Lærerike kasuistikker: Dame, 76 år med vondt både her og der..

Lærerike kasuistikker: Dame, 76 år med vondt både her og der.. LÆRERlKE KASUISTIKKER m I denne spalten trykkes kasuistikker som har gjort spesielt inntrykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. Har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Karin Frydenberg (red.) frydrein@online.no. Kast dere frampå, folkens Dame, 76 år med vondt både her og der. • • Hyperkolesterolemi, hypertensjon, diabetes mellitus type 2. Angina pec.toris, ACB-operert 71 år gama!. Apoplexia cerebri 75 år, med forbi.gåande hemiparese. Ofte smerter i mage og bringe (også etter ACB.operasjonen), i tillegg til stive muskler og vonde ledd. Ho har kjent kuler og assymmetri ulike stader på kroppen, og vare plaga med svimmelheit. På grunn av desse plagene har ho oppsøkt fleire legar og fått utallige undersøkingar, dei fleste med normale funn. Dette er ein pasient som også opplever my kje bi verknader av medisiner. Ho har hatt tendens til å autoseponere medikament, eller unnlate å starte opp med forsk rivne piller etter først å ha lese heile biverknadslista. Aktuell dag lyser namnet hennar i timeboka, og timen er avtalt som diabetes.kontroll. Her er nok åta tak i; hypertensjon, glukoseverdiar, livsstil, rett bruk av medikament++ . Dette sit i hovudet på legen i det pasienten kjem gåande inn døra. Det fyrste dama nemner når ho kjem , er at ho fall på vegen til legen i dag, og har fått så vondt i høgre legg. Vi avtaler så å sjå på leggen til slutt i timen. Tida går fort, og leggen blir sett på i det vi er ro minutt på overtid. Ho vil gjerne ha røntgen. Det er ingen hevelse, ingen synleg hematom. God rørsleevne i ankelledd, god perifer sir.kulasjon og sensibilitet. Litt øm ved palpa. sjon lateralt og posteriort over leggmusklatur. Ho kan greitt belaste ekstremiteten. Konklusjo.nen blir kontusjon, ho er litt «forslått». Vi ser det an, og ho skal ta kontakt om det ikkje blir betre. 11 dagar seinare ringjer dama; det har ikkje blitt betre. Ho har framleis vondt i hø. leggen, vanskar med å gå, og vil no gjerne ha legen heim på besøk. Tida tilltet dette under UTPOSTEN TR .3 • 2008 LÆRERIKE KASUISTIKKER dagens legevakt, og eg reiser i sjukebesøk. Ho har no meir vondt når ho går, synest sjølv også leggen er blitt tjukkare. Ved undersøking finn eg haltande gange, mogleg litt større om krins på høgre legg enn venstre, men har ikkje med måleband, så vi får ikkje eksakte mål. Ingen rubor eller varmeauke. God fri rørsle i ankelledd. Homans teikn; negativ. Ikkje stukningssmerter. Palpasjonsøm anteriort, lateralt for tibia heile vegen frå kneet til ankel. Finn ikkje mistanke om brot, trur heller det dreier seg om lettare kompartment-problematikk. Dama får NSAIDs og ny beskjed om å avvente. Fire veker etter fyrste konsultasjonen ringjer ho att, framleis store smerter i leggen ved belastning. NSAIDs (det vesle ho prøvde) hadde ingen effekt. Ho får no medhald i si bøn om å få tatt ein rønt.gen av denne leggen. Ho trur ikkje ho klarer gå ned bratt gangveg frå huset sitt til bilveg, og ambulanse blir bestilt for å frakte henne via legekontoret til røntgen på lokalsjukehuset. Ambulansen finn henne i bilvegen, då har ho likevel gått ned dit. Ho får røntgen-rekvisisjon på legekontoret og blir heri frå sendt i taxi til sjukehuset. Legen (underteikna) hadde på dette tidspunkt svært lita tru på at noko vart funne på røntgen. To dagar seinare kjem svaret: Røntgen høyre legg viser proximal