Allmennmedisinske utfordringer: Klinisk kneundersøkelse og bruk billeddiagnostikk ved knelidelser

Allmennmedisinske utfordringer: Klinisk kneundersøkelse … Utposten publiserer for tiden en artikkel.serie under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn. medisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Klinisk kneundersøkelse og bruk av billeddiagnostikk ved knelidelser AV SATYA P. SHARMA I en epidemiologisk undersøkelse oppga 30 prosent av alle kvinner og 25 prosent av alle menn at de hadde hatt kne.smerter i løpet av de siste 12 måneder. Åtti prosent av alle barn i ungdomsskolen har hatt plager med knesmerter, og 15 prosent av dem søker lege for det. Eldre kvinner har oftere knesmerter enn eldre menn. I allmennpraksis klager en til to prosent av pasientene over knesmertere1 • Anamnesen viktigst Anamnesen gir viktig informasjon ved knelidelser. Den bør være detaljert og kronologisk. Cyriax pleide å si «if you don't have a diagnosis after the history, you won't have one after the examination». Anamnesen bør dekke: Smerteanamnese Denne bør inkludere lokalisasjonen av smertene og om smertene kom akutt eller gradvis. Dersom akutt, om det forelå direkte traume og eventuell skademekanisme. Lokaliserte overfladiske smerter sees ved Osgood Schlatter lidelse, kollateralleddbånd skade, koronarleddbåndskade og ved muskulære lesjoner samt ved bursitter. Dersom smerteangivelsen er diffus over leddet, foran eller bak eller inni leddet, må man også vurdere om det foreligger over.førte smerter/refererte smerter, patellarsenetendinopati, patello-femoral patologi, Bakers cyste eller eventuell intra.artikulær patologi. Refererte smerter over kneregionen stammer vanligvis fra hofte-og lumbalregionen. Smerter i forbindelse med hoste, nummenhet, eller parestesi tyder på overførte smerter fra lumbalregionen. Nøyaktig skademekanismeanamnese kan gi en pekepinn på hvilke strukturer som sannsynligvis kan være skadet. Satya P. Sharma født 1954 i India. Fysioterapiutdanning 1976, New Delhi. Kom til Norge i 1977. Eksamen i ortopedisk medisin hos James Cyriax i London i 1982. Medisinsk embetseksamen 1988, Uni.versitetet i Bergen. Kommunelege li og I i Mas.fjorden kommune 1990-95. Helsesjef i Åsane bydel, Bergen 1995-96. Arbeidet ved Rolland legesenter i Åsane bydel, Bergen siden 1996. Spesialist i allmennmedisin -og samfunns. medisin. Nå fastlege. MSc Ortopedisk Medisin 2006, Middlesex Universitetet i London. Leder i NFAs referanse gruppe for muskel-og skjelettlidelser. Underviser medisinerstudenter ved UIB og allmennleger i muskel-og skjelettlidelser. Fall på flektert kne kan forårsake fraktur av patella, eller i lettere tilfeller traumatisk prepatellar bursitt. Direkte slag mot flektert kne eller tibia kan resultere i bakre korsbånd.skade. I sportssammenheng kan spark eller slag mot late.rale siden av kneet gi skade av mediale kollaterale leddbånd. Ved rotasjonsskade kan koronarligament ska.des. Hyperekstensjonstraumer kan skade de fleste ledd.bånd fordi de er stramme i ekstensjon, men fremre korsbånd og medial kollateralle-ddbånd er de strukurer som oftest skades. Smertetilstander utviklet over tid kan være vanskelig å tidfeste. Treningssituasjonen og eventuell bruk av trenings.utstyr bør vurderes. Eksempler på slike tilstander er patel.larsene tendinopati og traktusiliotibialis syndrom. Om tilstanden er akutt, subakutt eller kronisk gir en peke.pinn på inflammasjonsgraden. Overbelastningstilstander er kroniske i karakter men kan variere ved aktivitets.grad. UTPOSTEN NR .3 • 2008 ALLMENNMEDISINSKE UTFOR DR INGER il Hevelselhydrops Hevelse umiddelbart etter skade kan tyde på haemartros, enten pga brudd eller ruptur av fremre korsbånd som har rik vaskularisering. Hevelse som kommer etter noen timer er som oftest på grunn av traumatisk artritt og kan skyldes par.tiell ruptur av leddbånd og meniski. Traumatisk artritt er en irritasjonstilstand i vevet som gir hevelse, smerter og redusert bevegelighet og kommer i forbindelse med traume