30 år siden Alma Ata-deklarasjonen.

30 år siden Alma Ata-deklarasjonen. m 30 år siden Alma Ata- -men 4 5 år siden Grisjin brøt lydmuren AV GISLE ROKSUND Gutter på min alder forbinder nok helst Alma Ata med januar 1963, da den legendariske rus.siske skøyteløperen Jevgenij Grisjin som første.mann i verden gikk 500 meter under 40 sek- under. Det skjedde på medeobanen i Alma Ata. Gisle Roksund f 1951. Cand med 1976. Spes allmennmedisin og samfunnsmedisin Leder Norsk forening for Allmennmedisin. Tiden var 39,6. At det var mulig å gå så fort på skøyter! Og for en jubel det var rundt radioapparatet! Bare tre år etter OL i Squaw Valley, da Kupper'n gikk 10 ooo på 15.46.6 -hele 46 sekunder fortere enn Hjallis! Det var tider for rekorder og optimisme. 15 år senere ble en viktig internasjonal konferanse om primærhelsetjeneste avholdt samme sted, Verdens helseorganisasjon (WHO) hadde allerede i 1948 definert helse som «en tilstand av fullstendig psykisk, fysisk og sosialt velvære, og ikke bare fravær av sykdom». Defini.sjonen har vært harselert med, men jeg sier meg enig med det Steinar Westin formulerte på Eyr 21. september 2007 La oss ikke fortape oss i hets mot WHO-definisjonen av helse, som blir latterliggjort over uttrykket fullstendig eller fullkom.men (tilstand). Det avgjørende var ikke dette, men at definisjo.nen fikk tre komponenter -legemlig, psykisk og sosial. Hvis man vil lese den med velvilje. Styrket primærhelsetjeneste I 1977 formulerte WHOs hovedforsamling sitt ambisiøse mål om «Helse for alle i år 2000». Året etter fulgte organisasjonen opp ved å arrangere en stor konferanse i hovedstaden i Kazakhstan, Alma Ata, sammen med FNs barnefond. Dele.gasjoner fra r 34 land og 67 internasjonale organisasjoner møt.tes. Fra Norge stilte fire representanter, tre fra helsemyndig.hetene under ledelse av daværende medisinalråd i Helse.direktoratet, Egil Willumsen. De andre som var med, var Asbjørn Elvik og Øyvind Årflot (E. Willumsen, personlig UTPOSTEN NR.I • 2008 En fremtidig satsing på primænnedisin er kanskje det viktigste vi kan tilby disse barna på Madagaskar for at de skal fortsette å holde seg friske. meddelelse). I tillegg stilte Sigurd Humerfeltsom representant for International Hospital Federation (1). Primærhelsetjenes.ten ble gjennom den berømte deklarasjonen definert som hovedmiddelet til å nå målet om «Helse for alle i år 2000» (2). Deklarasjonen henvendte seg til alle regjeringer og interna.sjonale organisasjoner, alt helsepersonell og hele verdens.samfunnet, og ba om aktive tiltak for å styrke primærhelse.tjenesten. Man uttrykte bekymring for økende ulikhet i helse mellom befolkningen i utviklede og underutviklede land, samt internt i de ulike land: «Økonomisk og sosial utvikling, basert på en ny økonomisk verdensordning, er av avgjørende betydning for å nå målet om helse for alle og for å redusere forskjellene i helse» ; «Befolkningens helse er et offentlig an.svar og kan bare forbedres gjennom adekvate helse-og sosi.ale tiltak.» ; «Primary health care is the key to attaining this target as part of developement in the spirit of social justice». Deklarasjonen beskrev primærhelsetjenestens rolle og betyd.ning, men ikke spesifikt allmennlegene eller allmennmed.isin. Den inneholdt nok mer samfunnsmedisin enn allmenn.medisin -slik disse begrepene vanligvis er brukt -med forslag til lokal helsetjeneste, strukturelle tiltak og tverrfaglig samarbeid. Manifestet fikk de første årene stor betydning for utviklingen av primærhelsetjenesten i store deler av verden (3), men ble nok også mye oversett i industrialiserte land fordi det ble ansett som et