Konsultationen som intermezzo.

Konsultationen som intermezzo.  ALLMENNMEDISINSKE 1--..(l.IPR()\IJ:,Sf " Konsultationen • som 1ntermezzo AF LINA KLARA HOEL FELDE OG BETH ELVERDAM Claus har været hos sin praktiserende læge. De har talt om forhøjet kolesterol og behandling. Claus fortæller: Da sagde han [lægenj, jeg havde for højt kolesterol. Og så sagde han: » Ved du hvad, jeg bestiller nogen piller.«Så sagde jeg: « »Gør du det.« Og så gik jeg over og hentede dem, og så lagde jeg dem hjemme i skuffen.( ... ) Jeg tror ikke det stiger [koleste.roltallet], for jeg lever, som jeg al tid har gjort. Og jeg vil leve, som jeg altid har gjort. Claus' beslutning omkring håndtering af det høje kolesterol og medicintagning hverken starter eller stopper i læge-pati.ent-mødet-konsultationen kan anskues som et intermezzo i personens hverdagsliv. Claus' behandlingsbeslutning star.ter ikke i konsultationen -han kommer ind i konsultatio.nen med egne eksisterende modeller om krop og sygdom -modeller, der er forankret i hans livshistorie og hans levede dynamiske hverdagsliv. Han er ikke et »tomt kar«, der i mødet med lægen skal »fyldes« med information, som vil medføre, at han automatisk begynder at tage medicin. Tværtimod er læge-patient-mødet et kulturmøde, hvor patientens modeller møder og udfordrer lægens modeller. Hans behandlingsbeslutning stopper heller ikke i konsulta.tionen-der sker en transformation fra Claus sidder i mødet med lægen til Claus kommer hjem. Her tolkes mødet med lægen ind i en hverdagspraksis, som består af multiple situ.ationer, hvor læge-patient-mødet er en af dem. Behand.lingsbeslutningen er en kontinuerlig beslutningsproces ind.passet i biografi og hverdagsliv. Behandlingsbeslutningen er ikke definitiv, den forhandles i kontekster over tid. For Claus ville medicintagning bryde ind i hans stabile hver.dagsliv. I stedet opretholder han hverdagslivets flow og orden ved ikke at tage medicinen og ved at »leve, som han al tid har gjort«. Det er det rationelle for ham. Claus udfordrer en medicinsk universel-rationel måde at tænke på. Set fra et biomedicinsk ståsted lyder spørgsmålet gerne sådan: Hvorfor tager Claus ikke den kolesterolsæn.kende medicin, han og lægen er »blevet enige om«? Den normative understrøm og den epistemologiske lukning i dette spørgsmål kan udfordres -vi vender spørgsmålet på hovedet: Hvordan skulle Claus kunne tage medicin for no- Lina Klara Hoel Feide Ph.D.-stipendiat, cand.med., bachelor i socio.logi, Forskningsenheden for Almen Praksis -Syddansk Universitet og Danmarks Pædagogiske Universitetsskole -Aarhus Universitet. Beth Elverdam lektor, antropolog, Almen Medicin -lnstitut for Sundhedstjenesteforskning -Syddansk Universitet get, han ikke mærker? Hvordan skulle han kunne tage me.dicin for at sænke kolesteroltallet (en biomedicinsk-define.ret risiko), som blot måske kan udvikle sig til »noget« (fx en blodprop i hjertet) en gang i fremtiden? Risikoen forbundet med højt kolesterol er et eksempel på en biomedicinsk-etableret fikseret kategori, forankret i en klassisk universel rationalitet, som læger, i en naturviden.skabelig tradition, er skolet til at tænke med. For den en.kelte, ligesom Claus, er den personlige risikohåndtering dog snarere forankret i en kontekstuel e1faringsbaseret og praksisorienteret (Wynne 1994) rationalitet, frem for univer.salitet. »Risiko« eksemplificerer, hvordan menneskers dag.lige kontinuerlige konstruktioner af begreber og modeller nuancerer og adskiller sig fra statiske og universelle biome.dicinsk konstruerede begreber. Det biomedicinsk foran.krede risikobegreb og det voksende fokus på risici inden.for