Allmennmedisinske utfordringer: Impingment

Allmennmedisinske utfordringer: Impingment il Utposten publiserer for tiden en artikkel.serie under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn.medisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Impingment DIAlogmøte med trang og litt kald skulder AV HARALD SUNDBY Onsdag etter lunsj, og dagens hastetimer. Nummer 3: Rolf Erik K. f.-54, blinket ut som «skulder/ sykmelding» Jeg kjente ham kun fra et par møter for to år siden. Da med «ribbeinsbrudd? / sykmelding?» Den gangen hadde han ramla på isen og slått seg litt i bringa. Det gikk over på 3-4 uker. Raskere enn jeg hadde trodd, for han framsto som en litt sliten fabrikkarbeider. Han var skilt, hadde bodd alene noen år, men hadde ny samboer. Og hadde det ganske greitt. Så langt man kan vurdere slikt på 2 x 8 minutter når det er forstuet brystkasse som er hovedproblemet. Jeg liker å tro at jeg jobber pasientsentrert, og startet ut i åpent modus. Tror jeg, som sagt. «Hei og velkommen til fastlegen, Rolf Erik. Jeg ser du ikke akkurat løper ned dørene her. Så hva bringer deg hit i dag?» « Vondt i venstre skuldra siste 3-4 uker, og det blir verre» «Og hva tenker du selv om dette?» «Jeg tenker at det er fordi jeg løfter for mye. Jeg tenker det er senebetennelse eller noe slikt» «Og kan du fortelle litt om hvordan dette påvirker deg i hverdagen?» «Det påvirker meg ikke så mye i hverdagen, men det gjør det vanskelig å jobbe. Det er for vondt, så nå går det ikke lenger. « «Kan du fortelle litt om hva du tenker deg at jeg kan gjøre for deg» Harald Sundby Utdannet ved Universitetet i Trondheim, ferdig 1990, kommunelege i Skogdal . 1993-98, ass.lege StOlavs hospital. 1998-2002, fra 2002 spes. i allmennmedisin og fastlege for 1200 pasi.enter ved Kalvskinnet Legesenter, i sentrum av Trondheim. Universitetslektor 40 % ved med. fak. NTNU. Gift, 4 barn. «Jeg tenker meg at du kan ta og sykemelde meg litt, og så går det over. Jeg hadde vondt i skuldra, husker jeg, for noen år siden, og da ble jeg bra igjen på tre uker tror jeg» Jeg pleier å messe for studenter om viktigheten av å åpne rom for pasientens bekymringer, men i dag fikk dette holde. Man må av og til gjøre raske tilnærminger. Skulderundersø.kelsen bekreftet det Rolf Erik fortalte om en dårlig skulder. Jeg syntes hans forventninger var i tråd med en grei klinisk løsning for meg også. Forslaget om tre ukers time out passet dessuten perfekt med min timebok, der det akkurat nå etter ferien var nesten tre uker til neste ledige time. «Smertestillende?» «Nei det bryr jeg meg ikke om. Kan'ke gå og gnaske tablet.ter for alt mulig. « Tida flyr for travle allmennleger, og snart var Rolf Erik til.bake. «Bedre i skuldra?» UTPOSTEN NR.4 • 2008 ALLMENNMEDISINSKE BETRAKTNINGER «Nei, verre» «Altså i alle fall for tidlig for friskmelding, kanskje?» «Det er jo du som er legen. Men jeg greier ikke å vaske opp engang for tiden» «Hva med fysioterapi, kan det være noe?» «Prøvde det sist. Kosta flesk. Hjalp ikkeno'. Tror vi drop.per det.» Tallenes klare tale Vel, vel. Tiden og veien så ikke ut til å være nok. På tide å rydde litt plass for grundigere tilnærminger. To nye uker på sykmelding, og i alle fall 23 min. neste gang. Da så klinik.ken i grove trekk slik ut: FAMILElsosIALT: Altså skilt, men ny samboer siste tre