eller over.belastning. Hevelse pga kneleddsartrose debuterer vanligvis etter større overbelastning. Økende artrose vil føre til synovial fortykkelse som kan være mer eller mindre permanent. (FIG. IA) Låsning Låsning av kneet er en viktig anamnestisk opplysning og kan tyde på meniskskade eller corpus li brum av andre årsa.ker enn meniskskade. Ekte låsening i forbindelse med akutt skade sees ved meniskskade. Ved en ekte låsning mangler som oftest 10-40 grader av ekstensjon. Falsk låsning er pasi.entens fornemmelse av at kneet henger seg opp og er stivt, og pasienten må ta noen skritt for å fjerne låsningen. Falsk låsning er vanligst etter at pasienten har sittet en stund og sees ved patellofemoral artroser og artrose i tibio-femoral.ledd. Krepitasjoner kan også være forårsaket av degenera.tive forandringer i leddet. Affeksjon av andre ledd En må spørre etter andre medisinske tilstander og om det er affeksjon av andre ledd for å utelukke reumatiske tilstander. Undersøkelse Inspeksjon Kneet bør undersøkes både i vektbærende og ikke vektbæ. rende stilling. I STÅENDE STILLING: Se etter fotdeformiteter i som for eksempel plattfot, inntå. ing eller overpronasjon som kan tyde på stramme akillesse. ner. Stilling av bekkenet undersøkes. Vurder om kneet er fullt ekstendert eller om det er lett hevelse og mangelfull ekstensjon. Se etter valgus eller varus eller recurvatum stillinger av knærne. Patellas stilling, høyt-eller lavtstående, lateralisert eller medialisert, vurde.res. Patellas stilling vurderes med Q-vinkel (vinkel mellom linjen fra spina iliaca superior anterior til midtpunktet i patella eller måler fra midten av hofteleddet og til patellar midtpunkt) og mellom midtpunktet i patella til tuborisitas tibia). Dette er altså vinkel mellom muskul us quadriceps og patellarse1;en. 15-20 grader regnes som normalt. Se etter hevelse og utvisking av søkket medialt på leddet. Hevelse supra-, pre-eller infrapatellart kan tyde på bursitt. Se etter eventuell fargeforandringer som blant annet kan gi mistanke om infeksjon. Se etter muskelatrofi, spesielt muskulus vastus medialis. Vurder gange og eventuelt tegn til halting. Dersom mistanke om patologi ved hofte eller ankel, undersøkes dette også. Før klinisk funksjonsundersøkelse undersøkes forholdene ved hvile for sammenligning senere. Funksjonell klinisk undersøkelse: PALPASJON: Det palperes for varme over leddet med dorsal siden av hånd før og etter bevegelighetsundersøkelse. (FIG. rn) Passive bevegelser Passive bevegelsesutslag utføres for å vurdere bevegelighet, smerter og endefølelse med tanke på om kapsulært mønster er tilstede. Kapsulært mønster tyder på tilstedeværelse av artritt eller artrose. Knefleksjon og ekstensjon Passiv knefleksjon har en myk endefølelse fordi bakre legg- UTPOSTEN NR .3 • 2008 . ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER muskulatur kommer i kontakt med hamstrings. Normalt kan hælen presses mot lår. Smertebue er uvanlig, men dersom tilstede kan det tyde på corpus librum ved menisk lesjon. Reduksjon i bevegelighet kan tyde på artrose i ledd eller adheransedannelse etter kollateralleddbåndover.strekk. (FIG. 2) Noe hyperekstensjon er normalt hos unge. Ekstensjonen begrenses av bakre korsbånd og bakre del av kapselen. Endefølelse er viktig å kjenne. Den ene hånden holder hælen. Den andre hånden holder kneet mens tommelen trykker på tibia like distalt for patella. En rask og kort eks.tensjonsbevegelse er utført med samtidig oppad bevegelse av hælen og nedover trykk over ti bia. (FIG. 3). Åtte sekundære bevegelser for leddbånd: Strekk av leddbånd tester for smerter og instabilitet (for eksempel forstrukket leddbånd). Valgus stress test Sterk valgus bevegelse med mottrykk over lateral femoral kondylen tester mediale kollaterale leddbånd. Mindre grad av ustabilitet, smerter og forlengelse er lettere å finne ved å gjenta testen i 20-30 graders f1eksjon. (FIG. 4) FIG. 5 Lateral rotasjon Lateral rotasjon gir stress på mediale koronarleddbånd og bakre fibre av medial kollateral leddbånd. Kneet flekteres til ca. 90 grader mens hælen er på benken. (FIG. 6A.). (For å unngå hofte rotasjon plasseres eksaminators mot.satte skulder mot kneet,) eksaminators arm under leggen og hånd under hælen. Den andre hånden er plassert på innsiden av foten som presses oppover i dorsif1eksjon. (FIG. 6B.) UTPOSTE NR . 