Spørsmål til RELIS: Escitalopram og røykeslutt med vareniklin

Spørsmål til RELIS: Escitalopram og røykeslutt med vareniklin RE LIS m (f)_RELIS PRODUSENTUAVHEN616 LE6EMIDDELINFORMASJON Nord-Norge Øst Sør Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 01 64 11 Tlf. 23 07 53 80 Midt-Norge Vest Tlf. 73 55 01 60 Tlf. 55 97 53 60 www.rell5:».no 1· Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fra helsepersonel om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere. Escitalopram og røykeslutt med vareniklin Spørsmål til RELIS Ei kvinne (58) som bruker escitalopram (Cipralex) mot depresjon ønskjer røykeav.venning ved hjelp av vareni.klin (Champix). Kan escita.lopram og vareniklin brukast samtidig? Escitalopram er ein selektiv hemmar av serotonin (5-HT) reopptak (SSRI) med høg affinitet for det primære bindingssetet (la). Vareniklin fungerer som ein partiell agonist for nikotin på neuronale nikotin-a4.2.acetylkolinreseptorar. Denne eigenskapen resulterer i ein viss grad av sti.muli, men effekten er mindre enn for nikotin. Ved samstundes inntak av vareniklin og nikotin vil vareniklin antagonisere nikotin og dermed hin.dre full stimuli av reseptorane (lb). Vareniklin har ikkje vore så lenge på marknaden, men RELIS har allereie fleire gongar utreda interaksjonspo.tensiale mellom vareniklin og ulike psykofarmaka. Mellom vareniklin og escitalopram er det ikkje funne nokon dokumen.terte interaksjonar ved søk i ulike interaksjonsdatabasar. I preparatomtale for vareniklin er det oppgitt at det ikkje er sett klinisk relevante interak.sjonar med andre legemiddel (lb). Sidan vareniklin er eir relativt nytt legemiddel, er det avgreinsa erfaringar med bruk av legemidlet saman med andre legemiddel. F armakokinetisk interaksj onspotensiale Escitalopram metaboliserast i hovudsak via CYP 2Cl9, og i mindre grad CYP 2D6 og CYP 3A4 (la). Det er vist in vitro at vareniklin ikkje hemmar lesse enzyma, og at CYP 3A4 ikkje blir indusert av vareniklin (1 b). Det er ikkje funne spesifikke studiar på om vareniklin induserer CYP 2Cl9. Vareniklin blir i sin tur berre metabolisert i liten grad. Det er ikkje klar .lagt kva enzym som medierer metabolismen (lb). Escitalopram hemmar CYP 2D6 og CYP 2Cl9 (la), men i tilfelle lesse enzyma skulle vere invol.verte i vareniklinmetabolismen ville dette sannsynligvis ha liten klinisk relevans då 92 prosent av vareniklin skiljast ut uendra via nyrene (lb). Det er vist in vitro at CYP 1A2 ikkje blir indusert av vareniklin. Røykarar vil derimot ha høgare nivå enn elles av dette enzymet, noko som vil gå til.bake ved røykeslutt. Det er viktig å vere merksam på dette i sambinding med røykeslutt og samtidig bruk av legemiddel som metaboliserast via dette enzymet, for eksempel trisykliske antidepressiva, olanzapin og teo.fyllin. Escitalopram metaboliserast ikkje via CYP 1A2 og vil ikkje bli på.verka av denne endringa. UTPOSTEN NR.6 • 2007 RELIS il Farmakodynamisk interaksjonspotensiale I preparatomtalen er vareniklin oppgitt å vere selektiv for a4B2-nikotinreseptorsubtypen og i tillegg å binde noko til 5-HT3 reseptoren (lb), men dette er ikkje nærare omtala. Denne typen serotoninreseptor fins i hovudsak i det peri. fere nervesystemet, men førekjern også i hjernen og då sær- leg i area postrema. Stimulering av serotoninreseptorar i dette området knytast til kvalme, brekningar og oppkast. Stimulering av slike reseptorar i gastrointestinaltrakta kan gje same symptom (2). Varen i klin har vist svært låg affinitet for målreseptorane til mellom anna antidepressiva, antipsykotika og anxiolytiske og hypnotiske legemiddel. Tilsvarande har også lesse lege.middelgruppene vist låg affinitet til nikotin-a4B2-acetyl.kolinreseptorane. Det er di for usannsynleg at det skal skje farmakodynamiske interaksjonar mellom lesse legemid.delgruppene (2). Det eksisterer imidlertid ei viss overlap.ping i bi verknader av varen i klin og escitalopram. Blant dei biverknadane som for begge legemidla er oppgitt som van.lege eller svært vanlege i preparatomtalane finn ein kvalme, unormale draumar, endringar i appetitt, søvnløyse og svim.melheit (la,b). I studiar på vareniklin er det ikkje forsøkt skilt mellom biverknader av legemidlet og effektar som skuldast at kroppen ikkje lenger får tilført nikotin (I b). Si.dan vareniklin ikkje er prøvd ut i kombinasjon med antide.pressiva og det er lite klinisk erfaring med dette kan det ikkje trekkjast ein sikker konklusjon om risiko ved vareni.klinbehandling av lesse pasientane (2). Ein studie i rotter har antyda at ein antagonist selektiv for nikotin-a4B2-ace.tylkolinreseptorane ikkje påverka antidepressiv-liknande effekt av citalopram (3), men dette funnet kan ikkje utan vi.dare overførast til å gjelde menneske. Depresjon og røyking Det er sett ein vesentleg komorbiditet mellom depresjon og nikotinavhengigheit (4). Basert på epidemiologiske data og enkelte farmakologiske funn, er det sett fram hypotesar om at nikotinerge acetylkolinreseptorar kan vere involverte i den underliggjande mekanismen for depresjon (3). I fase III-studie av vareniklin oppgav 4,4 prosent av dei inklu.derte pasientane tidlegare depresjon (2). Vi har imidlertid ikkje funne data på vareniklin og eventuell inn verknad på depresjonstilstanden. I preparatomtalen er det oppgitt at se.ponering av vareniklin har gitt auka irritabilitet, røykesug, depresjon og/eller søvnløyse hos inntil tre prosent av pasien.tane, og at behovet for gradvis dosereduksjon må vurderast. Det tilrådast også forsiktigheit i forhold til pasientar som har hatt psykiatrisk sjukdom i anamnesen og rådgjeving i forhold til dette (1 b). Det er også foreslått at røykeslutt kan medføre risiko for tilbakefall av ein tidlegare depresjon, med rasjonale amen at røykeslutt kan fjerne den antidepressive effekten av ni. kotin eller at depressive symptom oppstår som ein del av eit nikotinabstinenssyndrom. Det er likevel usikkert om nikotinabstinens er knytt til depresjon, og det er heller ikkje kjent i kva grad røyking skjer på grunn av den antidepres. sive effekten av nikotin. Depresjon er også blant dei minst vanlege abstinenssymptoma ved røykeslutt (5). Ein større studie har vist at røykarar med depresjon ikkje nødvendig.vis har større vanskar med å slutte å røyke enn andre (4). Konklusjon Vareniklin er eit relativt nytt legemiddel med få kjente interaksjonar og eit teoretisk sett lågt generelt interaksjons.potensiale. Ein farmakokinetisk interaksjon mellom vare.niklin og escitalopram er ikkje sannsynleg. Ut frå selekti.viteten til legemidla er det heller ikkje forventa ein direkte farmakodynamisk interaksjon, men det eksisterer ei viss overlapping i biverknader for dei to legemidla. Det fins hypotesar om at påverknad av nikotinerge reseptorar med legemiddel eller nikotin kan vere knytt til endringar i de.presjonstilstanden. Referansar I. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Cipralex (Sist endra: 09. mai 2007) b: Champix (Sist endra: 26.april 2007) http://www. legemiddel verket. no/prepa ra tom taler. 2. EMEA Scientific discussion. Champix 2006. http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EP AR/cha mpix/champix.htm 3. Popik P et al. Nicotine and nicotinic receptor antagonists po. tentiate the antidepressant-like effects of imipramine and cita. lopram. Br J Pharmacol 2003; 139: 1196-1202. 4. John U et al. Depressive disorders are related to nicotine de.pendence in the population but do not necessarily hamper smoking cessation. J Clin Psychiatry 2004; 65 (2): 169-76. 5. John R. Hughes. Depression during tobacco abstinence. Review. Nicotine Tob Res 2007; 9 (4): 443-6. UTPOSTEN NR.6 • 2007