Behandling ved impetigo.

Behandling ved impetigo. m Statens legemiddelverk publiserte nylig terapianbefalingen Legemiddelbehandling ved impetigo (brennkopper). Ekspertgruppen som står bak anbefalingen består av: • Prof. M. Lindbæk, Inst. for allmenn og samfunnsmedisin, Universitetet i Oslo • Avdelingsoverlege E. Lingaas, Avd. for sykehushygiene, Rikshospitalet • Prof. K. Melby, Mikrobiologisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus • Prof. T. Midtvedt, Karolinska lnstitutet, Stockholm • Kommunelege 5. Rørtveit, Bekkjarvik legekontor • Prof. C. Solberg, Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus • Avdelingsoverlege Y. Tveten, Medisinsk mikrobiologisk laboratorium, Telelab • Overlege B. Viggen, Avdeling for infeksjonssykdommer, St. Olavs Hospital • Spesialistlege B. Gerden, Låkemedelsverket i Sverige Behandling ved impetigo -Avstå fra lokal fusidinbehandling -Ikke gode grunner for bruk av nytt medikament for lokalbehandling AV SVERRE RØRTVEIT I 2007 ble legemidlet retapamulin (Altargo) godkjent til lokalbehandling av blant annet impetigo (]). På denne bak.grunn tok Statens legemiddelverk initiativ til en revisjon av gjeldende retningslinjer for legemiddelbehandling. Revi.sjonen er nylig publisert som terapianbefalingen Lege.middelbehandling ved impetigo (brennkopper) (2). Denne artikkelen gjengir hovedpunktene i terapianbefalingen. Hovedbudskapet er at impetigo er en tilstand som er enkel å behandle, og at norsk behandlingstradisjon med bruk av få midler er viktig å opprettholde. Kliniske former for impetigo Vanlig impetigo Tilstanden skyldes gruppe A-streptokokker og/eller gule sta. fylokokker (S. aureus). Klinisk finnes honninggule skorper på lett erytematøs hud etter forutgående vesikkeldannelse. Bulløs impetigo (impetigo bullosa) Tilstanden skyldes alltid gule stafylokokker som danner karakteristiske «slappe» blemmer på erytematøs hud. Når blemmene brister, oppstår fuktige, erytematøse sårflater som dekkes av tynne, lysebrune skorper. Epidemiologi I perioden 2002-2004 var det betydelig økt forekomst av impetigo i Norge (3-6). Senere har forekomsten avtatt. Generelt er det tydelig sesongvariasjon av impetigo med høyest forekomst i august og september. Sykdommen antas hovedsaklig å smitte ved person-til-person-kontakt og rammer først og fremst barn under 12 år. Det er grunn til å tro at bare en mindre andel av tilfellene skyldes gruppe A.streptokokker. Denne andelen er høyere i vintermånedene enn i sommermånedene. 7, Sverre Rørtveit er kommunelege og fastlege i Austevoll. Han har forskingserfaring fra akuttmedisin i distrikt, og for tiden deltar han bl.a. i arbeidet med å revidere retningslinjer for antibiotika.behandling i allmennpraksis -som utgis senere i 2008. Resistens RESISTENS MOT MIDLER TIL LOKAL BEHANDLING I 2002 var forekomsten av fusidinresistens hos gule stafylo. kokker isolert fra hudprøver 30-40 prosent, mens for isola. ter fra pasienter med bulløs impetigo var den minst dobbelt så høy, det vil si 60-80 prosent (3, 5). Fusidinresistens hos gule stafylokokker isolert fra hudprøver var i 2007 ca 15 prosent, mens i isolater fra impetigo-pasienter er fusidin.resistensen på samme nivå som tidligere (8). Lokalbehand.ling med fusidin er hevdet å være effektiv fordi resistens.graden