Matoverfølsomhet hos voksne med mage- og tarmplager.

Matoverfølsomhet hos voksne med mage- og tarmplager. ill Forfatterne har vært en del av i MAI-gruppen siden den ble etablert i mai 2001. Ragna Lind koordinerer pasientene til de forskjellige undersøkelsene og assisterer ved undersøkelser i gastro seksjonen, samtidig som hun har tatt grunnfag helsefag, studieretning sykepleievitenskap, og mastergrad i ernæring (2006). Hun søker nå stipend for å ta en doktorgrad. Gudrun Elise Kahrs har etablert dobbel-blind-placebo-kontrollert matvareprovokasjon ved Yrkesmedisinsk avdeling og tatt hovedfag i klinisk ernæring (2005). Matoverfølsomhet hos voksne med mage-og tarmplager AV RAGNA LIND OG GUDRUN KAHRS Innledning Matoverfølsomhet omfatter et stort spekter av unormale re.aksjoner på mat og utgjør et betydelig helseproblem i be.folkningen. I populasjonsbaserte undersøkelser oppgir om.kring 20 prosent at de har noen form for matallergi, men hos bare ro prosent av disse kan allergi påvises'·'. Det store spørsmålet blir da: Hva er feiler de 90 prosentene som ikke har allergi, men som tror at de har det? Gastrointestinale symptomer er vanlige både ved klassisk matallergi og hos pasienter med subjektive matrelaterte plager3 . Å skille matallergi fra funksjonelle og organiske forstyrrelser kan være svært vanskelig både for pasienten og legen. En rekke tilstander i reguleringen av magetarmsy.stemet kan gi symptomer som feilaktig kan bli oppfattet som forårsaket av mat'·'. I tillegg spiller psykologiske meka.nismer en viktig rolle6 • Generelt har interessen for de som har påvisbar allergi vært mye større enn for de som ikke har det. Dette forsøker vi å gjøre noe med. I 2001 ble det etablert et forskningssamar.beid (MAI-prosjektet: mat-allergi og -intoleranse) mellom flere avdelinger ved Haukeland universitetssykehus, repre.sentert med spesialistene prof. Arnold Berstad, prof. Erik Florvaag og prof. Tone Tangen, for å vurdere disse pasien.tene immunologisk, gastroenterologisk, ernæringsmessig og psykologisk. Dessuten var det ønskelig å etablere objek.tive diagnostiske metoder, enten provokasjonstester (spesi.elt intestinal allergen provokasjonstest med endosonografi og to-dimensjonal ekstern ultralyd) eller analyser av in.flammatoriske markører. I denne artikkelen vil vi presen.tere noen av våre erfaringer og resultater fra de første 50-60 pasientene med selv-rapportert matoverfølsomhet. Ragna Lind er sykepleier/ master i ernæring ved Seksjon for Gastroenterologi, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen Gudrun Kahrs er klinisk ernæringsfysiolog/ cand. scient ved Medisinsk avdeling, Seksjon for Klinisk Spesialallergologi, Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen Matoverfølsomhet Begrepet matoverfølsomhet brukes nå som en paraplybeteg.nelse som dekker alle typer unormale reaksjoner på mat'. Matvareallergi defineres som immunologisk betingede re.aksjoner, mens ikke-allergisk matoverfølsomhet omfatter et langt mer uensartet spekter av sykdomsmekanismer, som enzymmangel (f.eks. laktasemangel ved laktoseintoleranse), unormal reaktivitet til stoffer i maten med farmakologisk effekt (f. eks migrene indusert av vasoaktive aminer) og psykologisk betinget reaksjoner. Matallergi deles i to grup.per: IgE-mediert og ikke-IgE mediert allergi (figur I på nete side)'. Det er de IgE-medierte matreaksjonene som er best kjent, er lettest å diagnostisere og har størst klinisk be.tydning på