MR kne - hvor nyttig er det?

MR kne - hvor nyttig er det? m MR kne -hvor nyttig er det? AV INGE SKRÅMM MR av kne er nest hyppigste MR undersøkelse i Norge, bare overgått av cerebral MR. Det er til dels store geografiske forskjeller og ikke overraskende er bruken størst der til.gjengeligheten er best. Over. av kne MR utføres av private røntgeninstitutter og er rekvirert av allmennleger. MR kne gjøres hyppigst i aldersgruppen 50-69 år der det også er størst økning i antall utførte prosedyrer. Hvem styrer denne utviklingen og er det medisinsk faglig riktig og nødvendig? Er det samfunnsøkonomisk fornuftig ressursbruk? Hvor.for gjøres det så mange MR av knær? En norsk studie (I) viste 64 prosent økning av utførte MR kne fra 2002 til 2004. I aldersgruppen >50 år var økningen hele 86 prosent! I 2004 ble det i Norge gjort MR bare av kne for 70 millioner kroner! Frekvensen av MR kne per rooo innbyggere i 2002 var 60 prosent høyere i Norge enn i USA der man registrerer den samme eksplosive økning i bruk av MR som i Norge. Ortopedens virkelighet I min hverdag som sykehusortoped mottar jeg ukentlig rundt I 00 henvisninger med knekasus fra fastleger. I nesten alle vedligger MR beskrivelse fra privat røntgeninstitutt, oftest som uredigert kopier/lim inn uten henvisers vurde.ring av bildediagnostikken i forhold til problemstillingen. Overraskende ofte mangler god anamnese og beskrivelse av klinisk undersøkelse! Er pasienten undersøkt, men resulta.tet uteglemt gjengitt i henvisningen eller er klinisk under.søkelse i ferd med å bli erstattet av detaljerte MR rapporter? For å kunne vurdere en henvisning fornuftig er jeg som spesialist helt avhengig av de kliniske opplysningene, ikke minst for å gi pasienten riktig prioritet til videre oppfølging. Langt viktigere enn beskrivelse av degenerativ menisk.skade på MR er opplysninger som om pasienten kan gå, har smerter eller er sykmeldt. Radiologiske begrensninger Diagnoser som artrose, degenerativ meniskruptur, bone bruise, chondropati refereres hyppig i MR beskrivelser. lngeSkråmm 4 7 år. Medisinsk embetseksamen Universitetet i Tromsø 1986. Spesialist i generell kirurgi og ortopedi. Seksjonsoverlege ortopedisk avdeling, Akershus universitetssykehus. Hva menes egentlig med bone bruise eller chondropati? Hvor sikre er disse funnene på MR og betyr de egentlig noe for pasienthåndteringen? Hvor mye avhenger av radiolo.gens kompetanse og hvor mye av metode/teknologi? Regelmessig ser jeg at radiologen anfører usikkerhet om funnene og anbefaler: «ny MR om noen uker dersom symp.tomene vedvarer». Hvorfor ny MR? Skal ikke pasienten ha behandling hvis symptomene vedvarer? En annen hyppig variant er at MR bør gjentas om noen uker, men da i stor maskin. Hvem rekvirerer MR spesielt i liten maskin? Jeg vil tro at de færreste vet hva slags MR-maskin undersø.kelsen er gjort i. Fra mitt ståsted er radiologen mest kvalifi.sert til i hvert enkelt tilfelle å vurdere hvilken undersøkelse som er optimal og besørge at denne blir gjort. Hvis kvalite- ten på undersøkelsen er for dårlig til å besvare henvist pro- blemstilling er det vel naturlig å gjøre adekvat undersøkelse ) med en gang. Slikt har man kanskje ikke tid til i et effektivt privatinstitutt der tid er penger. Får man refusjon for begge undersøkelser hvis pasienten kommer igjen en annen dag? Likevel -det er urimelig å klandre radiologene for å drive god butikk når det faktisk er det et politisk flertall legger opp til. Fastlegen som dørvokter Da jeg vokste opp i en landkommune på 60-70-tallet var distriktslegen kunnskapsrik på mange områder og satte sin ære i å utrede og forsøke behandling i størst mulig grad før viderehenvisning til spesialist. Slik praksis er nok fortsatt et ideal for mange allmennleger. Dessuten er det svært god og