunne prinsippa, som prinsippet om å lytte med alle sansar til pasienten, prinsippet om presis empatisk forståing, og medvitet om eigen ståstad og rolle i møtet med pasienten. På desse punkta er det ingen skilnad mellom ge.staltterapi og andre terapiformer. Samtaleterapi ad modum Danmark Etter mi meining er det likevel ikkje i denne tradisjonen all.mennlegar har mest å hente, sjølv om alle allmennlegar av.gjort bør kjenne til og forstå psykodynamisk tenkning. Det er to vesentlege grunnar til dette. Den eine grunnen er at ein stor del av allmennlegane sine pasientar har psykiske plager som blir behandla kun hos allmennlegen i form av ein ufor.mell, ufullstendig og ikkje kvalitetssikra samtale/psykote.rapi. Den andre grunnen, som kanskje er vel så viktig, er at allmennlegar i sitt arbeid blir så sterkt eksponert for psy.kiske og mellommenneskelege påkjenningar at ein står i stor fare for anten å brenne ut eller bli kynisk og avstumpa dersom ein ikkje får hjelp til å bearbeide og forstå kva som skjer. Eg snakkar om å utvikle skikkelege system for vei.ledning og vidareutdanning på dette feltet. Danskane har forstått dette. Dansk Selskap for Almen Medisin gjennom.førte i 1997-2000 ei utdanning for praktiserande legar i å veilede kollegar i psykoterapi og lege-pasient forholdet. Ideen til dette var skapt av Forum for samtaleterapi, som åra før hadde hatt fleire to-dagars seminar om emnet. Resten av denne artikkelen kan lesast som ei bokmelding av rapporten frå dette arbeidet6 • Som forfattarane av denne boka skriv i forordet, var det å vere allmennlege/huslege fram til midten av 1900-talet an.ten eit kall eller ei nødløysing. Faget eksisterte ikkje som sjølvstendig disiplin, ein hadde få terapeutiske hjelpemid.del, og det var lite prestisje knytta til det å utøve yrket. I 1995 blei allmennmedisinsk samtalebehandling innført som eit landsdekkande tilbod i Danmark. I samband med dette blei det gjort forsøk på å skilje mellom samtalebe.handling hos allmennlege og psykoterapi gitt av psykiater eller psykolog. Dei hadde god hjelp av Enid Balint, all.mennlege i London, som i 1982 skreiv ein artikkel der ho gjekk opp desse grensene'. Balint er eit interessant namn i denne sa man hengen, for britane gjorde det same som dan.skane femti år etter, å utforske og utvikle allmennlegens kompetanse i psykodynamikk, leia av den britisk/ungarske psykiateren Michael Balint, som tilfeldigvis var gift med Enid. Resultatet vart til ei bok, ein arbeidsmetodikk og ein institusjon, den såkalla Balintrørsla, som no er aktiv med tidsskrift, konferansar og veiledningsgrupper for allmenn. legar i 25 land8 • Då danskane i 1997 sette seg føre å lage utdanningsgrupper i veiledning av allmennmedisinske kollegar, hadde dei ingen fast veiledningsmetode å bygge på. Men etter kvart vart det naturleg å nytte den såkalla balintmetoden. Kjerneelemen.tet i metoden består i at ein lege, såkalla referent, presenterer ein kasuistikk for ei gruppe kolleger. Referenten trekkjer seg så tilbake til tilhøyrarposisjon, mens resten av gruppa diskuterer kasuistikken med spesiell fokus på relasjonen mellom pasienten og referenten. Gruppeleiaren, som forut.settes å kjenne dei vanlege psykodynamiske omgrepa, skal styre samtalen og fortolke det som skjer i gruppa. Referen.ten oppsummerer saman med gruppa til slutt. 