grunn av sin potensielt farlige, til dels livstruende karakter8• Problemet er å skille mellom ikke-lgE-mediert UTPOSTEN NR.5 • 2007 li Matoverfølsomhet Matallergi Ikke-allergisk matoverfølsomhet FlGUR 1: lgE-mediert matallergi lkke-lgE-mediert matallergi European Academy for Allergy and Clinical Immuno. matallergi, ikke-allergisk matoverfølsomhet og det vi har valgt å kalle «subjektiv matoverfølsomhet». Ved subjektiv matoverfølsomhet rapporterer pasienten matrelaterte pla.ger, men det er ikke mulig å påvise objektivt at det er mat som er årsak til plagene. Etter grundig utredning for å av.dekke eventuelle organisk årsaker til pasientenes sympto.mer og plager, fikk majoriteten av våre pasienter diagnosen irritabel tarm syndrom (IBS) eller funksjonell dyspepsi. Femti prosent av våre pasienter fikk også en psykiatrisk di.agnose, hovedsakelig angst-og eller depresjon (upubliserte data). Når det gjelder matoverfølsomhet er det forsatt mange ube.svarte spørsmål. Fortsatt er det usikkert hvilke metoder som er best egnet til diagnostisering av tilstanden. Dobbel.blind provokasjonstest betraktes som gullstandarden', men metoden er lite brukt i klinisk praksis fordi prosedyren er tungvint, tidkrevende og krever spesialkompetanse. Provo.kasjon testen9, som Gulen Arslan Lied utviklet i sitt doktor.gradsarbeid, antyder at unormale slimhinnereaksjoner kan oppdages ved endosonografi hos en del pasienter med selv.rapportert matoverfølsomhet. Det gjenstår imidlertid mye arbeid før testens sensitivitet og spesifisitet er etablert. Allergologisk utredning Detaljert anamnese, hudprikktest, total-og spesifikk IgE. Dobbleltblind matvareprovokasjon Undersøkelsen gjennomføres av klinisk ernæringsfysiolog, etter innledende utredning med basal symptomregistrering, eliminasjonsdiett og åpne matvareprovokasjoner. Vi gjør orale provokasjoner med normale porsjonsstørrelser av friske råvarer (f.eks. 200 ml lettmelk eller ett rått egg). Mat.varene kamufleres på ulike måter, men som regel gjemmes de i en hypoallergen næringsdrikk (Elementa! 028). Det blir gitt fem provokasjoner for hver matvare som skal testes, hvorav to til tre placebo. Etter hver provokasjon registreres symptomer i 48 timer. For å stille en positiv diagnose, må pa.sienten og/eller legen ha rett (aktiv substans eller placebo) i minst fire av fem tilfeller, og det må være overensstemmelse mellom pasientens resultater og symptomprofil. Erfaringer fra våre første pasienter viser at de fleste (78 pro.sent) opplevde bedring på eliminasjonsdiett. Ved åpen pro- logy (EAACI)'s definisjon av matoverfølsomhet'. vokasjon med melk, hvete og/eller egg angav 71 prosent at de hadde reaksjoner, mens bare 12 prosent av disse hadde positivt resultat da de ble testet dobbeltblindt med de samme matvarene. Den tilsynelatende gode effekten av eli.minasjonsdiett og den høye responsraten ved åpen matvare.provokasjon, som også andre har funnet hos pasienter med mage-og tarmplager10--12, står i skarp kontrast til den be.skjedne forekomsten av positive dobbeltblinde matvarepro.vokasjoner i denne pasientgruppen 13. Kosthold og ernæringsstatus Pasientenes kosthold ble undersøkt ved hjelp av fire dagers kostregistering. Mange utelot melk fra kosten og hadde be.kymringsfullt lavt kalsiuminntak. Selv om en del var stor.forbrukere av kosttilskudd, var det få som supplerte kosten med kalsium. Vi fant også lavere inntak av karbohydrater, fiber, vitamin A, tiamin og vitamin C enn hos