Å bruke medisiner kan være fali det!

Å bruke medisiner kan være fali det! a Utposten publiserer for tiden en artikkel.serie under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn.medisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. 0 A bruke medisiner kan være fali det! Særlig når vi blir gamle, bruker mange medisiner og ikke kan styre dem selv. AV KARIN FRYDENBERG Fastleger skriver ut mange millioner dagsdoser medisiner, samhandler med mange om formidling av resepter og klar.gjøring av medisiner til den enkelte pasient, og setter liv og helse hos pasientene i fare hvis ikke vi har god kvalitet og kontroll. Hvem har oversikten når pasienten blir for syk eller for glemsk til å kunne styre medisinene sine? Har vi gode nok rutiner for riktig medikamentforskrivning? Det er det etter hvert godt dokumentert at vi ikke har. Det er farlig å bli gammel og syk og bruke mange medika.menter. Kanskje med unntak av at man i noen kommuner har satt faste medisinlister og samarbeid rundt kvalitetssik.ring av dem i system. Oppsummeringen fra Sør-Fron i bok.sen til slutt viser hvordan de har løst det. Mange undersøkelser viser at forbedrings.potensialet for legemiddelhåndtering er stort I Trondheim viste en studie fra 2003 (1) over feil i medika.mentkortene at i 90 prosent av journalene til hjemmesyke.pleien og fastlegen var det forskjeller i antall medikamenter. Ca . av medisinene var forskrevet av andre enn fastlegen. Tilsvarende fra Skedsmo kommune i 2004 (2) viser at for over 60 prosent av pasientene var det ikke samsvar mellom fastlegenes lister over faste medisiner og hjemmesykepleiens. I en undersøkelse fra Tromsø i 2007 (3) konkluderes med at nødvendig informasjon om pasientens legemiddelbruk var vanskelig tilgjengelig, at informasjonsoverføring mellom hel.sepersonell i kommunen var mangelfull og skapte frustrasjo.ner, og at pasientsikkerheten ikke var tilfredsstillende. Flere prosjekter pågår, bl.a. Kollegabasert terapiveiledning ved UiO. Den allmennmedisinske journalen er vårt arbeidsverktøy. Vi har i ro-20 år hatt elektronisk pasientjournal og mulighe.tene for oversikt og struktur er til stede. Det krever imidlertid en nitidighet og nøyaktighet i journalføringen som ofte er vanskelig å gjennomføre i praksis. Vår hverdag som allmenn.leger er ofte hektisk og med mange avbrudd som også for.styrrer vårt systematiske journalopptak. Telefoniske doseen.dringer av medisiner, blir kanskje ikke journalført. Viktige henvisninger som bør skrives raskt, prioriteres foran bearbei.ding av epikriser og ny informasjon om pasienten. Alt dette og mye mer gjør at den ideelle elektroniske jour.nal, alltid ajourført med tidligere sykdommer og faste me.disiner, aldri lever lenge. UTPOSTEN NR.7 • 2007 ALLMEN MEDISINeSKE UTFORDRINGER il KASUS I: Ola kom nylig til meg for første gang. 76 år gammel, allerede en eldet mann med en lang sykehistorie og med mange medi.kamenter som han selv ikke husket. Han kommer gående inn med rullator, med stort besvær p.g.a. stive hofter, han har atrieflimmer, og jeg lurer på om han bruker blodfortynnende medisin, han vet ikke. Jeg hadde fått tilsendt journal fra tidligere fastlege, men uten medikamentliste. Han hadde vært innlagt i sykehus for noen måneder siden uten at epikrise forelå. Han husker ikke så mye fra sykehusoppholdet, men mener at han ble lungetap.pet og etterpå var han tre uker på sykehjemmet. Jeg begynner ålete etter opplysninger fra sykehuset og hjemmesykepleien. -medikamentlisten fant jeg hos hjemmesykepleien. Det er i alle fall garantert gjeldende medikamentliste, for de har nylig gitt ham ukesdosett. -epikrisen ble fakset dagen etter fra sykehuset, der var det ingen opplysninger om warfarin, hvorfor har han ikke det? Det viser seg at sykehuslegen også mener at han bør ha det. Så får han warfarinbehandling etter at vi har etablert en trygg linje mellom ham, hjemmesykepleien og fastlegen for opp.følging av !NR. KASUS 2:. Fredrik er alkoholisert, uføretrygdet, 60 år gammel og har et.ter hvert fått dårlig korttidshukommelse. Han har levd nokså isolert i skogen. Så fikk han plass på aldershjemmet, men han reiste ofte til «hytta» si i skogen. Jeg