17 legar var med i det treårige utdanningsprogrammet i Dan.mark. Dei gjekk gjennom ni tematiserte internatkurs med førelesningar og gruppearbeid. Boka frå dette arbeidet består av 26 kliniske vignettar presentert som illusi:rasjonar til teore.tisk materiale om legerollen og lege-pasient forholdet. Kaltoft og Thorgaard hevdar at «tiden sårer alle leger». Eg vonar og trur ikkje dei har rett. Eg trur like gjerne ein kan oppleve vekst, utvikling og glede ved å jobbe som allmenn.lege. Ein av gledene ein kan oppleve, er at det faget ein for.valter, fungerer som det skal, til hjelp og lindring for våre pasientar. Det gjer det berre dersom ein forstår det ein driv på med, inklusive forstår seg sjølv og sin eigen rolle som person i møtet med den andre. Det er ein lonely business å vere allmennlege. Eg trur vi treng arenaer der vi kan lære av kvarandre. Og vi treng teori som vi kan knytte våre erfa.ringar opp mot. Danskane sitt arbeid i balintgrupper kan vere ein vei å gå også her i Noreg. UTPOSTEN NR.5 • 2007 ri GESTALT ELL ER BALINT Ikkje psyko-, men allmennterapi I spørsmålet om og på kva måte allmennlegar skal drive psykoterapi, står vi overfor to ulike måtar å tenke på. Den eine måten består i å tenke at terapi er formalisert psyko.terapi hos autoriserte teraputar av det eine eller andre sla.get. Allmennlegen må amen sjølv bli autorisert psykotera.peut som ein tilleggskompetanse til allmennmedisinen eller halde fingrane frå fatet og som hovudregel tilvise til andre i staden for sjølv å gå inn i ein terapeutisk prosess. Slik prak.tiseres det langt på vei til dømes i Tyskland. Den andre må.ten å tenke på er at allmennlegen ikkje skal bli psykotera.peut, men integrere psykoterapeutisk tenkning og praksis i allmennmedisinen. Det føreset at ein tileignar seg psykote.rapeutisk innsikt, får veiledning i praksis, og lærer seg å kjenne dei allmenne prinsippa for god terapi. Dermed kan allmennlegane tilby adekvat hjelp for dei pasientane som ønsker det, har behov for det, og som det ikkje ligg til rette for å søkje til psykoterapi. Allmennlegen er terapeut i kraft av å vere allmennlege9• Allmennlegane bør ikkje knytte seg for sterkt opp mot bestemte terapitradisjonar, anten tradi.sjonen hei ter kognitiv terapi eller gestaltterapi, men utvikle sin eigen variant av samtaleterapi tilpassa kvardagen i all.mennmedisin. Og dette arbeidet bør få ein langt større plass i allmennmedisinsk fagutvikling enn det til no har fått. Vi har ikkje så lite å lære av Danmark-og England. Litteratur I. Clark son P, Mackewn J. Fritz Perls. London: SAGE Publica.tions Ltd. 1993. 2. Haugsgjerd S, Jensen P, Karlsson B. Perspektiver på psykisk lidelse.Oslo:Ad Notam Gyldendal, 1998. 3. Grendstad NM. Gestaltterapi. Synspunkter og arbeidsmåter. En skisse. I: Faleide A, Grønseth R, Urdal B (red.) Det levande i muskelpanseret. Om kropp og sjel, muskelspenningar og psykoterapi, seksualitet og tilhøvet mellom barn og vaksne. Oslo: Universitetsforlaget, 1975. 4.Reimer C, Eckert J. Hautzinger M, Wilke E. Psychotherapie. Ein Lehrbuch flir Arzte und Psychologen. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag, 2000. 5. Falk B. Å være der du er. Samtale med kriserammede. Ber.gen: Fagbokforlaget, 1999. 6. Kal toft S, Thorgaard L (Red.). Lægen som lægemiddel -om læge-patient forholdet. København: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 2005. 7. Balint E. In: R. G. Peiest (Ed.), Psychiatry Talking treatments. in medical practice (pp. 75-92). Plymouth: Mac Donald and " Evans, 1982. 8. Balint M. The Doctor, his Patient & the Illness. Bach: The Pit.manPress, 1957. 9. Malterud K (Red.), Nessa J, Stensland P, Thesen J. Legekunst i praksis. Oslo: Universitetsforlaget, 2006. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: john.nessa@isf.uib.no Modifenac "Actavis" Antiflogistikum. ATC-nr .. : M01 A BOS T: KAPSLER MED MODIFISERT FRISETTING 75 mg: Hver kapsel inneh.: Diclofenac. natr. 75 mg (25 mg i enterosolubil form, 50 mg i depotform), const. q.s. Fargestoff: lndigotin {E 132), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Reumatoid artritt. Juvenil reumatoid artritt. Artrose. Mb. Bekhterev. Dosering: Voksne: 1 kapsel 1-2 ganger daglig. Ved sterke smerter, spesielt om morgenen, kan 2 kapsler tas samtidig. Ved akutte smerter bør kapslene tas før måltider for å få så hurtig inn. settende virkning som mulig. Kapslene skol svelges hele med rikelig væske. Kontraindikasjoner: Ulcus pepticum. Overfølsomhet for innholdsstoffene. Skal ikke gis om acetylsalisylsyre, andre NSAID eller analgetika har forårsaket allergiske manifestasjoner som astma, urticaria eller akutt rhinitt. Graviditet i 3. trimester. Forsiktighetsregler: Hvis mavesår eller gastrointestinal blødning oppstår skal behandlingen avbrytes. Kan maskere symptomer på ulcus. Forsiktighet utvises hos pasienter som er disponert for slike reaksjoner, pasienter med ulcerøs kolitt, Crohns sykdom, SLE, hematopoeseforstyrrelser, samt pasienter med alvorlige leverforstyrrelser. Forsiktighet bør utvises ved bronkialr1stma fordi symptomene kan forverres. Da prostaglandiner er viktige for å opprettholde nyreperfusjonen, bør ekstra forsiktighet utvises hos pasienter med hjertesvikt eller nedsatt nyrefunksjon, spesielt ved samtidig diuretikabehandling og ved redusert plasmavolum. Blod, lever-og nyrefunksjon bør kontrolleres ved langtidsbehandling. Hvis forhøyede leverfunksjonsverdier vedvarer eller forverres, skal preparatet seponeres. Hepatitt kan oppstå uten prodromale symptomer. Forsiktighet bør utvises ved hepatisk porfyri, da anfall kan utløses. Pasi_e.te. som oppl_ev.r svimmelhet eller andre sentralnervøse bivirkninger bør advares mot b1lkJørmg og betJenmg av maskiner inntil reaksjonen på preparatet er kjent. Preparatet kan maskere symptomer på infek.sjoner. Preparatet kan virke midlertidig hemmende på blodplateaggregasjonen. Pasienter med hemostatisk sykdom bør overvåkes nøye. Allergiske reaksjoner, inkl. anafylaktisk/anafylaktoide, kan oppstå. Kan redusere fertilitet hos kvinner og anbefales derfor ikke til kvinner som prøver å bli gravide. Seponering bør vurderes hos kvinner som har problemer med å bli gravide eller som utredes for infertilitet. Interaksjoner: Samtidig behandling med digoksin kan gi økt plasmakonsentrasjon av digoksin. Samtidig bruk av kaliumsparende diuretika kan gi økt kal_iumnivå i serum. Samtidig inntak av andre NSAIDs kan øke bivirkningsfrekvensen. Dosejustermg av antidiabetika kan være nød.vendig ved samtidig bruk. Kramper er rapportert ved samtidig bruk av NSAIDs og kinoloner. Ved samtidig administrering av kolestipot eller kotestyramin reduseres absorpsjonen av diklofenak, og preparatene bør gis med flere timers mellomrom. (I: M0l A antiinflammatoriske midler og antireumatika (ekskl. steroider), M0l A BOS diklofenak) Graviditet! Amming: Overgang i placenta: Kontraindisert i 3. tri mester pga. risiko for følgende effekter på fosteret: Kardiopulmonal toksisitet (prematur lukking av ductus arteriosus, pulmonal hypertensjon), renal dysfunksjon som kan føre til nyresvikt og oligohydramnion. Moren og det nyfødte barnet kan få forlenget blødningstid, selv ved lave doser. Rieaktiviteten kan hemmes og dermed forsinke/forlenge fødselen. Bruk tidlig i svangerskapet kan gi økt risiko for abort, kardiovaskulære misdannelser og gastroschisis. Skal derfor ikke brukes i 1. og 2. tri mester hvis ikke strengt nødvendig. Kvinner som prøver å bli gravide, eller