nordmenn flest -noe som tyder på et lavere inntak av brød, frukt og grønnsaker. Til tross for mageplager og restriktive dietter var vekt, høyde og EMI som i normalbefolkningen 13. Gastrointestinal utredning Omfattende kliniske undersøkelser er nødvendige for å utelukke organisk sykdom. I tillegg til endoskopisk under.søkelse for å utelukke cøliaki og Helicobacter pylori infek.sjon, blir det gjort «tarmfunksjons-undersøkelse» (TFU)". I denne testen blir en nasoduodenal sonde satt ned i duode.num i forbindelse med gastroskopien. To liter isotonisk polyethylen glycol (PEG) løsning som inneholder 50 µCi 5rCr-merket ethylenediaminetetra-acetic acid (51CrEDT A) blir administrert gjennom sonden i løpet av 40 minutter, og deretter blir urin samlet i fem timer for å regne ut intestinal permeabilitet. Tarmskyllevæsken blir også samlet for å måle calprotectin, histamin, ECP og tryptase. I tillegg blir calprotectin målt i feces. Resultatene fra MAI-pasientene ble sammenliknet med resultater fra 44 pasienter som ikke hadde matoverfølsomhet, men ble undersøkt av annen grunn. Verken pasienter eller kontrollgruppe hadde orga.nisk sykdom som kunne forklare deres symptomer. Subjektive helseplager Subjektive helseplager er plager uten objektive funn som gjør at det kan stilles en sykdomsdiagnose". Våre pasienter rapporterte signifikant hyppigere og alvorligere helseplager UTPOSTEN NR .5 • 2007 MATOVERFØLSOMHET ... il enn både helsepersonell og normalbefolkningen'6• Sam.menliknet med friske personer (helsepersonell), hadde 65 prosent av pasientene og 14 prosent av normalbefolkningen unormalt høye skår for subjektive helseplager (figur 2). De fem hyppigste plagene var tretthet (93 prosent), oppblåsthet (87 prosent), hodepine (85 prosent), diare (83 prosent) og smerter i nedre del av ryggen (70 prosent)". Reflukssympto.mer som halsbrann og sure oppstøt hadde lav skår hos våre pasienter, noe som indikerer at gastroøsophageal refluks ikke er et stort problem ved matoverfølsomhet1'. Imidlertid fikk søvnproblemer og muskelskjelettplager høy skår, noe som viser at plager fra flere organsystemer er vanlig disse hos pasientene'9• Subjektive helseplager er relatert til angst og depresjon, og generelt mistenkes psykologiske faktorer når organiske eller biokjemiske funn ikke kan forklare år.saken til disse plagene'0• Symptomer fra flere organsystemer uten organisk grunnlag kalles somatisering, og tidligere studier har vist at somatisering er typisk for pasienter med 21• 22 • funksjonelle mage-tarm forstyrrelser3 • Følgelig er det mulig at pasienter med irritabel tarm og pasienter med matoverfølsomhet deler, ikke bare symptomer, men også psykopatologiske mekanismer. Våre studier tyder på at matoverfølsomhet kan representere en form for sensitivisering, økt respons på normale stimuli, som i de fleste tilfeller ikke er immunologisk medierte23• Sensitive personer skanner konstant miljøet med tanke på faktorer som kan forårsake skade. Pasientene er hele tiden bekymret over sin tilstand og gjør sitt beste for å unngå mat.varer som de mener er årsaken til mageplagene. Noen ganger gjemmer de usikkerheten og bekymringene bak en FIGUR 2: Total skår for livskvalitet som ble målt med Nepean Dyspepsia Index hos pasienter med matoverfølsomhet (n= 52), helsepersonell (n = 50) og generelt befolkning (n = 70)12 ( Individuelle resultater med gjennomsnittsverdier). 50 • 40 ........ • 30 .. ...... • • udiskutabel fremstilling, der styrken i troen på deres for.klarings-modeller i seg selv antyder en form for psykopato.logi eller kognitive bias. Ifølge Brosschot er koginitiv bias en høyere form for sensitivisering, kognitiv -emosjonell sensitivisering eller bare kognitiv sensitivisering". Slik sen.sitivisering involverer sentralnervesystemet i komplekse neurale nettverk som kan spille en viktig rolle i patogenesen ved flere uforklarlige helseplager". Kognitiv terapi" og oppmerksomhetstrening'' kan være mer relevant for disse pasientene enn konvensjonelle råd om eliminasjon av mat.varer. Følgelig vil en tverrfaglig (allergologisk, gastroente.rologisk, psykologisk, ernæringsfysiologisk) tilnærming være viktig for pasienter med matoverfølsomhet, og det er vist at dette kan ha effekt26 • Oppsummering Pasienter med subjektiv matoverfølsomhet har redusert livskvalitet (figur 3)27 og unormalt mange helseplager28 fra flere organsystemer. Videre opplever de både å bli neglisjert og stigmatisert av helsepersonell, og at leger ikke har til.strekkelig kunnskap om deres problemer. Den ukritiske elimineringen av flere matvarer kan i verste fall føre til mangelsykdommer. Blant våre pasienter var det melk, hvete, egg, sitrusfrukter og grønnsaker som var de hyppigst mistenkte årsakene til mage-og tarm problemene, og diare var den vanligste plagen. Vi opplevde at pasientene hadde et stort behov for å diskutere dietter, matvaner og livsstil med oss helsepersonell, og at flere manglet kunnskap om både matens innhold og sammensetning og hvordan kroppen fungerer generelt ved fødeinntak. FIGUR 3: Subjektive helseplager hos pasienter med matoverfølsomhet (n= 52), helsepersonell (n= 50) og generelt befolkning (n=70) (Individuelle resultater med gjennomsnittsverdier). 96 prosent av helsepersonell hadde skår under 20. Når under 20 er betraktet som normal, hadde 65 prosent av pasientene og 14 prosent av befolkningen høy skår over denne grensen''· 60 • 50 • • 40 • 30 • Health Limit 20 • ..;,• I I 10 • 0 Patients Health workers Gen. population Patients ... ..... .. .,..,r...• Healthy workers Gen.Population UTPOSTEN NR.5 • 2007 Kostrådene som ble gitt er som følgende: • Hyppige små måltider • Unngå for mye fet mat • Unngå søte «lett» produkter* *«Lettprodukter» inneholder ofte fruktose eller sorbi.tol som søtningsmiddel. Disse karbohydratene er billigere enn sukrose (vanlig bordsukker som består av glukose og fruktose) og har lav glykemisk indeks. Fruktose og sorbitol finnes naturlig i frukt som epler, pærer, fersken og appel.siner. Små mengder av disse stoffene blir vanligvis full.stendig absorbert, spesielt dersom det blir gitt sammen med andre sukkerarter. Senere studier antyder at fruktose.intoleranse kan være en av årsakene til mageplagene hos pasienter med irritabel tarm29. Dersom inntaket av fruktose blir for stort, kan ikke-absorbert fruktose i kolon medføre osmotisk diare. Videre kan fruktose og sorbitol i kolon bli fermentert av den anaerobe mikrofloraen og produsere store mengder hydrogen, metan og hydrogenoksid som gir oppblåsthet og smerte. Studier viser også at pasienter med funksjonelle mageplager har vanskeligere for å kvitte seg med gass i forhold til friske personer30. Pasienter med funk.sjonelle mageplager bør derfor unngå mat med mye fruk.tose og bruke vanlig sukrose som søtningsmiddel. • Geldannende (vannløselig) fiber fra havre eller rug ** • Regelmessige måltider • Regelmessig døgnrytme • Fysisk aktivitet tre dg/uke **Fiberrike dietter (grovt brød, frukt og grønnsaker) har ofte lav glykemisk indeks og gir mange positive helse.effekter31. De inneholder lite sukker og fett og kan gi tid.lig metthet og inntak av færre kalorier. Vannløselig og geldannende fiber (inkludert B-glukan) øker transittiden gjennom tynntarmen slik at absorbsjonen av karbohydrater forsinkes og stabiliserer blodsukkeret. Havreprodukter kan også senke blodtrykket og kolesterolnivået i blodet. Kost.fiber øker avføringsmassen og forebygger obstipasjon. Beta-glucaner, som finnes spesielt i havre, rug og bygg, styr.ker både immunapparatet og tarmens slimhinnebarriere. Om lag 20 prosent av karbohydratene er ufordøyelige, og disse går videre til tykktarmen. Her vil en del av den tapte energien «berges» ved at anaerobe tarmbakterier fermente.rer tapte karbohydrater og proteiner til lett absorberbare korte fettsyrer som bidrar til energihusholdningen. Dette ekstra energitilskuddet fra tykktarmen kan være av stor be.tydning hos pasienter som har fått fiernet mye tynntarm og har «kort tarm syndrom». De korte fettsyrene er ellers vik.tige for å opprettholde en normal frisk tarmslimhinne som kan forebygge både tarmbetennelser og kreft31 . UTPOSTEN NR.5 • 2007 MATOVERFØLSOMHET ... m Referanser I. Jansen JJ, Kardinaal AF, Huijbers G, Vlieg-Boerstra BJ, Martens BP, Ockhuizen T. Prevalence of food allergy and in.tolerance in the adult Dutch population. J Allergy Clin lm.munol 1994;93:446-456. 2. Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A, Barton J, Rona R. A population study of food intolerance. La neet 1994;343: 1 127-1130. 3. Parker SL, Leznoff A, Sussman GL, Tarlo SM, Krondl M. Characteristics of patients with food-related complaints. J Allergy Clin Immunol I 990;86:503-511. 4. Berstad A. Gastric accomodation in functional dyspepsia. Scan J Gastroenterol 1997;32:193-197. 5. Talley NJ, Spiller R. Irritable bowel syndrome: a little under.stood organic bowel disease? Lancet 2002;360:555-564. 6. Wilhelmsen I. The role of psychosocial factors in gastrointes.tinal disorders. Gut 2000;47 Suppl 4:iv73-iv75. 7. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koo.men C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, Hage-Hamsten M, Wuthrich B. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position sta.tement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:8 I 3-824. 8. Hegvik JA, Rygnestad T. Behandling av alvorlige allergiske reaksjoner. Tids kr Nor Legeforen 2002;122: I 018-1020. 9. Arslan G, Gil ja OHLR, Florvaag E, Berstad A. Response to intestinal provocation monitored by transabdominal ultra.sound in patients with food hypersensitivity. Scan J Gastroen.terol 2005;40:386-394. I 0. Bengtsson U, Nilsson-Bal knas U, Hanson LA, Ahlstedt S. Double blind, placebo controlled food reactions do not corre.late to lgE allergy in the diagnosis of staple food related gas. trointestinal symproms. Gut 1996;39:130-135. 11. Bent!ey SJ, perarson DJ, Rix KJ. Food hypersensitivity in irri.table bowel syndrome. Lancet 1983;2:295-297. 12. Farah DA, Calder I, Benson L, MacKenzie JF. Specific food intolerance: its place as a cause of gastrointestinal symptoms. Gut 1985;26: 164-168. 13. Kahrs G. Matvarefølsomhet hos voksne med gastrointestinale symptomer. In: Kahrs G, ed. Hovedfagsoppgave i klinisk er.næring. Det medisinske fakultet. Universitetet i Oslo, 2005:39-42. 