3 • 2008 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER il Medial rotasjon Medial rotasjon gir stress på lateral koronarleddbånd og fremre korsbånd. Hofte og kneet flekteres til ca. 90 grader. Leggen støttes av motsatt underarmen. Hånden holdes rundt hælen, som hol.des i dorsif1eksjon. Med kombinert bevegelse av begge håndledd utføres medial rotasjon. Pass på å ikke gi stress på lateral kollateral leddbånd ved ankelen. Normal ende.følelse er elastisk. (FIG. 7) Fremre korsbånd test Kneet er flektert til 90 grader og eksaminatoren sitter på pasientens fot med ene hånden på patella. Den andre hån.den er plassert bak på øvre tibia, som dras fram med rykk for å teste for smerter dersom fremre korsbånd er skadet. Lachmans test ser ut til å være mer presis for fremre kors.båndskader. (FIG. 8.) Testen brukes for å oppdage fremre korsbånd ruptur og er å foretrekke fremfor fremre drag test ved akutte ruptur fordi hamsstringsspasme ved 90 grader fleksjon kan gi falsk negativt svar. UTPOSTEN NR.3 • 2008 Pasienten ligger på ryggen med kneet i ca 30 graders flek.sjon. Distale delen av femur holdes på laterale siden med ene hånd. Den andre hånden beveger den proksimale del av tibia forover (anteriort). (FIG. 9) .. Dette kan være vanskelig å utføre på kraftige personer. Derfor kan f.eks. ved test av hø. kne, pasientens distale hø. fem ur legges over eksamina.tors distale ve. femur. Pasientens femur stabiliseres med eksaminators ve. hånd mens tibia dras opp med hø. hånd med et fast og raskt rykk. For å teste bakre korsbånd pres.ses tibia nedover isteden med et fast rykk. Bakre korsbånd test Kneet er flektert til 90 grader og eksaminatoren sitter på pasientens fot, med den ene hånden over tuberositas tibia mens den andre hånden er plassert bak kneet. Med en rykk dyttes tibia bakover. Normalt skjer det ingen bevegelse og ingen smerter. (He. 10.) FIG, 10 Medial glidebevegelse Brukes for å teste corpus librum. Kan også avsløre avrevet lateral menisk. Kneet holdes i 90 graders stilling. Eksaminator sitter foran pasient og låser sine fingre rundt kneet slik at basis av hånd. flaten på den ene hånden plasseres over laterale tibiale kon.dy! mens basis av den andre hånden plasseres over medial d ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER femorale kondyl. Med kraftig glidebevegelse prøver eksa.minatoren å skyve tibia medialt over femur. (ne. II) Lateral glidebevegelse Brukes for å teste corpus librum. Kan også avsløre avrevet medial menisk på langs. Det vil være hørbart «klikk». Smer.ter kan også være provosert ved strain av bakre korsbånd. Utførelsen er motsatt av medial glidebevegelse. Kneet holdes i 90 graders stilling. Eksaminatoren sitter foran pasient og låser sine fingre rundt kneet slik at basis av håndflaten på den ene hånden plasseres over mediale tibiale kondyl mens basis av andre hånden plasseres over laterale femorale kondyl. Med sterk glidebevegelse prøver eksami.natoren å skyve tibia lateralt over femur. (F1c. 12) Isometrisk ekstensjon Kan også testes i mageleie. Kneet er lett bøyd og ene armen plasseres under kneet. Den andre hånden holdes over distale del av tibia. Pasienten for.søker å rette ut kneet. Smerter og nedsatt kraft noteres. Ved smerter, er lesjon av ekstensorapparatet sannsynlig, men svakhet kan også forår- Isometrisk utadrotasjon Tester muskulus biceps femoris og øvre tibio-fibularclcdd. Pasienten sitter på benken med kneet flektert til 90 grader hengende utfor kan.ten. Eksaminatoren holder foten i dorsi.fleksjon og ber pasien.ten presse foten utad mens eksaminator prøver å beholde den nøytrale stillingen. (FIG. 15) UTPOSTEN NR .3 • 2008 ALLMENNMEDISINSKE UTFOR DR INGER