dokument som først og fremst hen.vendte seg til utviklingsland (4). Det kan være et poeng i denne sammenheng at WHO, til forskjell fra Wonca (5), ikke presiserte allmennlegens sentrale rolle. WHO var mer opp.tatt av lokal helsetjeneste med fokus på forebyggende helse.arbeid, gjerne med mindre utdannet helsepersonell (6). Brytninger Deklarasjonen inneholdt store ord. Likhet. Sosial rettfer.dighet. Og primærhelsetjenesten skulle være nøkkelen til suksess. Hvordan har det så gått siden? Bedømt med harde endepunkter, er de sosiale forskjellene neppe blitt redusert mellom rike og fattige. De rike er blitt rikere, og de fattige fattigere. Både land og folk. Visjoner om en ny økonomisk verdensordning har ikke vært noen suksess. Og vår sivilisa.sjon sliter i dag kanskje med enda større og mer fundamen.tale problemer hva gjelder bærekraft enn tidligere. Umid.delbart er det nærliggende å konkludere med at deklara.sjonen som sådan har vært en naiv fiasko. Men det er bare deler av sannheten. • UTPOSTE I NR 2 0 0 8 30 ÅR SIDEN ALMA-ATA-DEKeLARASeJONEN m Er en allmennlege i et område med 1oooomennesker tilstrekkelig i veiløse områder i Afrika? Manifestet kom i en tid da vi hadde hatt en utvikling med en stadig voksende og mer spesialisert sykehustjeneste, spesielt i den industrialiserte del av verden. Den industrielle utvikling hadde vært voldsom på hele 1900-tallet, og med den kom en økende spesialisering i helsevesenet. Det var økende erkjennelse både i Norge og i resten av verden om at dette alene ikke kunne gi folk det de hadde behov for av helsetjenester. Og den spesialiserte helsetjeneste viste ingen evne til å utjevne de enorme ulikhetene i helsetilstanden blant folk, især mellom industriland og utviklingsland, men også innenfor nasjonale grenser. Det var nødvendig å ha en sterk primærhelsetjeneste for å løse problemene. Fra å være Doktor'n med stor D, hadde allmennlegen gjennom mange år tapt anseelse til fordel for det økende an.tallet sykehusleger. Her på berget opplevde allmennlegene «de harde 1950-og 1960-årene» (7). Men mot slutten av 1960-tallet begynte en fortjenestefull innsats fra en rekke kolleger å føre til resultater. Hos oss ble Fond for legers vi.dere-og etterutdanning etablert i 1967. Det første norske professorat i allmennmedisin ble etablert i 1968 ved UiO. De nasjonale helsemyndighetene hadde lenge konsentrert seg om sykehusene. Lov om sykehus mv kom i 1969. Men de så også at denne loven måtte suppleres med et regelverk el.ler en lov som sikret og regulerte helsetjenesten utenfor in- stitusjonene. Stortingsmelding 85 (1970--71). Om helsetjenes.ten utenfor sykehus var starten på en rekke utredninger, mel. dinger og «or.prp» er som beskrev behovet for en sterkere primærhelsetjeneste. I tråd med deklarasjonen På 1970-tallet skjedde det mye for faget allmennmedisin. En semispesialitet i allmennmedisin kom i 1973 under tittelen «Almenpraktiker Dnlf». I januar 1978 kom «Almenprakti.t.) kernes lille grønne»: Tanker om morgendagens primærlegetje.neste! (8). Her ble begrepet KOPF (kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende) lansert, og grunnlaget for all.mennmedisinen slik vi har sett den i vårt land, lagt. Jeg må si jeg egentlig er ganske imponert over «tenkekomiteen» og dens arbeid. Mange av de tanker de gjorde seg for 30 år siden, står seg svært godt den dag i dag. Og tankene var i tråd med det som noe senere korn til uttrykk i Alma Ata-deklarasjo.nen. Da den norske delegasjonen dro til Alma Ata i septem.ber samme år, hadde de med seg utkastet til det som senere skulle bli Lov om helsetjenesten i kommunene. Men de hadde også hatt