fibula-fraktur, spiralforma, stabil. Uff. Eg kjenner ubehaget i det eg les svaret, kva no? Dama har oppsett time om ikkje lenge. Den brukar eg til å beklage og prøver rette opp att lege-pasient-forholdet som har fått seg ein knekk. Grunngjev at eg ikkje sendte henne på røntgen straks med at ho hadde vage symptom, og forklarer at me ikkje sender folk til undersøkingar utan god grunn. Ho meiner opplagt at eg må vere ein middelmådig doktor som ikkje forsto at noko var «hakkande gale» frå fyrste stund. Vel, det går seg til, og ho held fram utan å byte fastlege. No framover er eg svært oppmerksam, vil ikkje gå i same fella fleire gonger, nei! Etter no kre år har no fastlegelista bytt hender, og etterfølgjaren min har tatt arbeidet med å lage ei liste over alle undersøkingar denne dama har hatt dei siste åra. Det vart tanke.vekkjande lesnad, fleire undersøkingar gjekk også att mange gonger, kanskje årleg. Ikkje berre frå underteikna, men også under sjukehusopphald og av turnuslegar har ho fått tilvisingar. Eg har nok lært at ein som doktor alltid bør lytte til pasienten, og deretter gjere vurderingar og setje i verk tiltak på fagleg grunnlag. Samstundes vil menneskelege faktorar både hjå doktor og pasient alltid kunne påverke handtering. Utfordringa blir å finne ballan.sen. Ein annan ting eg har lært: Ved ankelskader: pal per alltid proximale fibula! Frøydis Gullbrå UTPOSTEN NR. 3 • 2008 C Lev,tra Bayer tliddel mot erektil dysfunksion ATC-tu.: G048 E09eTABLE1TER, filmdrasjerte 5 mg, 10 mg og 20mg: Hver tablett inneh: Vardenafilhydrokloridtrihydrnl tilsv. varde1rnfil 5 mg, resp. to og 20 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult og rødtejernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indi.kasjoner: Behandling av erektil dysfunksjon, som er manglende evne til å oppnå eller opprettholde en penil ereksjon tilstrekkelig for tilfredsstillende seksuell aktivitet Seksuell stimulering er nødvendig for effekt. Ikke indisert for bruk til kvinner. Dosering: Anbefalt dose er JO mg og tas ved behov ca. 25-60 minutter før seksuell aktivitet. Baseit på effekt og toleranse kan dosen økes til 20 mg eller reduseres til 5 mg. Maks. anbefalt dose er 20 mg. Maks.anbefalt dosering er I gang daglig. Kan tas sammen med eller uavhei1gig av mat. lnnsettei1de virkning kan forsinkes tatt sammen med måltid med høyt fettinnhold. Eldre: 5 mg bør bmkes som første dose. Avhei1gig av effekt og toleranse kan dosen økes til 10 mg og siden 20 mg. Nedsatt leverfunksjon: Ved mild og modeat reduksjon ( Child-Pugh)) grad A-B), bøen rr startdose på 5 mg vurderes. Avhei1gig av effekt og toleranse kan dosen økes til 1 O mg og siden 20 mg. Nedsatt nyrefunksjon: Ved mild til moderat reduksjon er dose.justering unødvendig. Ved sterk reduksjon (krcatininclcanmcc 30 ml/minutt), bø1 en startdose på 5 mg vurderes. Avhei1gig av effekt og toleranse kan dosen økes til 10 mg og 20 mg. Ikke indise1t for bmk til personer under 18 år. Konlraindikasjoner Overfølsomhet for vardenafil eller noen av hjelpestoffene. Samtidig bruk av nitrater eller NO-donorer som amylnitritt. Pasientei· som har mistet synet på ett øye pga non-mterittisk ischemisk fremre optikusneuropali (NAION), uavhengig av om denne hendelsen var forbundet med tidligere bmk av PDE5-heinmere eller ikke. B01 generelt ikke bn.tkes av menn der seksuell aktivitet ikke anbefales (f.eks. pasienter med alvorlig kardiovaskulær sykdom som ustabil angina pectoris ellei· alvorlig hjertesvikt (NYHA Ill eller IV)). Samtidig