Flere nye europeiske retningslinjer for å forebygge hjerte-karsykdom i klinisk praksis–men hva kan brukes i allmennpraksis?

Flere nye europeiske retningslinjer for å forebygge hjerte-karsykdomi klinisk praksis–men hva kan br Ill Flere nye europeiske retningslinjer i klinisk praksis -men hva kan bru En kommentar til Tonje Amb Aksnes og Sverre E. Kjeldsen, AV BJØRN GJELSVIK Artikkelen om de europeiske European Society of Hyper.tension -European Society of Cardiology (ESH-ESC) -retningslinjene for hypertensjon (1) i Utposten nr 2/2008 (2) fortjener en kommentar og en klargjøring. Det er viktig for Utpostens lesere å kjenne til at det også finnes europeiske, multi-disiplinære retningslinjer for forebygging av hjerte.karsykdom fra 2007 (3) som har en annen tilnærming til hjerte-kar-risiko og andre intervensjonsgrenser enn ESH.retningslinjene. Disse utgår fra et mangeårig samarbeid mellom flere europeiske organisasjoner som representerer både primærhelsetjeneste og organspesialister (sE RAMME 1). Sverre E. Kjeldsen kjenner godt til disse retningslinjene, også fordi han sammen med undertegnede deltar i et tilsva.rende norsk arbeid forankret i Sosial-og helsedirektoratet. Det er ganske spesielt av Kjeldsen å gå ut med en presenta.sjon av de europeiske ESH-retningslinjene for hyperten.sjon på et tidspunkt der det norske arbeidet er i sin avslutning, og der ett av de aller viktigste temaene dreier seg om kriterier for når legen skal anbefale medikamentell intervensjon ved økt risiko for hjerte-karsykdom. Kjeldsen vet selvfølgelig godt at de intervensjonsgrensene som ESH. RAMME I. Organisasjoner som samarbeider i ]oint Task Force IV ( 2007) Akronym Organisasjon ESC European Society of Cardiology EACPR European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation ESH European Society of Hypertension ISBM International Society of Behavioral Medicine WONCA-European Society of General Practice/ Europe Family Medicine EHN European Heart Network EASD European Association for the Study of Diabetes EAS European Atherosclerosis Society IDF-International Diabetes Federation Europe Europe EUSI European Stroke lnitiative Bjørn Gjelsvik Fastlege Tanum Legekontor, Bærum. Universitetslektor, Universitetet i Oslo. Tidligere leder av NSAM. Medlem av NFA's referansegruppe i forebyggende kardiologi. Medlem av Joint Task Force IV 2006-2007 (redaksjonsgruppe for felles europeiske retningslinjer for forebygging av hjerte-kar sykdom). retningslinjene anbefaler ikke blir akseptert i de forestående norske retningslinjene, og heller ikke er anbefalt i de felles europeiske retningslinjene som jeg skal omtale nedenfor. Debatten om blodtrykket Det har i mange år vært debatt om retningslinjer for hyper.tensjon og forebygging av hjerte-karsykdom. Debatten har særlig dreid seg om intervensjonsgrenser, behandlingsmål og medikamentvalg.Underliggende har debatten også dreid seg om hvordan vi oppfatter risiko, hvordan vi formidler risiko, etiske spørsmål, politiske og samfunnsøkonomiske aspekter. Grovt sett har frontene gått mellom representanter for hyper.tensjonsmiljøet og representanter fra allmennmedisinen. Uenigheten har først og fremst bakgrunn i ulike perspektiv. Representanter for allmennmedisinen har argumentert med at retningslinjer må være anvendbare i klinisk all.mennmedisin og være forenlig med allment aksepterte etiske og samfunnsøkonomiske prioriteringer. De felles europeiske retningslinjene fra 2003 (4) avstedkom atskillig debatt i europeisk allmennmedisin, som bl.a. kom til uttrykk på rådsmøtet i W onca Europe i 2004-W onca Europe favner 36 allmennmedisinske foreninger og selskap i Europa, og er et representativt forum for akademisk og faglig allmennmedisin. 