Primærhelsetjenesten som hovedarena for medisinstudiet.

Primærhelsetjenesten som hovedarena for medisinstudiet. ri Primærhelsetjenesten som hovedarena for medisinstudiet AV ELLEN RYGH mlflere Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) i Tromsø arrangerte i dagene 29. september til 4. oktober 2007 en studietur til Northern Ontario School of Medicine (NOSM) og McMaster University i Canada. Med på turen var foruten ansatte og forskere ved senteret og universitetet, senterets nettverkskoordinatorer, samt representanter for Direktoratet og andre samarbeidspartnere. Seniorrådgiver Ellen Rygh ved Senter for telemedisin, seniorrådgiver Ole Bjørn Herland i Sosial-og helse.direktoratet og førsteamanuensis Tor Anvik fra Universitetet i Tromsø gir her Utpostens lesere noen inntrykk fra læresteder for medisin, der distriktene er viktigste arena i studieplanen ( «Community engaged learning» ). Ny studieplan Legeutdanningen ved Universitetet i Tromsø ble etablert i 1973. En av de grunnleggende ideene var at studentene etter gjennomførte studier skulle bli i landsdelen. Studie.planen for medisin var den gang relativt radikal med vekt på at studentene skulle møte pasienter tidlig i allmennprak.sis en kort periode i første studieår og at hele femte studieår skulle tilbringes hos allmennleger og på lokale sykehus i landsdelen. Gruppebasert læring og organbaserte kurs med integrert undervisning i basalfag og kliniske fag etter møn. ster fra bl.a. universitetene i Maastricht og McMaster var også grunnleggende prinsipper i studieplanen (1). Utviklingen over de 34 årene som har gått, har imidlertid gått i retning av flere forelesninger fra kateteret og mindre tid til gruppebasert undervisning. Reduksjon av antall sengeplasser ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) og økt opptak av studenter har gjort det vanskeli.gere å gi medisinstudentene tilstrekkelig pasientkontakt i undervisningssituasjonen. Det medisinske fakultet vedtok derfor våren 2007 å sette i gang en full revisjon av studiepla.nen for medisinstudiet i Tromsø. Northern Ontario School of Medicine (NOSM) NOSM betegner seg selv som «Canada's First Medical School for the 21st Century» (2)! Dekan Roger Strasser ble i 2002 hentet fra Monash University i Australia UTPOSTEN NR .I • 2008 der han hadde utviklet en tilsvarende rural studieplan. De første studentene ved NOSM startet opp i august 2005. Utdanningen er generalistfokusert, både når det gjelder family doctors og spesialister. I 2007 ble 56 studenter tatt opp, fordelt med 32 ved Laurentian University i Sudbury og 24 ved Lakehead University i Thunder Bay. Disse to cam.pusene ligger med ca 95 mils avstand. OSM gir ved opp- tak fortrinn til studenter som kommer fra utkantstrøk, og utvelgelsen skjer blant annet på bakgrunn av intervjuer. Hensikten er å utdanne medisinere som vil slå seg ned og arbeide i distrikt. Ved årets opptak var det 2274 søkere. Alle som ble tatt opp, var fra såkalte rurale områder i relativt vid forstand. Førti (71 prosent) av de 56 studentene var kvinner, fem (ni prosent) hadde urfolkbakgrunn (inuitter og india.nere) og 15 (27 prosent) hadde fransk som sitt hovedspråk. Campusene i Thunder Bay og Sudbury ligger med ca. 95 mils avstand. Felles kontor for leger og andre ansatte ved det nyeste Family Health Centre på McMaster i Hamilton. Omvisning av lederen for Depcmment of Family Medicine ved McMaster univeristetet, Dr. David Price. ,mo: ELLEN RYGH. I Canada må alle studenter ha avlagt en universitetsgrad tilsvarende bachelor eller høyere før de blir tatt opp ved medisinstudiet (3). Studiet ved NOSM varer i fire år og avsluttes med en nasjonal eksamen. Deretter følger to år med spesialise.ring i «Recidency Training» og etterfølgende tjeneste som vanligvis fører til spesialitet etter til sammen fire år. Selv om lønnsnivået er på vei oppover, tjener fortsatt organspesialistene generelt bedre enn allmennlegene. Som i Norge er det lege.mangel i rurale, nordlige og perifere utkantstrøk (4). Studieplanen for medisinerutdanningen Studieplanen vektlegger utdanning av leger som er genera.lister og som kan og vil inngå i samhandling og tverrfaglig.het med andre yrkesgrupper og med andre nivåer i helse.tjenesten. Ved oppstart på studiet må studentene skrive under på at de er innforstått med at en vesentlig del av under.visningen skjer i små lokalsamfunn langt fra de store byene Hovedtema i pensum er: • Northern and Rural Health • Personal and Professional development • Population Health • Foundations of Medicine • Clinical