er lavgradig og fordi det oppnås høye konsen.trasjoner lokalt. Imidlertid kan det ikke utelukkes at en slik bruk av fusidin kan føre til seleksjon av resistente stammer i tillegg til at resistensgraden økes ved induksjon. Resistens overfor andre lokalt virkende midler som bacitra.cin, klorheksidin og retapamulin er lite undersøkt i Norge i de senere årene. Med hensyn til retapamulin (Altargo), har ansvarlig firma forpliktet seg til å overvåke resistensutvik.lingen etter markedsføring. Det er imidlertid rapportert plasmidoverført resistens for pleuromutelingruppen som retapamulin tilhører (9). UTPOSTEN NR .4 • 2008 BEHANDLING VED IMPETIGO lrl RESISTENSMEKANISMER FOR FUSIDIN Det er i prinsippet beskrevet to ulike mekanismer for fusid.inresistens, mutasjoner (fusA) og beskyttelse av målområ.det (fusB og fusC) (7). Mutasjoner skjer vanligvis i tre domener i elongeringsfaktor G (EF-G), mens fusB/C.genene produserer små, cytoplasmatiske proteiner som beskytter målområdet. Begge mekanismer hindrer binding av fusidin til EF-G. RESISTENS MOT MIDLER TIL SYSTEMISK BEHANDLING I underkant av 80 prosent av gule stafylokokker isolert fra sår er penicillinaseproduserende (resistente mot benzyl.penicillin), ca fem prosent er resistente mot erytromycin (8, 10), og ca tre prosent mot klindamycin (10). Alle gule stafylokokker er i praksis følsomme for penicillinasestabile penicilliner. Forekomsten av meticillinresistente S. aureus (MRSA) er i Norge svært lav, mindre enn 1 prosent (10). Streptokokkene er alltid penicillinfølsomme. Selv om resi. stensutvikling hos streptokokker overfor erytromycin er påvist, er forekomsten i Norge lav (10, 11). Ettersom erytro. mycinresistens hos streptokokker er et betydelig problem i Finland (12), bør norske leger være oppmerksomme på denne problemstillingen ved forskrivning av antibiotika. I Norge har forekomsten av erytromycinresistens hos pneu. mokokker økt betydelig i perioden 2001-2006 (10). Diagnose og behandling Diagnosen impetigo stilles på grunnlag av det kliniske syk.domsbildet. Mikrobiologiske prøver bør tas for å kartlegge lokal forekomst av S. aureus, følge resistensutviklingen og muliggjøre genotypisk kartlegging. Ved manglende klinisk behandlingsrespons, residiv eller utbrudd i familier og bar.nehager er det særlig viktig å ha bakteriologisk diagnose. Impetigo ansees som en ukomplisert sykdom med et selvbe.grensende forløp hos ellers friske pasienter. Formålet med behandlingen er å lindre symptomene, slå infeksjonen raskt tilbake, hindre smittespredning og forebygge komplikasjo.ner som for eksempel utvikling av furunkler og karbunkler ved stafylokokkinfeksjon. Det er sjelden alvorlige infek.sjonskomplikasjoner ved impetigo hos ellers friske indivi.der. LOKALBEHANDLING Vask affisert hud med vanlig såpe og vann -og skyll såpen godt av! Løstsittende skorper kan Fjernes forsiktig ved vas.king, mens mer fastsittende skorper ikke skal røres. Dekk til hudlesjonene med tørre kompresser. Denne behandlingen utføres 2-3 ganger i døgnet og kan suppleres med antiseptisk salve/krem. Dette er tilstrekkelig ved mindre utbredt impe.tigo (få lesjoner i en region). AKTUELLE MIDLER I NORGE • dibrompropamidin (Brulidine krem) • kombinasjon av klorheksidin og bacitracin (Bacimycin salve) På grunn