riktig ressursbruk. Folk flest har nok imidlertid en oppfat.ning av at den beste legen er den som raskest får dem til en spesialist. De færreste blant oss er upåvirkelige av folkeopi.nionen som etter hvert har tilegnet seg kunnskap om sine UTPOSTE NR.3 • 2008 MR KNE -HVOR NYTTIG ER DET m MR bilde av kne sett fra siden. Ruptur av bakre mediale menisk, MR bilde av kneet sett forfra. Brudd i leggbeinet som bter inn i selve kneleddet. ry FOTO: AKER UNIVERSITETSSYKEHUS HF tilstander blant annet via internett. Legen er i våre dager i større grad enn før lagspillere og rådgivere enn ubestridte autoriteter. Studier viser at allmennlegens rolle som dør.vokter er i ferd med å forsvinne, pasientens bestilling blir uimotsagt effektuert (2). Spørsmålet er om dette er en ønsket utvikling ut fra medisinsk-faglige og samfunnsøko.nomiske perspektiv. Hvorfor tiltrekkes vi av teknologien i en slik grad at det grunnleggende som anamnese og klinisk undersøkelse ned.prioriteres? Eksempelets makt skal ikke undervurderes og håndteringen av for eksempel skadde idrettsutøvere gjen.gis detaljert i mediene. Det finnes knapt en idrettslege eller fysioterapeut som vil uttale seg om skaden før nærmere undersøkelser -les MR-er utført påfølgende dag, selv om de både ved selvsyn og som første undersøkere overveiende sannsynlig har stilt riktig diagnose på skadestedet. Få aksepterer dårligere behandling av seg selv i tilsvarende situasjon hvilket er høyst rimelig. Problemet er bare hva som er det beste ... En mulig nytteverdi av MR kne kunne være at allmennle.gens diagnose og behandlingsplan forandres med det resul.tat at for eksempel færre pasienter henvises spesialist. Den britiske RCT studien DAMASK (3) avkrefter imidler.tid dette. Tilgang til MR endret ikke allmennlegens diag.nose eller behandlingsplan signifikant sammenlignet med direkte henvisning til ortoped. Kun ti prosent av dem som fikk MR kne ble ikke viderehenvist ortoped. Allmennlegens tilfredshet med egen diagnose og behandling var imidlertid signifikant bedre når pasientene var MR undersøkt. Tilsva.rende høyere tilfredshet er påvist hos ryggpasienter som har gjennomgått radiologisk utredning selv om undersøkelsen ikke hadde noen betydning for behandlingsutfallet (4). Gode, men ikke dyre råd I forløpet av et emnekurs i ortopedi for allmennleger 2004 utarbeidet en arbeidsgruppe fra ortopedisk avdeling Akers.hus universitetssykehus, allmennlegene Helge Lundberg (Skjetten legesenter) og Harald Strandos (Fjerdingby lege.senter) retningslinjer for henvisning av knelidelser til spesi.alist (se tabellen på neste side). Dersom minstekravene til anamnese og utredning var innfridd, ville pasienter med for eksempel menisklidelse kunne settes direkte opp til dagki.rurgi. Under disse forutsetningene vil poliklinisk vurdering av spesialist oftest være unødvendig og forsinkende. Direkte inntak til dagkirurgi vil gi kortere ventetid for ope.rasjon og frigjøre sårt tiltrengte polikliniske vurderings.timer. Flere undersøkelser har vist at en slik praksis ikke medfører høyere strykningsrate til dagkirurgi enn om pasi.enten vurderes ved poliklinikk i forkant. Oppsummering Den eksplosive økningen i MR undersøkelser av knær i Norge, hovedsaklig rekvirert av allmennleger, er medi.sinsk ubegrunnet. Spesielt bekymringsfullt er det at økningen er størst i de høyeste aldersgrupper der artrose/ degenerative tilstander er vanligst, diagnoser som ikke UTPOSTEN NR .3 • 2008 MR KNE HVOR NYTTIG ER DET? m indiserer MR. Pasientenes forventning om MR kne og nød.vendigheten av slik undersøkelse kan og må imøtegås når medisinsk indikasjon ikke er tilstede. Ikke bare forleder vi pasientene, vi bidrar også til feil bruk av helsetjenester og økonomiske ressurser. MR kne er neppe eneste undersø.kelse som