Nye europeiske retningslinjer for behandling av hypertensjon.

Nye europeiske retningslinjer for behandling av hypertensjon. m Nye europeiske retningslinjer for AV TONJE A. AKSNES OG SVERRE E. KJELDSEN I 2007 ble nye og reviderte Tonje A. Aksnes er lege i spesialisering ved hjertemedisinsk avdeling, Ullevål universitetssykehus, og doktorgradsstudent ved Universitet i Oslo. retningslinjer for behandling av hypertensjon fra den euro.er seksjonsoverlege og professor ved hjerte.medisinsk avdeling, Ullevål universitetssykehus. peiske hypertensjonsforeningen Han er forhenværende president i den europeiske hypertensjonsforeningen. og den europeiske hjerteforeningen presentert. Her gjennomgår vi sentrale momenter og endringer som norske allmennleger hør kjenne til. De første europeiske retningslinjer for hypertensjon ble publisert i 2003 som følge av et ønske om retningslinjer som var tilpasset europeiske forhold. Selve publikasjonen av ret.ningslinjene i Journal of Hypertension var verdens mest siterte medisinske artikkel i 2003 og 2004. De nye retnings.linjene er bygd over samme lest. De vektlegger dokumenta.sjon -slik at legelesere kan vurdere og behandle sine pasi.enter best mulig. Definisjoner, korrekt måling og grenser Grensen for -og definisjonen av -hypertensjon er systolisk og/eller diastolisk blodtrykk over 140/90 mmHg (se tabellen). Men den virkelige grensen som definerer «hypertensjon» og behovet for behandling må oppfattes som fleksibel, basert på total kardiovaskulær risiko for den enkelte pasient. Foruten absolutt systolisk og diastolisk blodtrykk, vektlegges risiko.faktorer som alder, familiær belastning, røyking, abdominal fedme, metabolsk syndrom, dyslipidemi, forhøyet fastende blodsukker eller nedsatt glukosetoleranse. Videre vektlegges subklinisk målorganskade -herunder venstre ventrikkel.hypertrofi, lav glomerulær filtrasjonsrate, økt s-kreatinin, mikroalbuminuri, redusert ankel-arm-index, økt veggtyk.kelse i karotisarterien -eller etablert diabetes mellitus, kardio.vaskulær sykdom eller nyresykdom. Ved korrekt blodtrykksmåling skal pasienten først sitte i ro i noen minutter. Legen foretar så minst to målinger med ett til to minutters mellomrom. Hos eldre og pasienter med diabetes eller mistenkt postura! hypotensjon, skal blodtryk.ket også måles etter ett og fem minutter i stående stilling. Hvis det er stor variabilitet i kontorblodtrykk, eller høyt kontorblodtrykk hos pasienter som ellers har lav kardiovas.kulær risiko, eller ved mistanke om behandlingsresistens, hypotensive episoder eller søvnapnoe, er det viktig med 24.timers ambulatorisk blodtrykksmåling. Normale gjennomsnittsverdier for 24-timers blodtrykk er lavere enn verdier for kontortrykk ( 130-135/80 mm Hg). De nye retningslinjene inkluderer også grenser for dag og natt, hhv. 130-135/85 mmHg og 120/70 mmHg. Egen.måling av blodtrykk hjemme har klinisk verdi hvis det kan bedre pasientens behandlingsetterlevelse, eller fremskaffe informasjon om terapeutisk effekt -uten at det medfører engstelse hos pasienten eller at pasienten selv regulerer me.dikasjonen. Normalverdien for hjemmeblodtrykk er også lavere enn for kontorblodtrykk ( 130-135/85 mmHg). Videre bør man lete etter målorganskade så som venstre ventrikkel-hypertrofi. Undersøkelse av mikroalbuminuri anses som rutine hos hypertonikere. Behandlingsmål Det primære behandlingsmålet er å oppnå maksimal re.duksjon av den totale kardiovaskulære risiko på lang sikt. Dette krever behandling av det økte blodtrykket så vel som assosierte, reversible risikofaktorer. Hos alle pasienter skal livsstilsforandringer som røykeslutt, vektreduksjon, fysisk aktivitet og kostholdsomlegging (mindre salt/mettet fett/ alkoholforbruk