kjenner ham godt gjennom mange år. Mange alvorlige sykdommer, bl.a. insulin.krevende diabetes mellitus, astma, angst og atrieflimmer. • Han fallerer, får stadig dårligere korttidshukommelse og dårlig regulert diabetes. •I nnlegges så med rask atrieflimmer. • Utskrives uten trimipramin og zopiclone om kvelden og langtidsvirkende insulin er redusert fra 50+36 enheter til 30.Dette vet ikke jeg, for epikrisen kommer raskt, men ikke før etter en uke. •Hjemmesykepleienfortviler fordi han ikke sover, er veldig urolig og bl.s. er skyhøyt. Etter utskrivelsen har han nemlig gått tilbake til sin gamle vane med store doser sjokolade. Medikamentene korrigeres, og han får det bedre, både med sin diabetes og sin angst. Ingen livstruende hendelser, men problemene kunne vært unngått ved bedre kommunikasjon ved utskrivelsen. Det farefulle ved medikamenthåndteringen • Mangelfull føring av medikamentliste • Mangelfull kommunikasjon med pasienten • Mangelfull kommunikasjon mellom pasientens hjelpere • Mangelfulle kunnskaper om medikamentene og indika.sjonene Mangelfull føring av medikament/iste Studiene viser store sprik mellom fastlegens og hjemmesy.kepleiens medikamentlister. Ajourførte, korrekte lister over faste medisiner er vanskelig å gjennomføre. Vi glem.mer å føre inn når vi endrer, vi glemmer å stryke gamle me-disiner og doseendringer føres ikke inn. Pasienten slutter selv p.g.a. bivirkninger, legevakt gjør endringer, andre leger gjør endringer når pasienten er til spesialistunder.søkelser, ved innleggelser i sykehus o.a. Hvordan sikre at vi oppdaterer faste medisiner? Mangelfull kommunikasjon med pasienten Ved oppstart av behandling med nye medisiner trengs tyde.lig og god informasjon til pasienten. Det kan hende vi sam.tidig gir mange andre beskjeder om dose, bivirkninger, undersøkelser og annen behandling. Informasjon om opp.trapping av behandling med flere medisiner, kan bli mis.forstått som at pasienten skal slutte med de gamle medisi.nene. Når pasienten bruker mange medisiner, kan det være vanskelig å skjønne hvorfor og for hva man bruker dem. Informasjon om synonympreparater kan være krevende. Noen tar både original og synonympreparat samtidig, fordi de ikke vet at det er samme medisin. Legen kan også være forvirret over generiske og originale navn. Hvordan sikre god informasjon til pasienten? Mangelfull kommunikasjon mellom pasientens hjelpere Hjelperne er både pårørende, hjemmesykepleien, sykehjem.met, sykehuset og fastlegen. Felles for disse er at de ikke har den hukommelsen den relativt friske pasient har om tidli.gere sykdommer og medisiner, om utprøving av medisiner, om allergier og andre medikamentreaksjoner. Det blir altså straks mye mer risikofylt når vi må gå om tredje person eller når pasienten av forskjellige grunner ikke kan følge så godt med selv. Dette er ofte pasienter som bruker mange forskjel.lige medisiner, er i behandling hos flere forskjellige leger og kan ha hyppige innleggelser i sykehus. Det innebærer mange endringer i medikamenter, mange parter som skal kommu.nisere og mange utøvere av det oppdraget det er å gi medisi.ner via hjemmesykepleien. Vi må ha klare samhandlingslin.jer hvis dette skal gjennomføres trygt. Men hvem vet hvilke medisiner pasienten til enhver tid bruker når pasienten net.topp ble utskrevet fra sykehus, epikrise ikke foreligger, syke.huset har sendt ut medikamentliste til hjemmesykepleien, men ikke til fastlegen, og sykehuset synes å ha glemt noen faste medisiner? Hjemmesykepleien ringer fastlegen, men fastlegen vet ikke hva som ble gjort på sykehuset. Selv om hun har oppdatert medikamentlisten før innleggelsen, var det kanskje en øyeblikkelighjelpsinnleggelse fra legevakt, og de hadde ikke informasjon om tidligere medisiner. Hvordan sikre at det bare er en medikament/iste? Mangelfulle kunnskaper Det siste punktet om mangelfulle kunnskaper hos forskri.ver har flere aspekter. Jeg skal ikke behandle de sidene som går på legens faglige kunnskaper om legemiddeleffekt og interaksjoner, men kort nevne at kunnskaper om pasien- UTPOSTEN NRe.7 • 2007 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER m ILLUSTRASJONSFOTO: GUY ERWOOO tens