medicinen afspejler det risikosamfund, som sociologen Ulrich Beck beskriver i sin teori om risikosamfundet (Beck 1992). Biomedicinens risikokonstruktion og Becks teori udtrykker et taget-for-givet fikseret risikobegreb og instru.mentelt-kalkulativt handlende enkeltindivider. Denne universel-rationelle tilgang til risiko implicerer, at alle handlinger baseres på komplette og konsistente præferen.cer og viden og er rettet mod et klart og gi vet mål via et uni- UTPOSTE 1 R.8 • 2007 ALLl\!ENNMEDISINSKE KOMPROMISSER verselt-rationelt valg (Elster 1983), sådan som vi genfinder det i utilitarisme og økonomi. Og denne risikotilgang diffe.rencierer ikke mellem, hvad der sker på samfundsniveau og hvordan den enkelte skaber mening i interaktion med an.dre. Der overses, hvordan identitet, handling og mening etableres socialt i samspillet mellem mennesker (Mead 1934, Garfinkel 1967, Goffman 1974, Schutz 1970) -hvordan handling og mening forankres og indpasses i den enkeltes biografiske erfaringer og dynamiske hverdagspraksis er fraværende. Patientens hverdagsliv Claus lever ikke i risiko i sit hverdagsliv eller i risiko i rela.tion til fremtiden. Han kan godt leve med, italesætte og anerkende, at der er engene-rei (universel) risiko, men paral.lelt både etablerer han sin egen personlige risiko og håndte.rer den med sin egen (situationelle) strategi: Han tager ikke piller og spiser og lever sådan, »som han altid har gjort«. Han placerer risikoen væk fra hverdagslivet. Kropsligt erfarer sygdom ville, som et pejlemærke, bryde hverdagslivets flow og stabilitet og gøre risiko synlig og cen.tral i hans liv. Når kroppen går fra at være fraværende til at blive nærværende (Leder 1990), fra naget, han er, til naget, han har, bliver risikoen, som bevæger sig i en kontinuerlig proces, flyttet fra periferi til centrum -og der skal nye stra.tegier til for at flytte risikoen tilbage til periferien. Risikoen gives mening igennem den enkeltes situerede praksis. Risi.koen er ikke statisk, og den håndteres ikke universelt, men er i en situationel-kontekstuel bevægelse på et kontinuum mellem periferi og centrum afelivet-på et kontinuum mel.lem brud og flow i hverdagslivet. I medicinsk litteratur og praksis tænkes der ofte lineart og algoritmisk -der søges efter en trin-for-trin-recept, med henblik på fx at ændre patienters livsstil: Patienten gives information -patienten får viden, der ændrer patientens holdning, som ændrer patientens adfærd. De biomedicin.ske modeller bliver de »rigtige«, mens patientens modeller reduceres. I det daglige håndterer den enkelte ikke den biomedicinsk-definerede risiko på en universel-rationel måde i enhver hverdagssituation (der er ikke muligt at tænke kalkulativt i enhver situation), men forankrer etable.ringen og håndteringen af risikoen i hverdagspraksis og biografi. Det er netop de situationelle variationer i handling og mening, der giver en overordnet logisk sammenhæng for Claus, ikke et universelt handlingsmønster. I sit kontinuer.lige arbejde med egen identitet og etablering af mening (»webs of significance«) (Geertz 1973), bruger Claus egne modeller og erfaringer fra sin hverdagskundskab -en kund.skab, som er erfaringsbaseret, »tavs« og rages for givet (naturlig indstilling) (Schutz 1970). Hverdagskundskaben er del af enfælles realitet og samtidig situationelt og elastisk re-digeret af den enkelte. Claus gør brug af denne hverdags.kunclskab, når han organiserer sit daglige sociale liv og kon.struerer en meningsfuld og ordnet social verden i samspillet med andre. Claus trækker på erfaringsforankrede klassijzce.ringsskemae1·, når han møder nye