kontakt med Legeforeningen, spesielt gjennom OLL (nåværende LSA), og kjente til «den lille grønne» (E. Willumsen, personlig meddelelse). Norsk selskap for allmennmedisin, NSAM, ble etablert 1983. Scandinavian Journal of Primary Health Care så dagens UTPOSeTEN NRe.Ie• 2008 30 ÅR SIDEN ALMA-ATA-DEKLARASJONEN m lys samme år. Og i 1984 fikk vi omsider Lov om Helsetjenes.ten i kommunene. Med den fikk kommunene ansvaret for primærhelsetjenesten. Formålsparagrafen lød slik: Kommunen skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å fore.bygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opp. lysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og almen.heten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen. Altså en formulering som så definitivt var i tråd med Alma Ata-deklarasjonen! I 1985 fikk vi regelverket for spesialiteten i allmennmedisin, med et femårig utdanningsprogram og krav til resertifise.ring. Etter dette har vi sett en stadig sterkere faglig besvisst.het i allmennmedisinen, med en økende akademisering av faget. Men organisatorisk skjedde lite de neste 15 årene, før vi i 2001 fikk fastlegeordningen, i 2006 etablering av fire all.mennmedisinske forskningsenheter og et allmennmed.isinsk forskningsfond (9), samt reorganisering av de all.mennmedisinske organisasjonene innenfor Legeforeningen i2007(10). Men det ulmer ... Så langt historie. Det foreligger i dag rikelig internasjonal dokumentasjon på at en helsetjeneste bygget på en sterk primærhelsetjeneste er best og billigst. Barbara Starfield sier det slik (11): There is lots of evidence that a good relationship with a freely chosen primary-care doctor, preferably over several years, is as.sociated with better care, more appropriate care, betrer health, and much lower health costs. In contrast, little is known about most of the benefits of specialty care, although we do know that the greater the supply of specialists, the greater the ra tes of visits to specialists. We also know that when specialists care for pro.blems outside their main area of expertise, the results are not as good as with primary care. Since most people with health pro.blems have more than one ailment, it makes sense to have a pri.mary-care practitioner who can help decide when specialist care is appropriate. Våre nasjonale myndigheters intensjoner kan synes gode. Sosial-og Helsedirektoratet sier det slik (12): Primærhelsetjenesten er fundamentet for resten av helse-og sosi.alsektoren.Dens viktigste oppgave er å sikre alle som har behov for det, gode helse-og omsorgstjenester i nærheten av der de bor. På tross av dette er følgende utvikling en realitet i Norge: Fra 1980 til 2001 økte antall legeårsverk i somatiske sykehus betydelig, fra 8,8 til 16,0 per 10000 innbyggere, mens antall legeårsverk i primærhelsetjenesten var stabilt. Etter fastle.gereformen i 2001 har veksten i antall legeårsverk i spesia.listhelsetjenesten frem til 2005 vært 13 prosent -mot 1,6 prosent i allmennlegetjenesten (13). UTPOSeTEN NR.Ie• 2008 Steinar Hunskår oppsummerer situasjonen slik i Aftenpos.ten (14): Det ulmer blant fastlegene. De opplever at de ikke verdsettes og brukes fornuftig. Mens helseforetakene suger til seg nesten alle nye leger, har fastlegeordningen ikke holdt følge. Hvis man skulle ha like stor andel allmennleger som for ti år siden, mang.ler det nå mer enn 1500 fastleger. Norge beveger seg stadig ned.over i andel primærlegeårsverk i helsetjenesten internasjonalt, fra omkring 30 prosent til at man nå snart når 20. Hunskår etterlyser en «fastlegeminister». Drivende krefter Hva har gått galt? Svaret er komplekst og