overforbrukes. Allmennleger er ryggraden i norsk helsevesen og må gjen.innta den vurderende dørvokterrollen. God anamnese og klinisk undersøkelse kan aldri erstattes av høyteknologiske nyvinninger som i beste fall er et supplement. Det er minst like aktuelt å huske på for spesialister som for allmennleger. Litteraturhenvisninger l.Espeland A, Natvig NL, Løge I, Engebretsen L, Ellingsen J. Magnetic resonance i maging of the knee in Norway 2002-2004 (national survey): rapid increase, older patients, large geograp.hic differences. BMC Health Services Research 2007;7:115-122 2. Carlsen B, Norheim OF. Introduction of patient-list system in general practice. Changes in Norwegian physicians' perception of their gatekeeper role. Scand J Prim Health Care 2003;2 l: 209-213 3. Brealey SD et al. Influence of magnetic resonance of the knee onGPs'decisions: a randomised trial. British Journal of Gene.ral Practice 2007;57:622-629 4. Kendrick D, Fielding K, Bentlye E. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: a randomised con tro lied trial. British Med J 200 I ;322:400-405 Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: inge.skramm@medisin.uio.no PROBLEM Meniskskade Korsbåndskade Artrose UTREDNING Akutt hendelse? Låsninger? Når smerter -huksitting/ trappegang1 Hevelse7 Bevegelighet/stabilitet? Øm leddspalte? Menisk.tester? Alltid vanlig rtg.kne (differensialdiagnose corpus librum). Hvis klassisk anam nese og klinikk er MR ikke nødvendig. Hendelse 7 Hevelse? Akutt -og etterforløpet7 INSTABILITET/SVIKT? Positiv Lachmann (kan også gjøres i akuttfase)? Evt andre stabilitetstester. Alltid vanlig rtg. MR kan være til hjelp, men behandling av kors. båndskader er behandling av instabilitet og det synes ikke på MR. Gangfunksjon/distanse 7 SMERTE ved aktivitet? Effekt av konservativ behandling? Bevegelighet, stabilitet, aksefeil? Rtg.begge knær stående, lang film er eneste adekvate bildediag.nostikk. MR er verdiløs i utredning av artrose. c Centyl LEO c Centyl med kaliumklorid LEO c Centyl mite med kaliumklorid LEO Diuretikum. ATC-nr.: C03C A01 og C03C B01 T TABLETTER 5 mg: Centyl: Hver tablett inneh.: BendroAumetiazid 5 mg, laktose, hjelpestoffer. Med delestrek. C03A AO I. T TABLETTER, drasjerte: Centyl med kaliumklorid: Hver tablett inneh.: BendroAumetiazid 2,5 mg, kaliumklorid 573 mg (tilsv. 7,7 mmol kalium), hjelpestoffer. Fargesroff: Jernoksid (E 172), kinolingult (E 104), patentblått (E 131), titandioksid (E 171). Sukkerdrasjerr. C03A BOI. T TABLETTER, drasjerte: Centyl mite med kaliumklorid: Hver tablett inneh.: BendroAumetiazid 1,25 mg, kaliumklorid 573 mg (tilsv. 7,7 mmol kalium}, hjelpestoffer. Fargestoff: Kinolingult (E 104), jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Sukkerdrasjert. C03A BO I. Indikasjoner: Ødemer. Hypertensjon. Diabetes insipidus. Profylaktisk behandling av pasienter med idiopariske residiverende kalsiumholdige nyre-/urecerstener. Dosering: Det er av becydningat doseringen individualiseres og tilpasses pasientens kliniske situasjon. Ødemer: 2,5-5 mg daglig. Dosen kan gis kontinuerlig eller intermitterende f.eks. i 3-5 av ukens dager. Hypertensjon: Centyl: 2,5-5 mg daglig. Ce11tyl med kaliumklorid: Tablettene skal svelges hele. 1,25-2,5 mg 1-2 ganger daglig. Lavest mulig vedlikeholdsdose bør etterstrebes. Kan brukes alene eller i kombinasjon med andre amihyperrensiva. Dosen av disse må da reduseres. Dosen bør fortrinnsvis ras om morgenen. Profylaktisk ved residiverende nyre-lureterstener: 2,5 mg 2 ganger daglig. Kontraindikasjoner: Nedsatt lever-eller nyrefunksjon, med mindre hyppige elekrrolynkonrroller gjennomføres. Manifest urinsyregikr. Anuri, hyponacremi, hyperkalsemi, behandlingsrefrakrær hypokalemi, Addisons sykdom. Overømfintlighet for bendroAumetiazid. Hyperrensjon