mulighet til selv å følge opp sine medisiner eller at pa.sientens hjelpere gjør det, er en viktig del av vurderingene rundt forskrivningen. Vet legen om pasienten vil kunne huske å gå til blodprøvekontroller som er nødvendig ved en del forskrivninger? Kunnskaper om pasientens hjem.memiljø kan være viktig, likeså om allergi eller intoleranse. Fire hovedpunkter for å kvalitetssikre disse manglene: • Faste medisiner må førest i medikamentlisten i den elek.troniske journalen. • Det er fastlegens medikamentliste som er den gjeldende. • Hjemmesykepleien skal ha medikamentliste fra fastle.gen underskrevet av denne og med dato. Ved alle en.dringer skrives ny. • Ved utskrivning fra sykehus sammenholder fastlegen egen og sykehusets liste, og etter gjennomgang skriver fastlegen ny liste til pasienten eller hjemmesykepleien. Noen underpunker som kan hjelpe oss i kvalitetssikringen • Medikamentliste kontrolleres ved alle konsultasjoner. • Alle endringer føres inn. • Generisk navn skrives såfremt det er mulig. • Pasienten får med oppdatert medikamentliste ved alle konsultasjoner. • Fastlegen har ansvar for at medikamentlisten stemmer, men samarbeidspartnerne og pasienten selv, hvis han har mulighet til det, har ansvar for å meddele fastlegen alle endringer. • Pasienter som er satt på warfarin skal ha avtalt kontroll hos fastlegen eller via hjemmesykepleien før utskriv.ning. De skal alltid ha med seg INR-kort utfylt fra syke.huset. Diskusjon Mange vil hevde at disse reglene er rigide og urealistiske, men det er etter hvert mye dokumentasjon på at medika.mentlister og forskrivning er altfor dårlig kvalitetssikret, og at det ofte skjer uheldige hendelser og nestenulykker p.g.a. dette. Derfor er det helt nødvendig å finne systemer som kan sikre medikamentforskrivningen mye bedre enn i dag. Bente Thorsen skrev i Utposten nr. 6 om endring av rutiner på Aker US for utskrivning av pasienter på Marvan fordi man hadde sett mange potensielt farlige situasjoner (4). Det å alltid føre generisk navn er ikke vanlig i dag, og å inn.føre nye regler på dette område må forventes å bli vanskelig. Vi har fått mange synonympreparater som godtas på lik linje med originalpreparatene, men mottar ofte klager på dårligere effekt ved en del synonympreparater. Likevel innebærer det store antall preparater med litt forskjellige navn og forskjellig forpakning, en stor risiko for feil. Pasi.enter tar av og til dobbel dose, både original-og synonym.preparat, leger tar feil av navn, glemmer hva pasienten fikk sist, og slurv fører til feil. Det å gi pasienten oppdatert medikamentliste hver gang de er hos oss, innebærer litt ekstra arbeid, men er første skritt på veien til at vi oppdaterer medikamentlisten, har oversik.ten selv og hjelper pasienten til å kunne ha oversikt. Når hjemmesykepleien styrer medikamentutdelingen, må de ha medikamentlisten ved alle endringer og i underskre.vet stand slik at det er dokumentert at legen har godkjent den. Reseptfornyelser må kun skrives ut fra medikament.listen i den elektroniske journalen. Da får vi en kvalitetssik.ring av at riktige medisiner brukes. Samtykkebasert kjernejournal er ment å være en nærmere definert del av journalen som pasienten har samtykket til at flere deler av helsevesenet har elektro.nisk tilgang til. Medisinkort som del av denne journalen er det første man nå gjør forsøk med å søke å få til tek.nisk og praktisk i Stavanger og Trondheim. Her skal fast.legen være kontrolløren og koordinatoren av medisin.kortet. Formålet er å minske risikoen for feilmedisinering. Fastlege -Oppd1ueting EPJ -Tilgang Apotek -Varsel om oppdatering Utlevt-rt lt-gemiddcl Sykehus Sentral eResept.s &tem L g Yakt Pleie-og 01m,org.:itjene.ten KITH Samtykkebasert kjernejournal • Torbjørn Nystadnes UTPOSTEN NR.7 • 2007 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER m I Stavanger og Trondheim gjøres fyrtårnprosjekter med samtykkebasert kjernejournal og elektronisk medisinkort (5). Se boks på side ro for forklaring. Når helsenett fungerer og vi har innført samtykkebasert kjernejournal for de pasientene som trenger tilrettelagte tjenester, vil medikamentforskrivningen kunne bli