år. Trivdes med det. To voksne barn, de greidde seg. Et par barnebarn også. Oppvokst i Trondheim, enkle kår, sju søsken. Far var sjømann, mor tok renholdsjobber. YRKE: Trivdes ikke på skolen. Slutta som 15-åring. Fikk jobb som piccolo, men litt senere som visergutt på «Næringsmiddel AS», en gammel og kjent hjørnesteins.bedrift her i byen. Den ble startet opp i 1877. Rolf Erik begynte der 17 år gammel i 1971. Han hadde vært der siden. Vi regnet på det og kom fram til 36 år. Det meste av tida som produksjonsarbeider, og på lageret. TIDLIGERE HELSE: Ikke så mye som pekte seg ut. I følge jour.nal og pasient litt krisepreget rundt skilsmissen, noen sove.tabletter, men ikke sykmelding. Den forrige vonde skulderen viste seg å være tilbake i 1994. AKTUELT: Skulderplager med impingement mønster. Ved undersøkelse, klare funksjonsutfall. Litt nattesmerter. Ingen bedring på snart fem ukers avlastning. Mindre inter.essert i andre behandlingsforsøk, sannsynligvis med rette. 36 år med løfting av kasser. Visstnok 4-5 tonn om dagen. Vi regnet litt på dette også: et yrkesliv med rundt regnet 250e000 tonn med kasser, fra bakkenivå til hodenivå. «Og hvordan plager denne skulderen din deg i hverdagen nå da?» «Det blir som sagt verre. Det stråler ut i armen. Broren til samboeren min mener det kan være prolaps, eller hva det var han kalte det. Jeg synes du skal ta og sende meg på røntgen» . Det virket ikke urimelig. «Det tenker jeg også at vi tar og gjør. Hva tenker du om hvor.dan dette med skuldra di vil gå. Noen bekymringer?» «Jeg synes dette går veldig seint og jeg tenker at dette ikke går noe bedre. Jeg har sett en del kompiser gjennom årene med vonde skuldre. En ble operert, men han kom aldri tilbake.e» «Så du bekymrer deg for dette med jobben?» «Ja, det tror jeg kanskje du kan si. Men hva tror du?» Jeg hadde jo regnet litt sammen med Rolf Erik, og syntes det var mange tonn. Det virket ikke så helt på jordet med «utslitt skulder» som en foreløpig hypotese. «Nå får vi kartlegge dette skikkelig grundig, og jeg sender deg på røntgen og MR. Etter det kan vi vurdere dette litt nærmere. Jeg foreslår at du gjør det beste ut av denne syk.meldingstiden din» Rolf Erik så ikke så mørkt på akkurat det, og syntes det hørtes ut som en grei plan. Vi går i Dialog Han ringte meg uka etter. En arbeidsleder hadde ringt ham og foreslått aktiv sykmelding eller gradert sykmelding. Hva mente jeg? «Hva jeg mener om hva? »måtte jeg spørre. «Hva mener du om at de på jobben legger seg opp i sykmel.dinga mi? Jeg har snakket med en tillitsmann her som mener det er litt spesielt.e» Det var jeg enig i. Litt spesielt. Mest vanlig at fastleger '7 bestemmer mest om det der med sykemeldinger. Samme dag hadde jeg forresten mottatt innkalling til Dialog-møte om denne pasienten. Fra arbeidsgiveren; «Næringsmiddel AS». Om to uker. Jeg ringte dem og avklarte. Vi ble enige, vi kunne saktens vente de to ukene for videre samsnakk og koordinerte innsatser. Det var første gang jeg hadde fått en slik innkalling, og jeg merket en litt god følelse av å henge med. Jeg hadde lest i avisen om Stoltenberg-utvalget og deres ønske om endringer i sykmeldings-Norge. Jeg likte egentlig mye i denne filosofien; at sykmeldinger og arbeids.helse i større grad måtte bli et større fellesansvar. Ikke så mye en lege/ pasientgreie. I alle fall ikke bare det. Dialog med høy risiko For ikke lenge siden gikk vi gjennom en liten analyse ved vårt legekontor. Vi inviterte en tidligere politimann, som jeg kjente litt fra før, til å se på generell risiko ved driften av kontoret. Hans konklusjon når det gjaldt meg var veldig klar. Så lenge jeg syklet rundt i byen, halsende 15 minutter etter skjemaet for neste møte, uten verken sykkelhjelm eller overdreven respekt for trafikklys, framsto all annen risiko som bagatellmessig. Ikke en gang et scenario med ruset asylsøker kunne matche den syklinga, mente han å kunne sannsynlighetsberegne. Jeg fikk ingen intensjoner om åla sykkelen ligge, til tross for sikkerhetsanalysen. Det har jeg uansett ikke tid til. Så derfor lå jeg trolig i en slags gul risikosone, da jeg tråklet meg gjennom byen for å nå mitt livs første Dialogmøte. Målet var « læringsmiddel AS». Jeg burde etter timeboka allerede vært der. Det jeg knapt tør å fortelle, var at jeg på veien dit også måtte oppdatere meg på den trykksverteferske MR beskrivelsen av Rolf Eriks v. skulder og nakke. Som en siste ting oppdaget jeg nemlig nesten litt desperat at svaret nyss UTPOSTEN NR.4 • 2008 ALLMENNMEDISINSKE BETRAKTNINGER il var kommet inn i det jeg forlot kontoret den dagen. Og jeg syntes jeg for skams skyld måtte virke oppdatert før jeg gikk i Dialog. Jeg oppdaterte meg i Prinsenkrysset. Der er det litt dødtida vog til, for nesten alle bussene i byen passerer der, og de har sine egne trafikklysprivilegier. Og om jeg av og til ser med litt åpent sinn på dette med røde og grønne lys; jeg har opparbeidet respekt for nesten alle yrkessjåfører. Ikke minst de med buss. I dette lyskrysset registrerte jeg at MR-radiolo.gen mente det forelå impingement, og dessuten et prolaps i nakken som kanskje klemte litt på nerverøtter. Det viste seg at møtet vårt var det første dialogmøte i «Næringsmiddel AS» sin historie. Ikke bare i Trond.heim, men nasjonalt. Jeg ble hilst velkommen av tre-fire \mann. En av dem minst underdirektør, så langt jeg kunne registrere. De gliste alle tre -fire og fortalte meg at det aldri tidligere hadde vært noen fastleger innenfor portene i 1,,_ • denne bedriften. Jeg ble rimeligvis litt kry og fjåg jeg også. De spurte om det ville la seg gjøre åta et bilde av oss alle til bedriftsbladet. Når møtet var over. Jeg mente uten videre at det ville la seg gjøre. Dialog med inneklemming Vi gikk i Dialog. Underdirektøren ble ikke med, men sa han ville være med på bildet etterpå. Jeg ble vist gjennom produksjonslokalene og opp til Bedriftshel.setjenestens (BHT) lokaler. Det bråkte mye, og jeg så en mengde kasser. Jeg tenkte at dette sikkert var de kassene Rolf Erik hadde snakket om, og hadde løftet på. Jeg merket at det var greitt å se de kassene. Ikke det at kasser på 20 kg i store stabler er så håpløst komplekst å fortelle om, men selv med kasser er det nok slik at det å se dem er noe annet enn det å høre om dem. Ikke minst for en kanskje litt skolegutt.aktig fastlege. Jeg merket at respekten for Rolf Eriks løfte.jobb i 36 år økte ganske mye på bare 45 sekunder. Jeg tror det var grei dynamikk åta med seg inn i dialogen. For da ble det hele i alle fall mer komplekst. Vi var til sammen seks personer som var samlet til dialog om Rolf Eriks vonde venstre skulder. Arbeidslederen