14. Berstad A, Arslan G, Folvik G. Relationship between intesti.nal permeability and calprotectin concentration in gut lavage fluid. Scan J Gastroenterol 2000;35:64-69. 15. Eriksen HR, Ursin H. Subjective hea!th complaints, sensiti.zation, and cognitive activation (stress). J Psychosom Res 2004;54:445-448. 16. Lind R, Arslan G, Eriksen HR, Kahrs G, Haug TT, Florvaag E, Berstad A. Subjective health complaints and modem he.alth worries in patients with subjective food hypersensitivity. Dig Dis Sei 2005;50:1245-1251. 17. Lind R, Arslan G, Eriksen HR, Kahrs G, Haug TT, Florvaag E, Berstad A. Subjective health complaints and modem health worries in patients with subjective food hypersensitivity. Dig Dis Sei 2005;50: 1245-1251. 18. Arslan G, Lind R, Olafsson S, Florvaag E, Berstad A. Quality oflife in patients with subjective food hypersensitivity: appli.cability of the I 0-item short form of the Nepean Dyspepsia lndex. Dig Dis Sei 2004;49:680-687. 19. Lind R, Arslan G, Eriksen HR, Kahrs G, Haug TT, Florvaag E, Berstad A. Subjective health complaints and modem he.a!th worries in patients with subjective food hypersensitivity. Dig Dis Sei 2005;50: 1245-1251. 20. Wilhelmsen I. Somatization, sensitization, and functional dyspepsia. Scandinavian Journal of Psychology 2002;43:177-180. 21. Brosschot JF. Cognitive-emotional sensitization and samarie health complaints. Scand J Psychol 2002;43:I 13-121. 22. U rsin H. Sensitization, somatization and subjective health complaints. J Behav Medicine 1977;4:!05-l 16. 23. Berstad A, Arslan G, Lind R, Florvaag E. Food hypersensiti.vity-immunologic (peripheral) or cognitive (central) sensitisa.tion? Psychoneuroendocrinology 2005;30:983-989. 24. Haug TT. Functional dyspepsia -a psychosomatic disease. Tidskr Nor Legeforen 2002;122:1218-1222. 25. deVibe M., Moum T. Oppmerksomhetstrening for pasienter med stress og kroniske sykdommer. Tidskr Nor Legeforen 2006; 126: 1 898-1902. 26. Gerson CDGM. A collaborative hea!th care mode! for treat.ment of irritable bowel syndrome. Clinical Gastroenterology and hepatology 2003; I :446-452. 27. Arslan G, Lind R, Olafsson S, Florvaag E, Berstad A. Quality oflife in patients with subjective food hypersensitivity: appli.cability of the JO-item short form of the Nepean Dyspepsia Index. Dig Dis Sei 2004;49:680-687. 28. Lind R, Arslan G, Eriksen HR, Kahrs G, Haug TT, Florvaag E, Berstad A. Subjective health complaints and modem he.alth worries in patients with subjective food hypersensitivity. Dig Dis Sei 2005;50:1245-1251. 29. Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointesti.nal symptoms: A review. American Journal ofGastroentero.logy 2004;99:2046-2050. 30. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Mechanisms of intestinal gas retention in humans: impaired propulsion versus obstruc.ted evacuation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;28 I :G 138-G 143. 31. Lind R. Akademikerne spiser mer fiber. Tidskriftet Syke.pleien 2007; 11 :48-50. 32. Arslan G, Lind R, Olafsson S, Florvaag E, Berstad A. Quality oflife in patients with subjective food hypersensitivity: appli.cability of the I 0-item short form of the Nepean Dyspepsia lndex. Dig Dis Sei 2004;49:680-687. 33. Lind R, Arslan G, Eriksen HR, Kahrs G, Haug TT, Florvaag E, Berstad A. Subjective health complaints and modem he.alth worries in patients with subjective food hypersensitivity. Dig Dis Sei 2005;50: 1245-1251. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: ragna.lind@helse-bergen.no UTPOSTEN NR.5 • 2007