situationer, fx i forhold til det høje kolesterol, og han trækker på praktiske opskrifter, som gør det muligt at håndtere dette fænomcn, højt koleste.rol, der udspiller sig i hans intersubjektive verden (Schutz 1970). Han lever i og bærer med sig en falles kultur, fx fæl.les diskurser omkring risiko, samtidig som han producerer sin egen lokale kultur, idet han skaber sine egne risikodis.kurser, redigerer dem og håndterer et højt kolesterol med egne strategier. At se konsultationen som et intermezzo i patientens liv be.tyder, at patienten i konsultationen trækker på erfaring og modeller fra før læge-patient-mødet og indpasser læge-pa.tient-mødet og forståelserne derfra i allerede eksisterende sammenhænge, modeller og hverdagspraksis i aldrig afslut.tede processer. Når den praktiserende læge aktivt inddrager patientens kontekst Praktiserende læger bruger aktivt viden om patienternes liv. De går, nok uden al tid at reflektere videre over det, ind i det konkrete hverdagsliv for at få viden. Almen praksis er tæt på hverdagslivet -der møder hverdagslivet sundheds.væsenet (norsk: helsevesenet). Det er i almen praksis, at rummet åbnes for udfoldelsen af patienters biografi og hverdagsliv, og det er i almen praksis, betydningen af at åbne for patienters biografi og hverdagsliv tydeliggøres. Der tales i almen praksis, og talen er elet afgørende »recl.skab«. At talen tager udgangspunkt i livshistorie og hver.dagsliv er afgørende, for at patient og læge sammen kon.struerer den viden, der er central for den praktiserende læge. Det indebærer kompleksitet, men giver nødvendig viden. Observationer af konsultationer i almen praksis, hvor fo.rældre kommer sammen med deres småbørn, viser, hvor.dan hverdagslivsfortællingen er central for den praktise.rende læges etablering af viden: Ved at anerkencle det levede hverdagslivs plads i konsultationen, spørge ind til hverdagslivet og parallelt analysere moderens og faderens konkrete hverdagslivsfortælling, etablerer lægen viden om, hvordan barnet har det, om, hvordan rclationen er mellem forældre og barn, og om det er et friskt og raskt barn. Et analytisk spørgsmål om, hvordan barnet har det, er rettet mod et analytisk svar, som »godt« eller »dårligt«, hvilket ikke nødvendigvis betycler det samme for lægen som for pa- forts s. 24 UTPOSTE I NR .8 • 2007 ALLMENNMEDTSJNSKE KOMPROMISSER tienten -de har forskellige modeller. Det analytiske spørgs.mål kan lukke dialogen, epistemologisk, og umuliggøre en fælles viden om, hvordan barnet har det. Deri mod: At sti. mulere til en udfoldelse af patientens hverdagslivsfortæl- ling åbner et refleksionsrum i konsultationen, hvor lægen og patienten sammen etablerer viden i en aktiv proces. Parallelt med, at lægen her undersøgcr barnets hofter, ledes samtalen ind på, hvordan barnet får føde i hverdagen: MODEREN: Hun rbarnet på fem måneder] får faktisk kun [mad, mælk] ved mig. Det var jeg sådan lidt flov over at skulle sige til dig.(... ) Sundhedsplejersken [norsk: helsesøster"!, hun sagde, at der var ingen grund til at skynde sig, fordi hun trivedes så godt og sådan noget, og så ... LÆGEN: Det synes jeg heller ikke, at der er. MODERE ': Nej, men altså, hun skal [have andet end modermælk]. Jeg har købt det, det står klar på køkkenbordet. Jeg tænkte fak.tisk, at jeg må hellere gå i gang, inden jeg skal herop. ( ... )Men det er altså, fordi det går fint, og hun sover fint om natten. LJEGEN: Jeg ville da synes, det var skide hyggeligt [at der ammes] for at sige det rent ud. Jeg ville da ikke have spor imod, om du am mede, om så de blev tre år. Igennem den konkrete fortælling fra hverdagslivet etable.res der