Isometrisk innadrotasjon: Tester muskulus popli.teus og mediale ham.strings. Pasienten sitter på benken med kneet flektert til 90 grader hengende utfor kanten. Eksaminator holder foten i dorsifleksjon og ber pasienten presse foten innad mens eksaminator prøver å beholde den nøtrale stillingen. (F1G. 16) TRAUMATISK MENISK LESJONER: Hovedsakelig to typer: 1) Longitudinell, 2) Horisontal og bakre brist. Disse kan være med eller uten subluksasjon. MENISK RUPTUR MED SUBLUKSASJON: Ved vridning av ben under vektbæring hører pasienten ett klikk og kjenner uni.laterale smerter og kneet blir låst i fleksjon. Pasienten kom.mer inn med en hoppende gange med affisert kneet flektert, ankel plantarflektert med tær som så vidt rører gulvet. DIAGNOSTIKK FOR MENISK LESJONER UTEN SUBLUKSASJON: Dersom pasienten kommer etter at menisken er kommet på plass (reduction), kan kneet virke helt normal og rutineun.dersøkelsen viser ikke noe annet enn koronarleddbånd skade. I slike tilfeller kan følgende tester være til hjelp ved å provosere tegn på ruptur. TEST 1. Kneet er flektert helt, venstre hånds tommel og pekefinger holdes på begge sider av infrapatellar senen i nivå med leddlinjen. Hø. hånd tar fatt rundt hælen og rote- rer leggen inn og ut Dersom det høres klikkelyder bør rup. turen menisk mistenkes. (F1c. 17) a TEST 2: Kneet er helt flektert og rotert. Den ene hånden plas.seres over kneet med tommelen på den siden som under.søkes i nivå med leddlinjen. Eksaminatoren ekstenderer nå gradvis kneet mens presset mot rotasjonsstilling holdes ved. Når kneet nærmer seg nøtral stilling i nesten full ekstensjon og det høres et klikk, tyder dette på menisk ruptur. Dersom testen utføres med valgus eller varus kompresjon, kalles det Mcmurray test. (F1G. 18AI 18n) McMURRAY TEST: Testen ble tatt i bruk for å finne bakre meniskrupturer. Under knefleksjon og ekstensjon kan en rupturen menisk produsere «klikkelyder» som også kan palperes i leddlin.1en. Pasienten ligger på ryggen med bena ekstendert og i nøytral stilling. Med en hånd får man tak i hælen og flekterer kneet fullt. Plasser venstre hånds fingre på mediale leddlinjen mens tommelen og thenareminensen ligger mot laterale leddlinjen. Roter nå kneet medialt og lateralt for å løsgjøre leddet litt. Press mot laterale siden for å gi valgus stress på mediale siden av leddet mens leggen er rotert utad. Man beholder utadrotasjon og valgus stress og ekstenderer kneet nå gradvis mens man palperer mediale leddlinjen. UTPOSTEN NR .3 • 2008 G ER ALLMENNMEDISINSKE UTFORDR ! a En palperbar eller hørbar «klikkelyd» i leddet kan tyde på lig å teste, men man kan til en viss grad gjøre det ved å teste For å teste for laterale menisk roterer man tibia innad med og ved ;; .f:tk, .v MR. Kirurg isk he:;z;.3:p Apleys test (kompresjon og distraksJonstest): Hort Testen utføres med pasienten liggende på magen og kneet primerer pasientens kne via hælen mot underlaget mens han .;=,e[:,o/'klm1kker =.'s9;:h.:..;;bM.Id pasientene ageelbehandlingsprogram fi re sen mener at P.;;....1 ' for åbru::e..,I å rekvirere MR, mener at stedet utføres i andre vinkler enn i 90 grader. (r1c. 19A / 19B) kommertJ/ ortoped' dag hg ta et vanlig rontgenb1/de . flber man foreta D Dette er også aktuelt dersom det foreligger skade og man må utelukke brudd. Dersom behandlingen ikke har ført frem til forventet resultat, er det aktuelt å revurdere diag. • å utelukke brudd • mistanke om osteochondrosis hos ungdom 15-20 år • mistanke om artrose Bruk av MR kan være nyttig ved: • traumer som har ført til hevelser og større smerter og funksjonstap • klinisk mistanke om korsbåndskade eller meniskskade/ leddbåndskade dersom det kan ha konsekvenser for behandling • eventuelt før videre henvisning til annenlinjetjenesten, men nytteverdien bør vurderes nøye ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRIeNGER il Presisjonen for klinisk diagnose og deretter MR for 100 pasienter ble sammenlignet. Presisjonen for MR var 75 prosent for medial meniskruptur, 69 prosent