ikke bare nasjo. nalt. Vi ser en liknende tendens en rekke steder, også i utviklingsland. Det kom tydelig fram på Wonca World Council-møtet i Singapore sommeren 2007. Representanter fra ulike verdensdeler fortalte om stor og til dels ukontrol.lert vekst i spesialisthelsetjenesten, og en stagnasjon i pri.mærhelsetjenesten. Også regjeringer i fattige land bygger ut en svulmende spesialisthelsetjeneste uten primærmedisinsk fundament. Det er fristende å anta at prestisje og status er drivende krefter i dette. Vi ser også en økende grad av pri.vatisering av de ulike delene av helsetjenesten. Medisinen har sterke iboende krefter i retning av økende spesialisering. Medisinens reduktive potensial er uendelig, og dens økende fokus på friske deler av befolkningen er etter min oppfatning formidabel og sykdomsskapende (15). I van Illich er fortsatt beklemmende aktuell (16). I Norge ser vi at over 400 av 440 nye leger hvert år for.svinner til sykehusene. Samtidig er allmennlegens kompe.tanse i økende grad er etterspurt, både i forhold til ulike pa.sientgrupper og i forhold til samarbeidspartnere. Det gjelder spesielt de flere eldre og kronisk syke, og viktige pasientgrupper med sammensatte helseproblemer -ofte med psykiske lidelser og/eller rusproblemer, og med lang.varig utfall fra arbeidslivet til følge. Videre er allmenn.legene etterspurt på en rekke områder både internt i kom.munehelsetjenesten (sykehjem, helsestasjon, skolehelsetje.neste, tverrfaglig samarbeid, lokalt samfunnsmedisinsk ar.beid), i samarbeidet med de ulike delene av spesialist.helsetjenesten, samt i forhold til NAV. Skjebnetid Allmennlegetjenesten i Norge vil ikke ha fremtidig bære.kraft til å være fundamentet i helsetjenesten dersom det ikke skjer en betydelig vekst i antall yrkesaktive allmenn.leger de nærmeste årene. Derfor har Legeforeningen etablert prosjektet Allmennmedisin 2020 (17). Norsk forening for allmennmedisin og Allmennlegeforeningen vil i 2008 ha ansvar for en bred utredning av faget allmennmedisin, med oppgaver, innhold, dimensjonering og rammevilkår for ILLUSTRASJONSFOTO'. NORMAN POGSON Det er en skjebnetid for allmenn.medisin og allmennlegetjenesten. Vi må fortsatt se til Alma Ata . .. utøvelse i tidsperspektivet fram til år 2020. Vi må samarbeide med myndighetene om å få til en betydelig økning av hoder, hender og finansieringsgrunnlag i allmennlegetjenesten. Får vi ikke det til, er jeg redd for at vi som allmennleger ikke vil være i stand til å utføre samfunnsoppdraget vårt, nemlig å være lege med ansvar for planlegging og koordi.nering av individrettet forebyggende arbeid, og undersø.kelse og behandling av våre pasienter. Bryter denne biten av helsetjenesten sammen, vil vi få en ytterligere og uant øk.ning i etterspørselen etter spesialisthelsetjenester. Og det blir det ikke noe bedre helsetjeneste av. Det er en skjebnetid for allmennmedisin og allmennlegetje.nesten. Vi må fortsatt se til Alma Ata. Medeobanen har ingen gjeldende verdensrekorder lenger. Verdensrekorden på 500 meter er nå nede på 34,03. Den ble selvsagt satt i Salt Lake City i USA. Der borte løper også allmennlegene for.tere enn fort (18). Vi bør ikke løpe etter dem. ALMA ATA-DEKLARASJ O NEN Referanser I. Sul heim 0. Intervju med S. Humerfelt: «Langsomt blir faget vårt eget». Universitetsforlaget 1984, s. 25. 2. Report of the International Conference on Prima ry Health Care Alma-Ata, USSR, 6.-12. september 1978: www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata. pdf 3. Bruusgaard D. Det angår ikke oss? Utposten 1984 nr 3; 81-83. 4. Bruusgaard D. Alma-Ata fem år etter. Tidsskr Nor Læge.foren 1984; 104: 600-601. 