hans var med, hun var ca. 35 år og kanskje på en måte i sin beste alder. Dessuten en sykepleier fra BHT. Kanskje også hun i sin beste alder, dog sikkert 20 år eldre. De to var Dialogens uten sammenlikning mest velkledde. En representant fra NAV Trygd, som jeg kjente fra før som en grundig og flink saks.behandler med sans for gode løsninger. Dessuten Rolf Erik selv, litt spak i dag. Ved hans side en som presenterte seg som tillitsmann. Det gikk ikke lenge før jeg fikk mer inn.trykk av at han fungerte som en slags mistillitsmann. Og til slutt altså fastlegen. Han var nok den som i størst grad følte seg på bortebane. Sånn i starten, i alle fall. Det var lett UTPOSTEN NR.4 • 2008 Mai 2008: seks i dialog ved to av dem. Rolf Erik til venstre, omsider med inkluderende T-skjorte. Fastlegen til høyre,for anledningen med firmasykkel og i daglig leders nattskjorte. rnro TORHILD AUKAN å merke at det denne dialogen handlet om, var mer enn det jeg kunne levere på. For det jeg kunne levere var strengt tatt en ganske tydelig medisinsk vurdering. Jeg tok det litt grovt og skjønnsmessig, og mente at min pasient var ferdig mann som lemper / løfter av kasser. I alle fall over brystkasse høyden. Jeg mente at denne karen måtte få annet å gjøre. Om mulig. Hvis han fikk det, mente jeg han gjerne kunne friskmeldes ganske raskt. Så enkelt var det strengt tatt. Så enkelt var det likevel ikke. Det jeg merket tror jeg helt kort kan sammenfattes med bedriftskultur. Det ble en del ALLMENNMEDISINSKE BETRAKTNINGER m runder på mange forhold, og jeg gjorde meg tanker om at 150 års gnissninger mellom arbeidsgiver og arbeidstaker kunne ligge i bunnen av alt dette. Det kunne virke som om begge sider gjerne ville ha noen medisinske trumfkort fra meg. BHT og arbeidsleder virket skeptisk til tilbakeføring, og mente det forelå mulig varig arbeidsuførhet. Mistillits.mannen var også, logisk nok, skeptisk, muligens til hele tanken om inkluderende arbeidsliv her ved «Næringsmid.del AS», og i alle fall til om det i det hele tatt lot seg gjennomføre noen som helst tilpassninger som ville skåne Rolf Erik for løftene. Rolf Erik selv virket ganske taus. Jeg gjorde meg tanker om at det ikke bare var hans skulderse.ner som lå litt trangt her. Strengt tatt kunne jeg merke en visseinneklemming selv. Billeddiagnostikk Vi var i Dialog, og det virket som Rolf Erik nesten ikke lenger visste helt hva han ville. Dialogen gikk ham nesten litt over hodet, kunne det se ut som. Vi avtalte visse tilbake. føringsplaner og avtalte et nytt møte om tre måneder. Og slik disse forhandlingene utviklet seg, fikk jeg også med to T-skjorter på kjøpet. Det var et eksemplar hver av de to sta.blene med «Næringsmiddel AS» BHT T-skjortene som lå der på en hylle Jeg fikk XL utgaven av både «Tydelig. Engasjert. Romslig. «og en «Æ e me æ å!». Med møteavta.ler og T-skjorte utdeling vel avklart gjensto bare fotografe.ringen. Jeg ble stoppet av underdirektøren der ute ved inngangsporten, og vi ble arrangert i en gruppe for avbil.ding. Som sagt; til bedriftsbladet. De to velkledde damene ble med, underdirektøren ble med, og jeg fikk en impuls og trakk på meg den ene T-skjorta: «Æ e me æ å!». Det ble ganske løssluppent. Da registrerte jeg mistillitsmannen og Rolf Erik, som stod der med en viss avstand til begivenhe.tene. Jeg