Erfaringer med kognitiv terapi i allmennpraksis.

Erfaringer med kognitiv terapi i allmennpraksis. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Erfaringer med kognitiv terapi i allmennpraksis AV ARNE GOTTEBERG Prinsipper fra kognitiv terapi (KT) har jeg brukt lenge uten å vite det! Der symptomer og sykdom burde kunne mestres på en mer hensiktsmessig måte, har jeg tatt opp tanker og følelser pasientene går med for å endre fortolkning, fokus og adferd. Samtalen er for meg et virkemiddel til livsmestring. KT bruker jeg helst hos «gjengangere». Eksempler er noen typer kronikere, «vanskelige» pasienter, smertepasienter, mennesker med depresjon og/eller angst, f.eks. «helse.angst» og psykosomatiske plager. Når somatisk utredning/behandling ikke fører fram, intro.duserer jeg gradvis prinsipper fra KT som en alternativ vei å gå. Jeg sier kanskje at «med så krevende sykdom som du har, må vi gå på to eller flere veier samtidig». Det er min erfaring at presset på somatisk utredning avtar hos disse pasientkate. goriene ved samtidig KT-tilnærming. Pasientene virker til. fredse over at jeg ikke «forlater dem» når somatikken kom- mer til kort og er trygge på at jeg ivaretar somatisk utredning godt nok videre. For meg er det ikke noe «enten-eller», men en «både-og» tilnærming. Det er ikke noen brå og unaturlig overgang fra ordinær allmennmedisin til kognitiv terapi i all- mennpraksis. Det er to sider av samme sak. Her mener jeg allmennpraktikeren har et viktig fortrinn. Grunnet press på to kurative dager prøver jeg å bruke gjen.tatte, enkle prinsipp fra KT innen rammene for vanlige kon.sultasjoner på 20 minutter. Jeg setter gjerne opp timen på slutten av dagen. Bare unntaksvis setter jeg opp dobbeltime. Pasienten og jeg utarbeider en stikkordspreget problem.liste. Problemene kan være mange, for eksempel en dys.funksjon eller et (psykosomatisk) symptom. Sammen med pasienten defineres ett til to av de viktigste problemene. Pasienten tenker ut en helt konkret situasjon de siste 14 da.ger hvor problemet/symptomet var på det aller verste(» Du sier at du har problemer og fungerer dårlig når du har slike plager/symptomer. Kan du gi meg et eksempel på en slik si-tuasjon? »).Vi tar så fatt i den helt konkrete situasjonen som pasienten husker godt. Samtalen går videre etter et såkalt ABC-skjema (se figur I). Eksempel på dette har jeg lagt inn i datamaskinen og skriver det ut på et A4-ark som pasienten og jeg bruker flittig. I KT gjør vi bruk av mye notering. l Situasjon - ____. Tanke Automatisk tanke (AT) . - Alternative tanker Alternative fortolkninger - For å avdekke automatiske tanker bruker jeg sokratisk (un.drende) utspørring. Dette krever litt trening. Et utvalg av slike nøkkelspørsmål har jeg liggende i datamaskinen (red anm: se også faktarammen på side 11 ). Vi bruker mye tid på å få fram alternative tanker/fortolk.ninger hos pasienten (om f.eks. symptomet eller situasjo.nen) og om der er alternativ og mer hensiktsmessig adferd enn det rådende (feil-) mønster. Dette er viktig endrings.læring for pasienten. Andre tiltak er å teste evidens: Sette opp en tabell over hva som taler for og hva taler mot at tanken/den automatiske tanken er sann/ikke sann. Vi graderer sannhetsverdien av de automa.tiske tankene før og etter samtalen/testen. Problemet blir gjerne langt mindre fryktinngytende etter samtalen. Pasien. tene får hjemmelekse. Det kan være å sette opp en ABC-tabell som nedenfor og ta den med til neste time. Annen hjemme. lekse kan være å teste ut alternativ adferd til den uhensikts. messige adferden som vi sammen har avdekket. (F.eks. la være å telle pulsen eller la være å ringe legen ved palpitasjoner.) Konklusjon Etter min erfaring er KT et meget nyttig hjelpemiddel innenfor allmennmedisin. Utdanning i KT burde være obligatorisk for allmennleger. Det er tilfredsstillende å opp.leve at pasientene tar mer kontroll over eget liv. Lege-pasi.entforholdet blir styrket gjennom den likeverdige samtale og tilnærming som KT er. Arne Gotteberg, 59 år. Kommuneoverlege og helsesjef iVolda i 60 % stilling. Fastlege ved Volda Legesenter for 600 pasienter 2 dager i uken. «Landsbylege»iVolda med et par avbrudd siden 1980. Evt spm. og kommentarer kan sendes til: a-go@online.no FIGUR I Følelse ____. Atferd Kroppslige reaksjoner Handling - Alternativ atferd Alternativehandlinger - UTPOSTEN NR . I • 2008