tryg.gere. Men det vil også der være nødvendig at de som går inn og bruker systemet, gjør det nøyaktig og korrekt (shit in .shit out). Det blir en annen stor utfordring å få alle som gjør en.dringer i pasientens medisiner til å melde dette til fastlegen. Tanken bak samtykkebasert kjernejournal bygger på denne forutsetningen. Man ønsker å ha en elektronisk kjer.nejournal hvor de som gjør endringer hos pasienten, kan melde det i kjernejournalen. Fastlegen skal så godkjenne endringene og sikre informasjon til dem som har ansvar for utdeling av medisinene, enten det er pasienten selv, hjem.mesykepleien, sykehjemmet eller sykehuset ved innleg.gelser. Skal dette gjennomføres, må vi forut for innføringen ha en gedigen innsats og kvalitetsforbedring både av journal.føring og samarbeid på tvers av linjene og mellom etatene i kommunen. Når fastlegens medikamentliste skal være den gjeldende, må den få en helt annen kvalitetskontroll enn den har i dag. Samarbeidet med hjemmesykepleien og sykehuskollegene om medisinlistene må også kvalitets.forbedres og kontrolleres. Vi fastleger må sette av tid og ressurser til dette viktige arbeidet. Litteratur 1. Bakken K, Larsen E, Lindberg PC, Rygh E. Mangelfull kom. munikasjon om legemiddelbruk i primærhelsetjenesten. Tidskr Nor Lægeforen nr. 13-14, 2007; 127: 1766-9 2.RognstadS, Straand J. Vet fastlegen hvilke medisiner hjemme.sykepleien gir pasienten? Tidskr Nor Lægeforen nr. 6, 2004; 124: 810-2 3.JensenSA, Øien T, Jacobsen G, Johnsen R. Feil i medisinkor.tene en helserisiko? Tidskr Nor Lægeforen nr. 24, 2003; 123: 3598-9 4.Thorsen B. Overlevering med risiko: Utskrivelse fra sykehus for pasienter som bruker Marevan. Utposten nr 6, 2007. 5. www.kith.no Samtykkebasert kjernejournal. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: frydrein@online.no 0 MEDIKAMENTHANDTERING slik vi gjør det i Sør-Fron kommune: I Sør-Fron, som er en liten kommune med ett legesenter og en hjemmetjeneste/sykepleie å forholde seg til, har vi løst problemet med medisinlister på følgende måte: Det er alltid fastlegens medisinliste som er gjeldene, og som skal benyttes av hjemmesykepleien når de skal legge dosetter. • Dersom medikamentliste følger pasient hjem fra sykehus og hjemmesykepleien får denne før legen, faxes/bringes denne til legen ved første anledning(dvs. første vanlige arbeidsdag). • Legen går gjennom listen/ kontrollerer mot den gamle og tar stilling til om endringen virker hensiktsmessige. • Tar evt. kontakt med sykehuset dersom det er endringer en ikke forstår eller er uenig i. Det samroe gjelder natur.ligvis dersom legevakt eller andre har gjort endringer som hjemmesykepleien har fått beskjed om, og ikke fastlegen. • Hjemmesykepleien får ny oppdatert og signert medisin.liste fra fastlegen samme dag, og bruker i fortsettelsen bare denne. Vi har også et system for bestilling av medisiner: • Hjemmesykepleien bestiller medisiner for (ca.) 3mnd for sine pasienter, og supplerer naturligvis ved behov. Bestil.lingen skjer ved at de faxer gjeldende medisinliste til lege.senteret med påskrift om hvilke medisiner pasienten trenger og hvilket antall de ønsker. • Helsesekretær tar ut aktuelle resepter og skriver samtidig ut ny medisinliste. • Helsesekretærene kan ikke ta ut resepter på annet enn det som er lagt inn som fast-eller behovs-medisin. Kun fastlegen kan tilføye noe til disse listene. • Fastlegen signerer reseptene, gjennomgår medisinlisten og signerer den. • Reseptene sendes apoteket, hjemmesykepleien får medi.sinene direkte derfra. •Signert medisinliste sendes hjemmesykepleien. Hjemmesykepleien i Sør-Fron har alltid(unntatt få dager i forbindelse med helg etc.) signert og oppdatert medisin.liste fra fastlege som de forholder seg til. Dette er en kvali.tetssikring, og vi vet at det ikke flyter div. ulike lister rundt i systemet! Representant fra hjemmesykepleien, apoteket og legesen.teret har årlige møter, og referatene fra disse møtene fun.gerer som skriftlige retningslinjer for samarbeidet. Dette fungerer godt, synes vi. Jeg forholder meg også til andre kommuner, men er mer usikker på hvordan det forholder seg der. Rita Hansen Møller UTPOSTEN NR.7 • 2007