er gravide i 1. og 2. tri mester, bør få lavest mulige dose over kortest mulig tid. Overgang i morsmelk: Går over i liten grad. Det er lite sannsynlig at barn som ammes blir påvirket. Bivirkninger: Hyppige(> 1/100): Gastrointestinale: Epigastrisk smerte, kvalme, brekninger, diare, abdominale kramper, dyspepsi, flatulens. Hud: Utslett. Lever: Økning i transaminaser. Sentral.nervesystemet: Hodepine, svimmelhet, anoreksi. Mindre hyppige: Gastrointestinale: Gastroin.testinal blødning (hematemesis, melena, blodig diare), gastro-eller intestinalsår med eller uten blødning eller perforasjon. Hud: Urticaria. Lever: Hepatitt. Sentralnervesystemet: Søvnighet. Sirkulatoriske: Ødem. Øvrige: Overfølsomhetsreaksjoner som astma, anafylaktiske reaksjoner inkl. hypotensjon. Sjeldne( 1/1000): Blod: Trombocytopeni, leukopeni, hemolytisk anemi, aplastisk anemi, agranulocytose. Gastrointestinale: Aftøs stomatitt, glossitt, øsofaguslesjoner, diafragmalignende intestinalstrikturer, lidelser i nedre del av maven som non-spesifikk hemoragisk kolitt og forverring av ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom, konstipasjon, pankreatitt. Hud: Bultøs erupsjon, eksem, erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, Lyells syndrom (akutt toksisk epidermolyse), erythroderma (eksfoliativ dermatitt), håravfall, fotosensibiliserings.reaksjoner, purpura, inkl. allergisk purpura. Lever: Fulminant hepatitt. Sentralnervesystemet: Sanseforstyrrelser, inkl. parestesier, hukommelsesforstyrrelser, desorientering, søvnbesvær, irritabilitet, kramper, depresjon, angst, mareritt, tremor, psykotiske reaksjoner, synsforstyrrelser (tåkesyn, diplopi), redusert hørsel, tinnitus, smaksforstyrrelser. Sirkulatoriske: Palpitasjon, bryst.smerter, hypertensjon, hjertesvikt. Urogenitale: Akutt nyresvikt, hematuri, proteinuri, interstitiell nefritt, nefrotisk syndrom, papillær nekrose. Øvrige: Overfølsomhetsreaksjoner som vaskulitt, pneurnonitl. Aseptisk meningitt. Overdosering!Forgiftning: Symptomer: Kvalme og oppkast. Cerebrale symptomer {svimmel. het, hodepine, ataksi stigende til koma og kramper). Påvirkning av lever-og nyrefunksjon, hypotensjon, respirasjonsdepresjon, ev. koagulasjonsforstyrrelser. Behandling: Støttende og symptomatisk. Absorpsjon bør hindres så raskt som mulig etter overdosering ved mave. tømming og bruk av aktivt kull. Egenskaper: Klassifisering: Ikke-steroid antiinflammatorisk middel med analgetisk og anti.pyretisk effekt. Virkningsmekanisme: Hemmer prostaglandinsyntesen, men eksakt virknings.mekanisme er ikke klarlagt. Absorpsjon: Fullstendig. Enterooppløsetige pellets gir hurtig inn.settende effekt, depotpellets gir langvarig effekt. Gir mindre inter-og intraindividuell spredning i absorpsjonshastighet enn konvensjonelle enterotabletter. Maks. plasmakonsentrasjon nås innen 1 time, i synovialvæsken 2-4 timer senere. Samtidig matinntak kan forsinke absorpsjons.hastigheten noe, men påvirker ikke absorpsjonsgraden. Proteinbinding: 99,7%, hovedsakelig til albumin. Fordeling: Distribusjonsvolum 0, 12-0, 17 liter/kg. Halveringstid: 1-2 timer i plasma, 3-6 timer i synovialvæsken. Plasmaclearance ca. 265 ml/minutt. Terapeutisk serumkonsentrasjon: >50 ng/ml i ca. 8 timer. Metabolisme: Hovedsakelig ved hydroksylering og metoksyle.ing, _del_vis ved glukuronidering. To mindre aktive metabolitter. Utskillelse: Ca. 60% som metabol1tter I urin, 1 % uendret. Resten skilles ut i galle og fæces. Pasientens nyre-og leverfunksjon synes å ha begrenset betydning for kinetikken. Pakninger: En pac 20 stk., 100 stk T: 17e), 35a). UTPOSTEN NR.5 • 2007