lateral menis.kruptur og 98 prosent for fremre korsbåndruptur. Tilsva.rende presisjon for klinisk undersøkelse var 82 prosent for medial meniskruptur, 76 prosent for lateral meniskruptur og 99 prosent for komplett ruptur av fremre korsbånd. Pre.sisjonen for klinisk diagnose for 54 pasienter som bare hadde klinisk undersøkelse var ikke signifikant annerledes enn for dem som hadde både klinisk undersøkelse og MR.undersøkelse. Det var ingen signifikant forskjell i presisjo.nen mellom MR og klinisk undersøkelse. I alt førte MR.undersøkelse til videre behandling i bare 16 av 100 pasien.ter. Man tror derfor at MR er en dyr og unødvendig under.søkelse for diagnostisering av menisk-og fremre kors.båndruptur unntatt i spesielle tilfeller. Kocaby et al.4 hadde samme konklusjon i sin studie av 50 pasienter. De konkluderte med at klinisk undersøkelse hos trenet ortoped var like god som MR, og sistnevnte bør reser.veres for bare kompliserte og vanskelige kasus. Williams et al.e5 har lignende konklusjon i deres retrospek.tive studie. Klinisk undersøkelse og anamnese som kan tyde på menisklesjon eller ACL-skade blir bekreftet i opp til 75 prosent av pasienter ved MR. MR derfor bør velges for pasi.enter der klinisk undersøkelse er utført og diagnosen fort.satt er usikker. Hos allmennlegen Selv om vi har undersøkt pasienten og ikke tror på nytte.verdi av videre undersøkelse med bl.a. MR, kan presset fra pasienten være så stort at det er vanskelig å si bestemt nei til henvisning til MR eller røntgen. Andre ganger kan presset komme fra andre behandlere som fysioterapeuter, naprapa.ter, massører og lignende, vanligvis via pasienten. I følge den nye ordningen kan kiropraktorer og manuell terapeu.ter henvise til undersøkelse i annenlinjetjenesten direkte. Dersom allmennlegen bes henvise pasienten videre, er det rett og rimelig å be vedkommende behandler om å over-sende sine kliniske funn og vurderinger som begrunner behovet for videre radiologisk undersøkelse. Alternativt bør en få pasienten inn til seg for en klinisk undersøkelse før henvisning. Selv innkaller jeg pasientene for undersøkelse før henvisning til radiologisk undersøkelse. Det er dess.verre veldig sjelden at jeg får noen beskrivelse fra andre behandlere som ønsker at pasientene skal henvises videre til røntgen eller MR undersøkelse av kneet. Hovedbudskap Alle allmennleger bør tilegne seg kompetanse i klinisk undersøkelse av kneet. Klinisk undersøkelse av kneet bør være utført og vurdert før henvisning til MR. Det bør bare henvises til MR når klinisk undersøkelse er utført og diag.nosen fortsatt er usikker og når MR svar sannsynligvis vil få behandlingsmessige konsekvenser. Referanser l. Johannessen T. Norsk elektronisk legehåndbok utgave 14. 2005. 2. Dagens medisin 10.11.2005. 3. Rose NE, Gold SM A comparison of accuracy between clinical examination and magnetic resonance imaging in the diagnosis of meniscal and anterior cruciate ligament tears. 4. Kocabey Y, Tetik 0, Isbell WM, Atay OA, Johnson DL The value of clinical examination versus magnetic resonance i ma.ging in the diagnosis of meniscal tears and anterior cruciate ligament rupture. Arthroscopy. 2004 Sep;20(7):696-700. 5. Williams JS Jr, Abate JA, Fadale PD, Tung GA.Meniscal and nonosseous ACL injuries in children and adolescents. Am J Knee Surg. 1996 Winter;9(1):22-6. Generelle referanser I. Cyriax J. (1982). Textbook ofOrthopaedic Medicine. Vol I, (8th Ed) Oxford: Bailliere Tindall. 2. Kesson M, Atkins E. (1998). Orthopaedic Medicine -A Practi.cal Approach. Butterworth-Heinemann. 3.Ombregt L, Bisschop P, Veereter H J, Van de Velde T. A System ofOrthopaedic Medicine, WB Saunders Company Ltd. 1995. 4. Hunnskår S. Allmennmedisin. Gyldendal Norsk Forlag AS 2003. 5. Johannessen T. Norsk elektronisk legehåndbok utgave 14. 2005 6. Norsk fysikalsk medisin. Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS 1999. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: satya.sharma@isf.uib.no den gode pr1mærmed1s1n UTPOSTEN NR.3 • 20e08