av fortsatt høy forekomst av fusidinsyreresistens hos gule stafylokokker fra impetigolesjoner, bør Fucidin salve/krem fremdeles ikke anvendes (8, 10). For øvrig er fusi.din et verdifullt middel ved behandling av systemiske stafylo.kokkinfeksjoner. Det tilsier at begrenset bruk ved enklere infeksjoner er viktig. • nytt medikament for lokalbehandling: retapamulin (Altargo salve) Retapamulin er godkjent til lokalbehandling av impetigo og mindre, overfladiske sårinfeksjoner(]). Erfaringen med retapamulin er beskjeden, og mangler i Skandinavia. Lege.midlet tilhører klassen pleuromutiliner. Det er det første registrerte derivatet til humant bruk, men andre derivater har vært brukt innen veterinærmedisin (bl.a. mot svinedy.senteri) i flere tiår. Retapamulin hemmer proteinsyntesen. In vitro er midlet mest aktivt mot Gram-positive bakterier som S. aureus og gruppe A-streptokokker. Det er ingen holdepunkter for at retapamulin har bedre effekt enn de anbefalte midlene. Mupirocin (Bactroban krem/salve/nese.salve) skal i Norge reserveres for sanering av MRSA. Det er spesifisert at retapamulin ikke skal brukes ved MRSA-infeksjon. I tillegg bør den totale overflaten som behandles, ikke overstige to prosent av kroppsoverflaten fordi midlet kan absorberes. Det er usikkerhet knyttet til hvor mye retapamulin som tas opp systemisk og betydningen UTPOSTEN NR .4 • 2008 m av dette; særlig hos små barn. Små barn har relativt større kroppsoverflate i forhold til vekt enn voksne. Generelt sett er det større mulighet for systemeffekter etter lokal applikasjon hos pasienter med defekter i hudbarrieren enn hos dem med intakt hud. Midlet kan også påvirke metabolisering av andre medikamenter ved å hemme leverenzymer (CYP3A4). SYSTEMISK BEHANDLING Ved utbredt impetigo (lesjoner i flere regioner) anbefales systemisk bruk av antibiotika i tillegg til lokalbehandling. Vanlig behandlingstid er 7 (10) døgn. Da impetigo for tiden i de aller fleste tilfeller skyldes S. aureus, er penicillinasere.sistent penicillin førstevalg. Dette kan også brukes ved blan.dingsinfeksjoner med stafylokokker og streptokokker. Hvis derimot gruppe A-streptokokker påvises alene ved dyrkning fra lesjon, anbefales fenoksymetylpenicillin. PENICILLINASERESISTENTE PENICILLINER • dikloksacillin (Diclocil kapsler): Voksne og barn(> 40 kg): 500 mg 3 (4) ganger daglig. Barn (20-40 kg): 250 mg 3 (4) ganger daglig. Fordi miksturformuleringen er trukket fra markedet, er dosering til barn under 20 kg vanskelig. • kloksacilLin (Ekvacillin tbl): Voksne: 500 mg 4 ganger daglig. Barn: 12,5 mg/kg kroppsvekt 4 ganger daglig. SYSTEMISK BEHANDLING VED PENICILLINALLERGI Mellom en og ti prosent av pasientene angir at de er penicil.linallergikere, men den reelle forekomsten er sannsynligvis under en prosent. Det er således en betydelig overdiagnosti.sering av penicillinallergi (13). Merk at utslett som ikke klør, sjelden er uttrykk for penicillinallergi. Ved peniciLLinaLLergi foreslås følgende alternativer ved behand.ling av impetigo: • ERYTROMYCJN: Merk at erytromycinetylsuksinat (Abboti.cin tbl/mikstur, Ery-Max granulat/mikstur) har lavere biotilgjengelighet og forutsetter derfor høyere dosering enn erytromycin base (Ery-Max kapsler). ERYTROMYCINETYLSUKSINAT (Abboticin tbl/mikstur, Ery.Max