viden om, hvordan barnet har det -igennem hvor.dan det spiser og hvordan søvnen er -og noget om, hvordan moderen har det. Moderens og lægens modeller mødes i et epistemologisk åbent rum. Lægen formidler, igennem dia.logen, sin mode! om, at amning er fremragende, men aner.kender samtidig moderens modeller omkring mad og am.nmg. Mening etableres i samspillet mellem mennesker, mellem læge og patient. Det afgørende bliver, at lægen analyserer patientens handlinger i hverdagslivet (sådan som de rekon.strueres i konsultationen) og derigennem får viden om den meningsetablering, der er knyttet til handlingerne. Lægen arbejder på den måde i et analytisk rum -i et rum mellem, hvordan en konkret levet verden ser ud for patienten, og, hvordan pa tien ten igennem beskrivelsen af hverdagsprak.sis fremstiller, producerer og giver sin verden mening (Gubrium & Holstein 199e7). På denne måde reduceres den praktiserende læges viden ikke til en viden, der rager ud.gangspunkt i biomedicinske modeller. Ved aktivt at analy.sere og bruge patientens hverdagslivsmodeller udvides lægens viden. Det er der en særlig mulighed for i almen praksis. At være ansvarlig overfor patient og konsultation er ikke nødvendigvis at styre konsultationen igennem bestemte faser og spørgsmål, frem i mod et bestemt endemål. Det an.svarlige kan være at slippe los og anskue konsultationen som en pågående proces, etfællesskab mellem læge og pati.ent, en samtale, der lever sit eget liv. At håndtere konsulta.tionen er ikke at kontrollere den. Det er netop ansvarlige, når der åbnes for patientens sammenhængende hverdagslivs.fortælling -konsultationens muligheder udvides. At slippe los indebærer ikke, at patienten »taler om, hvad som helst«. Patienten »taler netop ikke om, hvad som helst« i konsul ta. tionen -de formidler sine eksisterende forklaringsmodel. ler, fortalt igennem, hvordan de lever med krop og sygdom i hverdagslivet. Ved at indlede en konsultation med »For.tæl« og derefter, uden afbrydelser, lytte til patientens frem.stilling af, hvordan »problemet« udspiller sig i hverdagsli.vet, åbnes et fantastisk analytisk rum, der giver en afgørende viden om patientens modeller og hvad, »proble.met« består i -det er ansvarlige. Dialogen reduceres ikke til en skindialog, der foregår på lægens præmisser, begrænset til biomedicinens krops-og sygdomskategorier. En reel dia.log er på begges præmisser. At lytte til patientens modeller At lytte til patientens etablering af sin verden udfordrer den I \ I biomedicinske verdensdefinition. I stedet for, at verden i al.men praksis anskues som objektiv, universet, singular, defi.nitiv og uafhængig, kan verden beskrives som multidimen.sionel, partikulær, bevægelig, fleksibel og elastisk (Law 2004). Patientens »problem« kan ikke reduceres til fikserede ta.gen-for-givne biomedicinske kategorier. Der er flere pa.rallelle konstruktioner afekrop og sygdom i spil i konsulta.tionen. I medicinen rages betydningen afebegreber ofte for giver, og grænserne mellem kategorier er fikserede. Hvad højt kolesterol er eller hvad amning er, kan rages for gi vet, hvis verden på forhånd er definerer som en definitiv verden uden anerkendelse af andre(s) definitioner. Men det kan ikke rages for giver, at læge og patient lægger den samme betydning i begreber og kategorier. Det er afgørende, at lægen ikke rager betydningen af de begreber, som pa tien ter ,I bruger, for gi vet. Det er afgørende, at lægen udfordrer og twister egne kategorier og begreber, og gør grænserne mel.lem kendte kategorier redigerbare, bevægelige og elastiske. Det implicerer en kritisk refleksion over grænserne for gyl.dighed i