Skills in Medicine. Studieplanen er hele veien preget av utstrakt klinisk praksis i kontakt med pasienter, kombinert med praksisperioder i distrikt. Studiet baseres på «Self-directed Learning Cycles» og er delt inn i IT «Case-Based Modules» som løper gjennom de to første studieårene. Disse modulene tar for seg ulike organsystemer og kombineres med fire ukers dis.triktspraksis i første studieår og to seks-ukers perioder med distriktspraksis i andre studieår. Hele tredje studieår til.bringes ute i distriktspraksiser og tilhørende lokalsykehus (akkurat som i femte året i Tromsø!). I fjerde studieår mø.ter studentene mer spesialisert medisin på større sykehus. Akademiske prinsipper Det er fem akademiske bærebjelker nedfelt i studieplanen ved NOSM: I. lnterprofessionaL -team-tilnærming er vesentlig i mo.derne helsevesen. 2. lntegration -koordinert interaksjon mellom studenter, residents, fakultet og ansatte 3. Community oriented -studentene skal oppleve seg som en del av lokalsamfunnet de utdannes i 4. Distrzbuted -ressursgrunnlaget for studiene ligger i lo.kalsamfunnene der studentene får sin opplæring 5. Generalism -utdanning, organisering og pasientomsorg har en holistisk tilnærming 6. Diversity-verdien i at Northern Ontario har ulike kulturer som grunnlag for utdanning av legene som skal virke der. Lokalsykehus og distriktsmedisinske sentre Vi fikk besøke ulike praksiser i distrikt. Felles for disse er at allmennlegen jobber både i egne praksiser og i en sykehus.setting sammen med spesialister. Noen av oss besøkte et lokal- UTPOSTEN NR .I • 2008 CANADA m Professor Roger Strasser, vise. W. Pang i intense disl(us;oner for Distriktsmedisin i Tromsø. ning og skogbruk. Her er Ole Bjøm Herland, Elisabeth Swensen og Eivind Vestbø ved monumentet for gruvedriften. FOTO: ELLEN RYGH samfunn med rundt 20000 fastboende innbyggere som hadde et nybygget sykehus med 70 akuttsenger og r ro langtids.senger. Dimensjoneringen av sykehuset er mye begrunnet i at innbyggertallet blir sjudoblet i sommermånedene som følge av turisme. Akuttmottaket på dette sykehuset blir betjent av 20 allmennleger som samarbeider med tre lokale kirurger, to indremedisinere og en radiolog. Utstyr både i radiologi, akutt.medisin og for katastrofer er meget avansert og gjennomtenkt. Vi fikk også et klart bilde av hvordan sykehuset tok hensyn til ulike kulturer som sognet til det. Ett rom er spesielt inn.redet og utstyrt som en egen avdeling (Shawanaga First Na.tion Healing Centre). Her er det lagt til rette for at inuitters og indianeres medisinmenn skal kunne utføre ulike sere.monier og ritualer i full forståelse med sykehusets tradisjo.nelle drift. Kanskje var dette det elementet som gjorde mest inntrykk i en ellers imponerende satsing på å skape et vel.fungerende lokalsykehus. Telemedisin Canada ligger langt fremme i bruk av telemedisin. Staten har satset på bredbånd og satellitt-dekning helt ut til de mest pe.rifere, ofte veiløse, bosetningene. I utkantstrøk med stor lege.mangel er det flere steder stasjonert nurse practitioners, er.farne sykepleiere som undersøker pasienter på stedet. Disse benytter telemedisin i sin samhandling med leger og sykehus. Besøk på et helsesenter i distrikt som tar i mot praksisstudenter. Vi ser Tor Anvik, Jan Hana og Ole Bjørn Herland sammen med representanter for West Parry Sound Health Centre. FOTO: svE1N srnNERT I en så desentralisert modell som den vi ble kjent med Northern Ontario, var det en naturlig forutsetning å bruke moderne informasjonsteknologi som et integrert verktøy for gjennomføring av undervisning mellom to forskjellige campuser med mange mils avstand, og for å følge opp og undervise studenter mens de er utplassert i kommunene. Studentene får utlevert hver sin bærbare PC ved studiestart, og bruker denne aktivt gjennom hele studiet, også under utplasseringsperiodene. NOSM bruker en elektronisk, web-basert samarbeidsplattform som diskusjonsforum og UTPOSTEN NR .I • 2008 Pensjonert professor ved McMaster Evert Nieboer, som også er professor li i Tromsø, Mc Master Family Health Centre: Legekontorene her i engasjert dialog med Education Coordinator Nancy Fowler ved Department of var trange og nøkterne. Videokamera på veggen på Family Medicine. Han var en viktig tilrettelegger under planleggingen av vårt studie. alle legekontor -i kontinuerlig brukfor veiledning. besøk og en inspirerende ledsager igjennom dagen. FOro: svE1N '"'""' FOTO: SVEIN STEINERT for informasjonsutveksling. Ved universitetet er undervis.ningslokaler innrettet for observasjon og