5. Wonca: World Organization of National Colleges, Acade. mies and Academic Associations of General Practitioners/ Family Physicians 6. Westin S. The market is a strange creature: family medicine meeting the challenges of the changing political and socioeco.nomic structure. Family Practice I 995; Vol.12, No.4, 394-40 I. 7. Bentsen BG, Koksvik T. Artikkel i «Langsomt blir faget vårt eget». Universitetsforlaget I 984. 8. Tanker om morgendagens primærlegetjeneste! Fra «Tenke.komiteen» innen Aplf og OLL, januar 1978. 9. Frich JC. Allmennmedisinsk forskning styrkes. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 784. 10. Etablering av Fagmedisinske foreninger i Legeforeningen: www.legeforeningen.no/index.gan? id =328&subid =0 11. Barbara Starfield: http://bostonreview.net/BR30.6/starfield.html 12. Utviklingstrekk i Helse og sosialsektoren, Sosial-og helse. direktoratet 2007. 13. Roksund G. Legevaktens fremtid. Tidsskr or Lægeforen 2007; 127: 1334. 14. Hunskår S. Kronikk: Aftenposten 27. desember 2007. www.aftenposten.no/meninger/k ronik ker/a rticle2 I 70404 .ece 15. Forebyggende helsearbeid. Policydokument for 1orsk for.ening for allmennmedisin: www.legeforeningen.no/index.gan?id= 128650&subid=0 16. Illich I. Medisinsk nemesis. Gyldendal Norsk forlag 1975. 17. Sentralstyret Dnlf, sak 336/07. Utredningsprosjekt Norsk allmennmedisin 2020. Faget allmennmedisin -oppgaver, innhold, dimensjonering og rammevilkår for utøvelse i tids.perspektiv frem til år 2020 18. Hunskår S. Take the money and run. Tidsskr Nor lægeforen 2007; 127: l 404-5. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: gisle.roksund@gmail.com C Centyl LEO c Centyl med kaliumklorid LEO c Centyl mite med kaliumklorid LEO Diuretikum. ATC-nr.: C03C A0l og C03C B01 T TABLETTER 5 mg: U11tyl: Hver tablett imieh.: Bcndroflumetiazid 5 mg, laktose, hjelpestoffer. Med delesnek. C03A A0I. T TABLETTER, drasjerte: Centyl med kflliumklorid: Hver tablett inneh.: Bendroflumetiazid 2,5 mg, kaliumkJorid 573 mg hilsv. 7,7 mmol kalium), hjclpesioffer. Fargesioff: Jernoksid (E I72), kinolingult (E 104), patemblån (E 131), titandioksid (E 171). Sukkcrdrasjert. C03A 801. T TABLETTER, drasjerte: Ce11tyl mile med lmli11mklorid: Hveriab!m inneh.: Bendroflumetbzid 1,25 mg. kaliumklorid 573 mg (tilsv. 7,7 mmol kalium), hjelpestoffer. F:irgestoff: K.inolingult (E 104), jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Sukkerdrasjien. C03A BO I. Indikasjoner: Ødemer. Hypcrtensjon. Diabetes insipidus. Profylaktisk behandling av pasienter med idiopatiske residiverende kalsiumholdige nyre-/uretersrener. Dosering: Det er av betydninga, doseringen individualiseres og tilpasses pasientens kliniske siruasjon. Ødemer: 2.5-5 mg daglig. Dosen kan gis kontinuerlig eller in terminerende f.eks. i 3-5 av ukens dager. Hypertensjon: Ce11tyl: 2,5-5 mg daglig. Ce11tyl med k"li11mklorid: Tflblette11e skal svelges liele. 1,25-2.5 mg 1-2 ganger daglig. Lavest mulig vedlikeholdsdose børetters1rebcs. Kan brukes alene eller i kombinasjon med andre antihypcrtensiva. Dosen av disse må da reduseres. Dosen bør forrrinnsvis ras om morgenen. Profylaktisk ved reridiverende nyre-lureter1tener: 2.5 mg 2 ganger daglig. Kontraindikasjoner: Nedsatt lever-dier nyrefunksjon, med mindre hyppige elekirolyttkontroller gjennomfores. Manifest urinsyregikt. Anuri, hyponairemi, hyperkalsemi, behandlingsrefrakiær hypokalemi, Addisons sykdom. Overømfintlighet for bendroflumetiazid. Hypenensjon under graviditel. Forsiktighetsregler: Overdosering kan føre til elekcrolynfomyrrclser. Særlig oppmerksomhet overfor hypokakmi hos eldre pasienter