egen diskurs (De Cuzzani 2003). Åbne spørgsmål lader netop patienterne etablere begreber og kategorier igennem deres hverdagslivsfortælling. I det følgende møde mellem Nora og lægen udtrykkes betydningen af, at Nora selv etablerer et begreb. Hvis lægen kun havde hørt ordet »utæt« og der ikke var åbnet for Noras beskrivelse afehver.dagslivet og hendes forklaringsmodeller i relation til be.grebet, ville betydningen i »utæt« for lægen været reduce.ret til en, for lægen tagen-for-given, betydning (ses i slutningen af det følgende citat). Noras beskrivelse giver lægen en bredere viden om, hvad Noras strabadser er, en viden, som konstrueres i samspillet mellem lægen og Nora: UTPOSTEN NR .8 • 2007 h Cl \ l I' I{ ( J .\ I I ._, '-, I I{ NORA: Jeg er blevet lidt utæt. UEGEN: Hvad mener du med det, helt præcist? NORA: Ja, at holde på vandet. 1..1EGEN: Hm. NORA: Om natten. UEGEN: Ja. NORA: Jeg kan sommetider stå op en tre-fire gange, ikke, og skal ud, og skal af med noget, jeg kan godt gå om dagen i flere timer, der er ikke noget. Okay, hvis jeg er i nærheden af et toilet, ikke, for ellers så ... om det er noget psykisk, det ved jeg ikke, jeg skal meget på wc, ikke, men jeg drikker også meget. Jeg drikkerme.get vand.( ... ) Men nogen gange, i nat, der kunne jeg sove i seks timer, uden at jeg har været oppe, ikke, men sommetider, der var en nat, eler var særligt slem, der var jeg oppe hver halve time. Ja, eler kommer altså også noget ucl, elet er elet mest mærkvær.dige, det er ikke bare en trang, vel, der kommer virkelig noget ud. LÆGEN: Nej. Hvad har du tænkt kunne være grundene til det? 'ORA: Jeg ved det ikke rigtigt, jeg har så småt tænkt på, om det har noget med mit hjerte at gøre. UEGEN: Ja. ORA: For jeg kan huske en af de gange, jeg var inde og blive un.dersøgt, at jeg sagde, at jeg skal tisse meget, når jeg får ele der hjerte ... øh ... kuller, ikke ... ( ... ) jeg har a!ticl skullet meget på wc. lnden jeg gik hjemmefra og når jeg kom tilbage igen, og så, om det bare er noget, jeg, hvad skal jeg sige, noget psykisk no.get, at man synes, at nu skal man lige tømme sig ucl, ikke.( ... ) Men jeg har også lagt mærke til, at hvis jeg for eksempel skal ud og vaske op, ikke. Der har ikke været noget inclen, jeg gik ud, men bare fordi jeg står og roder med noget vand, så kommer trangen, og så må jeg bare smicle, hvacl jeg har i hænclerne, for så skal jeg virkelig, ikke. LÆGEN: Jeg skal i gen forstå. Du er utæt ... det første, jeg tænkte, cia du sagde det, det var, at du gik og dryppede i bukserne, for eksempel. NORA: Nej, det gør jeg ikke. En reel åbning for patientens modeller, tolket ud fra patien.tens hverdagslivsfortælling, hindrer, at lægen forbliver i egne kategorier, og hindrer, at den viden, der ligger i analy.sen af patientens hverdagspraksis, forbliver skjult. Det kræver, at udgangspunktet ikke er den biomedicinske kate.gorisering af krop og sygdom, der reducerer vidensetable.ringen, men at udgangspunktet forskydes til et symmetrisk møde mellem patientens hverdagslivsfortælling og de bio.medicinske modeller. Det implicerer, at lægen ser personen før pa tien ten. Lægen udfylder således ikke allerede eksiste.rende, fikserede og reducerende biomedicinske kategorier for krop og sygdom -lægen lytter til og analyserer, hvordan patienten etablerer sine modeller, og anerkender dem som ligeværdige blandt multiple modeller af krop og sygdom. Denne pluralistiske tilgang implicerer en reel udfordring af de biomedicinske modeller som værende objektive, singu.lare og de eneste gyldige forklaringsmodeller -og under.streger en reel udfordring af den universelle rationalitet som