tilbakemelding fra gruppen til den enkelte student ved hjelp av toveis-speil og videokamera. Sentrale forelesninger blir videooverført mellom de to tvillingskolene i Sudbury og Thunder Bay, samt at de legges ut på web. Studentene legger fram sine ut.fordringer og oppgaver for medstudenter ved andre lære.praksiser, gjerne med egen praksislærer ved sin side. McMaster University Hovedsetet ligger i byen Hamilton som med sme 400000 innbyggere ikke faller inn under betegnelsen distrikt slik vi bruker det i Norge. Som ved NOSM er filosofien likevel å gi distriktsbasert undervisning, og også her brukes video.konferanser slik at distriktspraksisene kan kommunisere med moderuniversitetet, og at de på sin side kan se hvordan det er ute i distrikt (5). Det er lagt stor vekt på interprofesjo.nell læring, foruten problembasert og evidensbasert læring, som jo er deres varemerke. Vi fikk en engasjerende inn.føring i flere programmer, der spesielt program for rural palliativ omsorg og bruk av evidence-based medicine under konsultasjonen ga inntrykk som blir sittende. Vi besøkte deres mest sentrale og nyåpnere lærepraksis som egentlig er en samlokalisering av tre gruppepraksiser for «Family Health». Moderne undervisningsfasiliteter for stu.denter og utdanningskandidater var en del av bygget. Alle konsultasjonsrom inneholdt utstyr for videoverføring av konsultasjoner til en egen monitor for veileder. Både studen.ter, kandidater og pasienter aksepterte dette uten problem. Overføringsverdi Hva har vi å lære av disse besøkene? For det første ble vi møtt av gjestfrie, velskolerte og entusiastiske kolleger. For det andre ble det etter hvert klart for oss at det som betegnes som god dis.triktsmedisin i like stor grad kan sies å kjennetegne god all.mennmedisin generelt, slik at disse prinsippene bør kunne brukes som en motor for all grunn-, videre-og etterutdanning. Ved begge lærestedene var alle tydelig stolte av sine studiepla.ner-og med rette. Det at studieplanene tydeligvis er et felleseie er viktig for å holde motivasjonen oppe for å kunne gjennom.føre ideene i praksis. Det første kullet fra NOSM har enda ikke fullført sitt studium. Vårt møte med studenter ute i lære.praksisene viste i hvert fall minst like engasjerte studenter som de vi opplever ute i praksis her hjemme. McMaster har et imponerende resultat ved at 48 prosent av deres studenter går inn i «Family Medicine» som spesialitet etter avsluttet studium. Allmennmedisin rekrutterer for dårlig her i Norge. Det vir.ker selvfølgelig å si at studiet danner et viktig grunnlag for hvilken spesialitet som velges siden. Skal vi få til en tilsvarende omlegging av studieplaner i Norge, vil kanskje Tromsø være det naturlige stedet å starte, ettersom de allerede er i gang med sin revisjon. I Ontario har det vist seg mulig å få politisk aksept og prioritering for at utdanning av leger skal kunne skje i lo.kale distriktsmedisinske helsesentra. Å opprettholde en god og stabil helsetjeneste er som kjent ofte avgjørende for å be.vare levedyktige lokalsamfunn ute i distriktene. Til Universitetet i Tromsø har vi derfor følgende å si: Gå hen og gjør likedan! Etterskrift: Etter at dette manuskriptet var avsluttet, har det medisinske fakul.tet ved Universitetet i Tromsø gått sammen med NSDM om å in.vitere lederne for medisinerutdanningen ved NOSM og McMaster til et seminar i Tromsø i mars 2008. I etterkant av dette seminaret arrangerer NSDM en åpen distriktsmedisinsk konferanse med tema «Hvordan kan legeutdanningen bidra til økt interesse for all.mennmedisin og økt rekruttering til distriktene?». Konferansen finner sted i Bodø 12. og 13. mars 2008, og representanter for sen.trale myndigheter og alle de fire medisinske fakultetene i Norge vil bli spesielt invitert. Lederne fra NOSM og McMaster vil også holde foredrag på denne konferansen -og her kan interesserte selv ta del i den begeistring som vi som var på studiereisen opplevde! Referanser I. Hjort PF, Walløe L, Sundby P, Prydz H, WisløffF, Romøren Tl et al. Medisinsk studieplan. Universitetet i Tromsø. Tromsø: Universitets.forlaget, 1971. 2. http://www.normed.ca/about_us/glance.htm -lest 25.11.2007 3. http://www.normed.ca/programs/undergraduate/admissions/ requirements/academic.aspx -lest 25.11.2007 4. Jong M: President's message. eed forea national rural health strategy CJRM 2007;12(4):205 5. http://65.39. l 31. I 80/ContentPage.aspx / name= MD%20Program%20H ome -lest 25.11.2007 Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: Ellen.Rygh@telemed.no UTPOeSTEN NRe.Ie• 2008