administrering med potente CYP 3A4.hemmere (ritonavir, indinavir). I tillegg eeketokonazol og itrakouazol (oral folm) r r kontraindise11 hos menn >75 år. Inntil ytteligere infonnasjon foreligger: Alvorlig lever.vikt («Child-Puglm grad C), sluttstadium av nyresykdom som krevei· dialyse, hypotensjon (blodt1ykk 90/50 nnnHg), nylig gjennomgått slag eller hjeateinfarkt (siste 6 månedei"), ustabil angina og kjente aivelige degenerative retinasykdommer sorn retinitis pigmentosa. Forsiktighetsregler: Ananmese og fysisk undersøkelse bor utfores for å diagnostisere erektil dysfunksjon og bestemme mulige underliggende årsaker, før behandling vurderes. Pasientens kardiovaskulære status bør vuderes fø1 r behandling, da det er en viss kardial risiko forbundet med seksuell aktivitet. Varde.nafil har vasodilatoriske egenskaper som gir mildt og forbigående blodllykksfall Pasienter med venstreventrikulær utstrømningsobstmksjon, f.eks. ao1tastenose og idiopatisk hypettrofisk subaortisk stenose, kan være følsomme overforvirkningen av vasodilatorer inkl. PDE5-hemmere. Bør bmkes med forsiktighet hos pasienter med anatomiske defonnasjoner av penis som knekkdannelse, kavemøs fibrose eller Peyronies sykdom, eller hos pasienter med lidelser som kan predisponere dem for priapisme som sigdcelleanerni, multippelt myelom eller leukeini. Kombinasjoner c1v vardem1fil med m1dn: behm1dliuger ror erektil dysfunksjou er ikke undersøkt, og anbefales derfor ikke. Legemidler som kan forlei1ge QTc-inteivallet, inkl. vardenafll, bør helst unngås til pasienter med relevante risikofaktorer, f.eks. hypokalemi, med.født QT-forlengelse, samtidig administrering av antimytmika klasse lA (f.eks. kini.din, prokainamid) eller klasse Ul (f.eks. amiodaron, sotalol). Pasienten bør rådes til å avb1yte behandlingen og kontakte lege umiddelbm1 dersom plutselige synsforstyr.relser skulle oppstå. Vardenafil bør bare gis til pasienter med blødningsforstyrrelse1 eller aktivt mavesår etter vurdering w fordel/risiko. Pasienter bør gjøre seg kjent med h\"ordan de reagerer på vardenafil før de kjører bil eller bmker maskiner. Inter.aksjoner: Samtidig administrering med potente CYP 3A4-hemmere (ritonavir, indinavir, itrakonazol og ketokonazol (oral fom1)) bør unngås, da dette gir sterk økning i konsentrasjoner av vardenafil. I kombinasjon med erylromycin (CYP 3A4.hemmer) kan dosejustering av vardenafil være nødvendig. Dosen bør her ikke over.stige 5 mg. Samtidig bmk av vardenafil med alfablokkere kan fore til symptomatisk hypolensjon hos noen pasienter. Samtidig behandling skal bare stmtes hvis pasienten er stabilisett på alfablokkerbehandling, og vardenafilbehandling stmtes med laveste anbefalte stmtdose på 5 mg. Vardenafil kan gis n.r som helst med tamsulosin. Med andre alfablokkere bør en tidsseparasjon av doseringen vurderes ved samtidig for.skrivning. Pasienter som allerede tar en oplimalise1t dose av vardenafil, bør staite alfablokkerbehandling med laveste dose. Trinnvis økning av alfablokkerdosen kan være forbundet med ylterligei·e blodt1ykkssenkning. Nicorandil harepotensiale til å gi alvorlige interaksjonei· med vardenafil pga. nitratkomponenten. Grapefuktjuice bn r gi moderat plasmaøkning av vardenafil. Kombinasjonei1 bør unngås. Ved samlidig bmk av depotfo1mulering med nifedipin til hype1tensive pasienler er del sett ytter.ligere reduksjon av blodt1ykk målt liggende, samt en liten økning i hje1tefekvens r Bivirkninger: Vanligst er rødme og hodepine. Hyppige (>l/100): Gastrointestinale: Dyspepsi, kvahne. Luftveier: Nesetetthet. Sentralneive.ystemet: Svimmelhet Mindre hyppige: Gas1rointestinale: Unonnale leverfunksjonsprøver, økt GGTP (ganunaglutamyllranspeptidase). Hud: Fotosensitivitetsreaksjoner, ansiktsødem, utslett. Luftveier: Dyspne, epistakse. Metabolske: Økt kreatininkinase, myalgi, 1yggsmeiter. Sentralneivesystemet: Sonmolens. Sirkulatoriske: Hypertei1sjon, hypo.tensjon, postural hypotensjon, lakykardi, hjertebank. Syn: Synsforstyffelser, inkl. økt lysfølsomhet, kromatopsi, rennende øyne, konjunktiviu, tilkesyn. Sjeldne ( l/1000): Luftveier: Lruynksødem. Neurologiske: Synkope. Muskel-skjeletl.'.ystemet Muskelstivhet. Psykiske: Angst. Sirkulatoriske: Angina pectoris, myokardischemi. Syn: Økt intraokulært llykk. Urogenitale: Priapisme, okt ereksjon (forlengede eller smeitefulle ereksJoner). Øvrige: Hypersensitivitet. Ukjent frekvens Non-aiterittisk ischemisk frenn·e optikusneuropati, hje1teinfarkt. For en annen PDE5-hemmer er det sett alvorlige kardiovaskulære hei1delse, inkl. cerebrovaskulær blødning, plutselig r hje1tedod, forbigående ischemisk anfall, ustabil angina og ventrikulære aiytmier. Overdosering/Forgiftning: 80 mg tolerert utei1 alvorlige bivirkninger. Symptomer: Ved høyere og hyppigere doser enn anbefalt (40 mg 2 ganger daglig) er det rappo1te11 tilfeller av sterke 1yggsme1ter (ikke forbundet med noen muskel-eller neurologisk toksisitet). Behandling: Symptomatisk ved behov.Egenskaper: Klassifisering: Poteiit og selektiv heiurner av cGMP-spesifikk fosfodiesterase type 5 (PDE5), dei1 viktigste PDE i humant coqms caveinosum. Virkningsmekanisme: Øker kraftig effekten av endogentenitrogei1oksid i corpus cavemosum ved å hemme PDE5. Når nitogenoksid r frigjøres som følge av seksuell stimulering, fører heinming av PDE5 til økte cGMP.verdiei· i coqms cwei11osum. Dette fører til avslapning av glatt muskulatur som gir okt blodtilstrømning til peiiis. Innen 25 minuttefår de fleste me1m tilstrekkeligerek. r sjon for samleie. Ved erektil dysfunksjon oppnådde 68% (5 mg), 76% (I O mg) og 80% (20 mg) tilstrekkelig ereksjon til samleie, og evnen til å opprettholde ereksjon ble angill som 53%(5 mg), 63%(10 mg) og 65%(20 mg). Effekt av vardenafil er sett hos pasienter med psykogen ei·ektil dysfunksjon, blandet erektil dysfunksjon, organ.isk erektil dysfunksjon, ischemisk hje1tesykdom, hyperlipidemi, kronisk lungesyk.dom, depresjon, diabetes mellitus, prostatektome1te pasienter, pasienter med 1ygg.margsskade, pasientei· på samtidig behandling med antihypertensiva og hos eldre Absorpsjon: Raskt Ved faste oppnås maks. plasmakonsentrasjon ettei· 30-120 minutte. Kan tas sammen med m 1t, men svært fellrikt måltid (57% fett) reduserei· r absrnpsjonshastigheten. Proteinbinding: Ca. 95% for vardenafil og hovedmetabo.litten. Fordeling: Dislribusjonsvolumet ved «steady-state>> er 208 liter. Halverings.tid: 4-5 timer. Metabolisme: Hovedsakelig via CYP 3A4, til en viss grad via CYP 3A5 og CY"P 2C. Hovedmetabolittei1 viser en fosfodiesteraseselektivitetsprofil tilsvarende vardenafil, og utøver ca. 7% av effektei1. Utskillelse: 91-95%, hoved.sakelig som rnetabolittei· via fæces. 2-6% via urin. Clearance av vardenafil er redu.se1t hos eldre >65 ilr og hos pasientei· med mild til modei·at nedsatt levetfunksjon eJlei· alvorlig nedsau nyrefunksjon Pakninger og prisei·: 5 mg: Enpac: 4 stk. kr 298,70. 10 mg: Enpac: 4 slk. kr 337,80 12 stk. k944,80. 20 mg: Enpac: 4 stk. kr 378,00 12 stk. kr 1065,20. Sisl endret r 05.03.2007