værende den eneste sande fornuft. Patient og læge skal ikke blive enige om sygdommen eller tilstanden -de har forskellige modeller, som de trækker på i etableringen og klassificeringen afkrop·og sygdom. Det, de kan blive enige om, er, hvad der skal ske for at afhjælpe det, patienten søger til læge for. Parallelt med, at patientens hverdagslivsfortælling åbner op for afgørende viden for den praktiserende læge, forankrer også den praktiserende læge refleksioner og handlinger i en »tavs«, erfaringsbaseret og kontekstsensitiv rationalitet -ligesom vi har set, at Claus bruger denne situerede prak.sisforankrede rationalitet i hverdagslivet. At gøre brug af denne bevægelige erfaringsbaserede rationalitet er et poten.tiale, en nødvendig færdighed og et udtryk for ansvarlighed i almen praksis. år lægen taler med Claus om fx det høje kolesterol, gør lægen biomedicinsk kundskab elastisk, bru.ger »det kliniske blik« og den erfaring, han eller hun har om Claus' kontekst -lægen er situationssensitiv for at be.gribe patienten »der, hvor personen er», ud fra patientens hverdagslivsfortæl I ing. Når »landkortet udvides« At »udvide landkortet« (norsk: kart over landskapet) i kon.sultationen, så der udspilles en dialogspiral på både lægens og patientens præmisser, hvor lægens og patientens gensi.digt anerkendte modeller reelt kommer i spil med hinan.den, giver en udvidet større viden og bryder den »model.magt« (Bråten 2004) -magtposition -som lægen ellers har. En epistemologisk lukning hindres. Hvis ikke patientens modeller også reelt inddrages, reproduceres asymmetrien i læge-patient-relationen, og den viden, der ellers kunne etableres, forbliver skjult eller tabes. Muligheder åbnes ved at dyrke åbne spørgsmål, hvor der spørges ind til et konkret hverdagsliv -et hverdagsliv, som er fyldt med lægerelevant viden. Viden i almen praksis tydeliggøres og gøres robust igennem patienternes fortælling fra deres levede hverdags. liv. Citaterne og empirien stammer fra Beths observationer i almen praksis og Lina Klaras dybdeinterviews med personer, eler har højt kolesterol, begge materialer fra Danmark. Litteratur Beck, U. (1992) Risk Society: Towardsa New Modernity. London: Sage. Bråten, S. (2004) Kommunikasjon og samspill -fra fødsel til alder. dom. Oslo: Universitetsforlaget. De Cuzzani, P. (2003) A lese medisinen -Nom1alitet og patologi i den franske medisinfilosofi. Oslo: Spartacus Forlag. Elster, J. (1983) Spur Grapes: Studies in the Subversion of R.ationality. Cambridge: Cambridge University Press. Garfinkel, H. ( 1967) Studies in Ethn ometh odology. Englewood Cliffs, NY: Prentice-Hall. UTPOSTEN NR.8 • 2007 ALLMENNMEDISINSKE KOMPROM ISSER Geertz, C. (I 973) The interpretation of cultures. London: Fon tana Press. Goffman, E. (1974) Frame Analysis. lew York: Harper & Row. Gubrium, j.F. and Holstein, j.A. (1997) The New Language of Qua.litative Method. New York: Oxford University Press. Law, J. (2004) After Method -Mess in social science research. Lon.don: Routledge. Leder, D. (I 990) The absent body. Chicago: The University of Chicago Press. Mead, G.H. (1934) Mind, Seif, & Society. Chicago: The University of Chicago Press. Schutz, A. (1970) Collected papers. Studies in Phenomenological Philosophy fli. The Hague: Martinus Nijhoff. Wynne, B. (I 996) May the shape safety graze? A reflexive view of the expert-lay knowledge di vide. In Lash, S., Szerszinski, B. and Wynne, B. (eds) Risl(, Environment and Modemity: Towards a New Ecology. London: Sage. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: elverdam@health.sdu.dk / lkhf@dpu.dk UTPOSTEN NR.8 • 2007 ,, \ FOTO: © REGIN HJERTHOLM