under graviditet. Forsiktighetsregler: Overdosering kan føre til elektrolyttforstyrrelser. Særlig oppmerksomhet overfor hypokalemi hos eldre pasienter med hjerte-og leversvikt. Serumkalium bør kontrolleres jevnlig. Ved urinveisobscruksjon kan symptomene forverres ved bruk av diuretika. Pasienter som får adekvat diuretikabehandling bør ikke sd på streng saltfattig kost. Nedsatt karbohydrattoleranse kan kreve dosejustering av antidiabetika. Latent diabetes mellitus kan manifesteres under administrering av tiazider. Eksacerbasjon eller aktivering av systemisk lupus erythematosus er blitt rapportert. Pasienter bør informeres om ar preparatene kan gi svimmelhet og hodepine, særlig i starren av behandlingen, som gjør at reaksjonsevnen kan nedsettes. Centyl: Oppmerksomhet hos pasienter med kaliumfatrigekost. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med galaktoseinroleranse, en spesiell fonn for hereditær lakrasemangel (Lapp lactase deficiency) eller glukose-/ga1aktosemalabsorpsjon bør ikke ta dette legemidler pga. innhold av laktose. Centyl med kaliumklorid: Særlig oppmerksom her overfor hyperkalemi hos pasienter med nyresvikt. Kaliumtilsetningen gir ikke alltid betryggende profylakse mot kaliumtap, og ved kaliummangel vil kaliumtilsetningen være urilsuekkelig. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med fruktaseintoleranse, glukose-/galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel bør ikke ra dette legemidlet pga. innhold av sakka rose. Interaksjoner: Potensering av den antihyperrensive effekten ved kombinasjoner med andre hypertoni midler. Samtidig bruk avedigitalisglykosider kan gi hypokalemi og forsterke digiraliseffekten. Serumkalium bør kontrolleres regelmessig. Samtidig bruk av litium kan øke litiumkonsenrrasjonen i plasma. Serumlitium må kontrolleres regelmessig. Samtidig bruk av sotalol kan utløse aryrmi. Samtidig bruk av koiestyramin eller kolestipol reduserer absorpsjonen av bendroAumetiazid. Midlene bør tas med flere timers mellomrom. Samtidig bruk av NSAID kan motvirke den anrihypertensive effekten av tiazider. Cencyl med kaliumklorid: Må ikke gis sammen med kaliumsparende diuretika. (I: Q2M low-ceiling diuretika, ciazider). Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Skal ikke brukes ved preeklampsi. Farmakadynamiske effekter som elektrolyttforstyrrelser, redusert plasmavolum og neonatal trombocytopeni kan være skadelig for fosteret. Behandling av gravide må bare skje på streng indikasjon. Overgang i morsmelk: Går over i morsmelk og kan hemme laktasjonen. Det er sannsynlig at barn som ammes kan påvirkes ved terapeutiske doser. Preparatet skal derfor ikke brukes ved amming. Bivirkninger: Hyppige(> 1/100): Gasrroinresrinale: Kvalme, oppkast, diare, obstipasjon. Metabolske: Hypokalemi, hyponatremi, forhøyede serumurinsyreverdier, påvirkning av karbohydrattoleransen. Sirkulacoriske: Postura! hyporensjon. Øvrige: Svimmelhet, hodepine, tretthet, slapphet. Mindre hyppige: Hud: Utslett, kløe, fotosensibilisering. Metabolske: Hypomagnesemi, hypokloremi, hypokloremisk alkalose. Muskel-skjelettsystemer: Myalgi, muskelkramper. Øvrige: Hyperkalsemi, impotens. Sjeldne (1/1000): Blod: Trombocycopcni, granulocyropeni, bloddyskrasier. Hud: Vaskuliner. Urogenitale: Påvirket nyrefunksjon. Øvrige: Allergiske reaksjoner. Cencyl med kaliumklorid: Ved langsom tarmpassasje og ved vanskeliggjort øsofaguspassasje kan kaliumklorid i «sustained release»-form i enkelte tilfeller forårsake lokale ulcerasjoner. Andre opplysninger: BendroAumetiazid kan gi utslag på prøver ved dopingkontroll. Pakninger og priser: Cencyl: 100 stk. kr 103,70. Centyl med kaliumklorid: 100 stk. kr 175,80. Cemyl mite med kaliumklorid: 100 sek. kr 106,30. T: 6f), 126)2, 27a}2. Sist endrer: 17.01.2008