med hjerre-og leversvikt. Serumkalium bør komrollercs jevnlig. Ved urinveisobstruksjon k:rn symptomene forverres ved bruk av diurctika. Pasienter som får adekvat diuretikabehandling bor ikke stå pi streng saltfuttig kost. Nedsan karbohydratioleranse kan kreve dosejustering av anridiaberika. Latent diabetes mellitus kan manifesrercs under administrering av tia1.ider. Eksacerbasjon eller aktivering av systemisk lupus erythemaiosus er bliu rapporten. Pasienter bor informeres om at preparatene kan gi svimmelhet og hodepine, særlig i sranen av behandlingen, som gjorat reaksjonsevnen kan nedsettes. Cmtyl: Oppmerksomhet hos pasienter med kaliumf:11tig kost. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med galaktoseinioleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangcl (Lapp laccase deficiency) eller glukose-/galakioscmalabsorpsjon bør ikke radene legemidlet pga. innhold av lakiose. Cenryf med kafiumklurid: Særlig oppmerksomhet overfor hyperkalemi hos pasiemer med nyresvikt. Kaliumtilsemingen gir ikke alltid betryggende profylakse mot kaliumtap, og Yed kaliummangel vil kaliumtilsetningen være utilstrekkelig. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med frukioseintoleranse, glukose-/galakrosemalabsorpsjion eller sukrase-isomaltascmangel bør ikke ca dette legemidlet pga. innhold av sakka rose. Interaksjoner: Potensering av den anrihypertcnsive effekten ved kombinasjoner med andre hypertoni midler. Samtidig bruk avdigiralisglykosider bn gi hypokalemi og forsterke digitaliseffekten. Serumkalium bor koncrollercs regelmessig. Samtidig bruk av litium kan øke litium konsentrasjonen i plasma. Scrumli1ium må konrrolleres regelmessig. Samtidig bruk av soralol kan udøse arytmi. Samtidig bruk av koiestyramin eller kolestipol reduserer absorpsjonen av bendr0Aumetia1.id. Midlene bør tas med flere timers mellomrom. Samtidig bruk av NSAID kan morvirke den antihypcnensive effekten av ria1.ider. Centyl med kaliumklorid: Må ikke gis sammen med kaliumsparende diuretika. (I:. low-ceiling diurciika, tiazider). Graviditet/Amming: Overgang i placenra: Skal ikke brukes ved preeklampsi. Farmakodynamiske effekter som elektrolyttforstyrrelser, reduscrr plasmavolum og neOJmal irombocytopcni kan være skadelig for fosteret. Behandling av gravide må bare skje på streng indikasjon. Overgang i morsmelk: Går over i morsmelk og kan hemme laktasjonen. Det er sannsynlig at barn som ammes kan påvirkes ved terapeutiske doser. Preparam skal derfor ikke brukes ved amming. Bivirkninger: Hyppigei(> 11100): Gastroimestinale: Kvalme, oppkast, diare, obstipasjon. Metabolske: Hypokalemi, hyponatremi, forhøyede serumurin!>}'reverdicr, påvirkning av karbobydrattoleransen. Sirkulacoriske: Posrural hypotensjon. Øvrige: Svimmelhet, hodepine, tretthet, slapphet. Mindre hyppige: Hud: Urslen, kløe, focosensibilisering. Metabolske: Hypornagnesemi, hypokloremi, hypok!oremisk alkalose. Muskel-skjcleusys1emer: Myalgi, muskelkramper. Øvrige: Hypcrkalserni, impotens. Sjeldne ( i/1000): Blod: Trombocyiopeni, granulocyiopeni, bloddyskr.asier. Hud: Vaskuliner. Urogenitale: Påvirket nyrefunksjon. Øvrige: Allergiske reaksjoner. Centyl med kaliumklorid: Ved langsom tarmpassasje og ved vanskeliggjorc osofuguspassasje kan kaliumklorid i .sus1ained rdease,.-form i enkelte tilfeller forårsake lokale ulcerasjoner. Andre opplysninger: BendroAumetiazid kan gi urslag på prover ved dopingkontroll. Pakninger og priser: Centyl: 100 stk. kr 103,70. Centyl med kaliumklorid: 100 stk. kr 175,80. Cemyl mire med kaliumklorid: 100 srk. kr 106,30. T: 60, 126)2, 27a)2. Sis1 endrer: 17.01i.2008 • UTP O STEN NR.I 2 0 0 8