og mer frukt/grønnsaker) legges til grunn. Men mange trenger medikamentell behandling for å få re.dusert blodtrykket til under 140/90 mmHg. Hos pasienter med diabetes, nyresvikt og etablert kardiovaskulær sykdom (f.eks. tidligere TIA, hjerneslag, hjerteinfarkt, perifer karsykdom) bør blodtrykket senkes til under 130/80 mmHg. UTPOSTEN NR .2 • 2008 m behandling av hypertensjon Medikamentbehandling bør startes umiddelbart ved hyper.tensjon grad 3, og også ved grad r og 2 når den totale kardi.ovaskulære risikoen er høy . Det viktigste er den blodtrykk.senkende effekten i seg selv . Det er påvist gunstige effekter av blodtrykksbehandling med tiazid, diuretika, 13-blokkere (BE), kalsiumblokkere (CCB), ACE-hemmere (ACEI) og angiotensin-lI-blokkere (ARB). Som oftest må man bruke legemidler i kombinasjon for å nå målet og kombinasjonene ACEI/diuretika, ARB/diuretika, ACEI/CCB, ARB/CCB, CCB/BB, CCB/diuretika anbefales. Det advares mot metabolske bivirkninger av kombinasjonen diuretika og 13-blokkere hos pasienter med metabolsk synd.rom og risiko for diabetes. Flere studier rapporterer også gunstige tilleggseffekter av enkelte blodtrykksmedikamen.ter som er uavhengig av blodtrykkseffekten. Bl.a. er det vist at behandling med blokkere av renin-angiotensin-systemet kan være gunstig for å forsinke eller forebygge utvikling av diabetes, nyresvikt/mikroalbuminuri og atrieflimmer. Pasienter med hypertensjon, kardiovaskulær sykdom eller type 2-diabetes bør vurderes med tanke på statinbehand.ling, for å oppnå totalkolesterol under 4,5 og LDL under 2,5. Også pasienter med høy kardiovaskulær risiko (> 20 prosent risiko for hendelser i løpet av 10 år) uten etablert kardiovaskulær sykdom bør vurderes med tanke på statin.behandling-selv om totalkolesterol og LDL ikke er spesi.elt forhøyet. TABELL: Klassifikasjon av blodtrykksnivå (mmHg) Platehemmende behandling (lavdosert acetylsalisylsyre) bør forskrives til pasienter med hypertensjon og tidligere kardiovaskulære hendelser, eller til pasienter over 50 år med moderat økt kreatininnivå eller høy kardiovaskulær risiko-såfremt det ikke er økt risiko for blødning . For å re.dusere risikoen for hjerneblødning, bør platehemmende behandling først startes etter at blodtrykket er under kon.troll . Det er også viktig med glykemisk kontroll hos pasien.ter med hypertensjon og diabetes. Disse bør få dietetisk og medikamentell behandling med sikte på å senke fastende blodsukker til under seks mmol/L og HbAlc til lavere enn 6.5 prosent. Konklusjon De nye hypertensjonsretningslinjene legger vekt på reduk. sjon av den totale kardiovaskulære risikoen, ved bl.a . å fremheve risikofaktorer som metabolsk syndrom, fastende plasmaglukose, mikroalbuminuri samt målorganskade. Det advares mot betablokker i kombinasjon med diuretika hos pasienter med metabolsk syndrom eller høy risiko for diabetes. Hos høyrisikopasienter med diabetes mellitus, nyresvikt/proteinuri, tidligere hjerneslag eller hjerteinfarkt skal blodtrykket senkes til under 130/80. Kilde 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the Euro. pean Society ofCardiology (ESC): J Hypertens 2007; 25: 1105-1187. Eur Heart J 2007; 28; 1462-536. Blood Press 2007; 16: 135-232. Kategori Systolisk blodtrykk Diastolisk blodtrykk Optimal 120 og Normal 120-129 og/eller Høyt normal 130-139 og/eller Grad 1 hypertensjon 140-159 og/eller Grad 2 hypertensjon 160-179 og/eller Grad 3 hypertensjon ;,,180 og/eller Isolert systolisk hypertensjon * ;,,140 og Hvis systolisk og diastolisk verdi havner i ulike kategorier, skal høyeste gradering benyttes. *Isolert systolisk hypertensjon kan graderes i grad 1,2,3, i henhold til de angitte systoliske blodtrykksverdiene UTPOSTEN NR.2 • 2008