granulat/mikstur): Voksne og barn > 35 kg: 500 mg x 4 Barn 35 kg: ro mg/kg x 4 (mikstur) Barn 7 kg: individuelt tilpasset dosering ERYTROMYCIN BASE (Ery-Max kapsler): Voksne og barn > 35 kg: 250 mg x 4 Barn 25-30 kg: 250 mg x 1. Barn 25 kg: se mikstur Erytromycin anbefales ikke brukt til gravide i første trimester. • KLJNDAMYCIN (Dalacin kapsler/mikstur): Voksne: 150 mg x 4 daglig. Barn (1-12 år): 3 mg/kg kroppsvekt x 4 daglig. Barn (r måned til 1 år): 3 mg/kg kroppsvekt x 3 daglig. Behandlingstiden er avhengig av klinisk respons, vanlig.vis 7 (10) døgn. BEHANDLING VED IMPETIGO Forebyggende tiltak God håndhygiene er det viktigste forebyggende tiltaket. Individer i en familie eller sosial gruppe bør ha separate håndklær og kluter. Nøye tildekking av lesjoner reduserer smitterisiko og bør gjennomføres. Referanser I.European public assessment report for Altargo (retapamulin). EMEAe2007 2. Legemiddelbehandling ved impetigo (brennkopper)-terapi.anbefaling. Statens legemiddelverk, 2008 (www.legemiddel.verket.no/templates/lnterPage __ 69772.aspx) 3.Tveten Y, Jenkins A, Kristiansen B-E. A fusidic acid resistant done ofeStaphylococcus aureus associated with impetigo bul.losa is spreading in Norway. J Antimicr Chemother 2002; 50: 873-76. 4. Osterlund A, Eden T, Olsson-Liljequist S, Haeggman S, Kahlmeter G. The clonal spread among Swedish children of a Staphylococcus aureus resistant to fusidic acid. Scand J lnfect Dis 2002; 34: 729-34. 5. Mæland JA, Afset JE, Marstein L. PFGE-clonal linkages of fucidic acid resistant (FusR) versus sensitive (FusS) Staphylo.coccus aureus (SA). Clin Microbiol lnfect 2002; 8 (suppl 1): Abstract P870. 6.Høiby EA, Løvoll Ø. Brennkopper. MSIS-rapport 2002; 30: 36. 7. O'Neill AJ, McLaws F, Kahlmeter G, Henriksen AS, Chopra I. Genetic basis of resistance ro fusidic acid in Staphylococci. Antimicrobial Agents Chemother 2007; 51: 1737-40. 8. Rørtveit S, Rørtveit G. lmpetigo in epidemic and nonepide.mic phases: an incidence study over 4(1/2) years in a general population. Br J Dermatol 2007; 157(1):100-5. 9.Long KS, Poehlsgaard J, Kehrenberg C, Schwarz S, Vester B. The Cfr rRNA methyltransferase confers resistance to Pheni.cols, Lincosamides, Oxazolidinones, Pkuromutilins, and Streptogramin A antibiotics. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50(7):2500-5. 10. NOIUvl/NORM-VET 2006. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. Tromsø/Oslo 2007. ISSN: 1502-2307. !, 11.NORM/NORM-VET 2004. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. Tromsøl Oslo 2005. ISSN: 1502-2307. 12. Bergman M, Huikko S, Pihlajamaki M, Laippala P, Palva E, Huovinen P et al, Seppala H; Finnish Study Group for Anti.microbial Resistance (FiRe Network). Fffect of macrolide consumption on erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes in Finland in 1997-2001. Clin lnfect Dis. 2004 May l; 38(9):1251-6. 13.Antibiotikabehandling i allmennpraksis. Smittevernloven veileder -IK 2693/2000, Statens helsetilsyn. 14.MRSA-veilederen. Nasjonal veileder for å forebygge infek.sjoner med meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) i helsetjenesten. Nasjonalt folkehelseinstitutt 2004. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: sverre.rortveit@austevoll.kommune.no UTPOSTEN NR.4 • 2008