hadde tenkt meg at de kanskje også kunne være med, og lurte litt på om dette dreidde seg om furtereaksjo.ner. Men jeg forsto på underdirektøren at de ikke var spurt. Slik var det, slik ble det, og jeg tenkte litt på dette med inkluderende arbeidsliv. Hovedtanken var vel strengt tatt ikke at fastlegen skulle inkluderes. Med ny T-skjorte var det vanskelig å ikke tenke tanken om keiserens nye klær. Uansett, bildet talte sitt ganske tydelige språk. På veien hjem tok jeg det litt mer med ro, og i det samme Prinsenkrysset så jeg over røntgenbeskrivelsen en gang til. Prolapser satt på høyre side og klemte på høyresidige nerver, viste deg seg. Rolf Erik hadde ingen høyresidige plager overhodet. Litt pinlig, for jeg hadde nettopp presen.tert nokså bombastiske fortolkninger i Dialogen. Impinge.ment og prolaps hadde vært min oppsummering der. Den utvidede og refortolkede billeddiagnostikken pekte mer mot impingement og litt kald skulder. Begge deler trolig med like signifikant betydning for pasientens fungering som kasselemper på 36. året. Dialogens frukter Det tok sin tid med denne prosessen. Men per i dag kan jeg fortelle om gode resultater! Bjørn Erik har fått allehånde oppgaver på lageret, men slipper løfting. Han overkom egen skepsis og tok opp truckkjøring uten store problemer. En uke før sykmeldingsåret gikk ut ba han om full frisk.melding. Han har blitt klart lettere i ganglaget. Det ikke så komplisert å forstå. Hele livet hans er litt lettere nå, tror jeg. Så jeg merker at jeg har blitt en slags dialogmann. Våre møter og vårt samarbeid bar frukter helt etter intensjonen. Hvor ellers i verden ville en utslitt fabrikkarbeider møte et slikt apparat? Tenker jeg. Men det hender også at jeg tenker at Bjørn Eriks omplassering strengt tatt kunne vært gjort på tre uker og ikke r r måneder. Hvis inkluderingen satt litt mer i veggene som en kultur i denne bedriften. Og / ikke bare var fraser på en T-skjorte. Og så kan man spørre: Hva var den medisinske delen av problemet her? Underforstått: Kanskje var ikke «det medi.sinske» den mest kompliserte delen av problemet. Men et slikt spørsmål er egentlig irrelevant. Spørsmålet er nemlig: Hva var den allmennmedisinske delen av problemet? På et slikt spørsmål gir svaret seg selv. Hele pakka. Alt dette og intet mindre er allmennmedisin. Akkurat det kan jeg av og til få litt bakoversveis av. Særlig når jeg ligger 19 minutter etter skjema, på vei til neste Dialogmøte. Men oftest synes jeg det er Lænt. Som de kaller det her i Trøndelag når det er noe de liker. Dessuten har jeg funnet fram sykkelhjelmen min og bruker den regelmessig nå. T skjorta med «Æ e me æ å!» gav vi forresten til vår nyan.satte sekretær på forrige julebord. Skjorta med «Tydelig, Engasjert. Romslig» gav vi til Nils L, vår daglige leder. Han kan bære den med atskillig legitimitet, men er mot all slags sponsing og bruker den så og si aldri på jobben. Men kona hans har fortalt meg at han bruker den desto oftere hjemme. Som nattskjorte. Så da passer det med følgende glade konklusjon: Her er elet framskritt og velferd å spore over hele (arbeids-)linja. Interessekonflikter: Forfatteren har uformell T-skjorte sponsor-og dialogavtale med «Næringsmiddel AS, Trondheim». Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: har-su2@online.no UTPOSTEN NR.4 • 2008