2003-retningslinjene hadde flere anbefalinger som var problematiske sett fra et allmennmed.isinsk ståsted: • generell anbefalt intervensjonsgrense ved fem prosent total risiko for død iflg. SCORE-algoritmen UTPOSTEN NR .4 • 2008 il for å forebygge hjerte-karsykdom kes i allmennpraksis? Utposten nr 2/2008. Primær fokus Intervensjonsgrense Deltakere Behandlingsmål Behandlingsmål ved særlig høy risiko (diabetes, nyre. sykdom, osv Deltakelse fra allmennmedisin Appliserbar i allmennpraksis TABELL J. ESC-ISH Hypertension Guidelines 2007 Hypertensjon BT > 140/90 Hypertensjonsspesialister og kardiologer BT 140/90 BT 130/80 Nei Vanskelig pga lave intervensjons.grenser og en-faktor mål. J European Joint CVD Prevention Guidelines 2007 r Total risiko Total risiko> 5 %,( for medikamentell inter.vensjon > 10% ved alder over 60 år.) 10 partnere (se ramme 1) Redusere total risiko, hvis mulig til definerte karakteristika knyttet til livsstil og biologiske parametre BT 130/80 hvis hensiktsmessig (if feasible) ut fra kostnader og bivirkninger Ja Ja. Det anbefales nasjonal kalibrering av risiko.tabell, intervensjonsgrenser og behandlingsmål. Forskjeller mellom ESH-ESC 2007 Hypertension Guidelines og JTF IV 2007 European Guidelines for CVD Prevention in Clinical Practice. • framskriving av risiko til 60 års alder hos de yngre (vur.dering av risiko som om personen var 60 år) • i tillegg til dette behandlingsalgoritmer som anbefalte medikamentell intervensjon ved BT > 140/90 og koleste.rol > 5 mmol/1 uansett total risiko Retningslinjene ville føre til at en stor andel av befolk.ningen ble definert som risikanter og kunne bli gjenstand for medikamentell intervensjon (5). På bakgrunn av denne debatten vedtok Wonca Europe å trekke tilbake sin tilslut.ning til 2003-retningslinjene. De andre europeiske organi.sasjonene som hadde deltatt i utarbeidelsen av 2003.retningslinjene tok da kontakt med Wonca og ba om at for.eningen revurderte beslutningen om å gå ut av samarbeidet. Etter en intern diskusjon ble det formulert noen spesifikke krav til samarbeidet, bl.a. en sterkere representasjon fra -. allmennmedisin og at intervensjonsgrensene ble endret for å bli mer i samsvar med allmennmedisinske prioriteringer. Vedtak om dette ble fattet på Wonca Europe Council mee.ting i 2006. Sammen med to nederlandske kolleger var undertegnede representant for europeisk allmennmedisin i utarbeidelse av de nye felles europeiske retningslinjene. Joint Task Force IV 2007 De nye felles europeiske retningslinjene ble publisert i sep.tember 2007, og var da allerede godkjent av Wonca Europe Council meeting i Singapore i juli. Vi mener Joint Task Force IV-retningslinjene fra 2007 i store trekk er anvend.bare i europeisk allmennmedisin. De inneholder to sett risi.kotabeller, ett for lavrisiko-land og ett for høyrisiko-land. Tabellene kan stort sett brukes slik de er, men det er anbe.falt at det på nasjonalt nivå settes sammen multi-disiplinære UTPOSTEN NR .4 • 2008 m Low Risk Cholesterol Women Men 180 4 160 3 140 2 120 180 160 2 140 120 1 180 160 140 120 I 40 1 :0 0 .Q .\aJ 0 in . Cl) 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 I Cholesterol mmol I I I I I 150 200 250 300 mgidl Bruk av tabellen: Finn cellen som er nærmest pasientens alder, blodtrykksnivå, kolesterol-status og røykestatus. Tilleggsfaktorer som bør vurderes ved bruk av tabellen (qualifiers): -risiko vil bli overestimert i områder med fallende forekomst, og underestimert i områder med økende forekomst av hjerte. karsykdom. -I alle aldersgrupper er kvinners risiko lavere enn menns. Dette er noe misvisende, ettersom flere kvinner enn menn til slutt dør av hjerte-kar sykdom. Kvinners risiko er forskjøvet ca 1 Dår ut i tid i forhold til menn. -Risikoen kan være høyere enn angitt: • Ved fysisk inaktivitet og/eller overvekt, spesielt abdominal fedme • Ved økt forekomst av hjerte-kar sykdom i familien • Hos personer som lever sosialt isolert • Hos personer med diabetes • Hos personer med lav HOL og/eller forhøyet triglyceridnivå • Hos asymptomatiske personer med tegn til subklinisk aterosklerose, for eksempel redusert ankel-brakial indeks eller funn av plaque ved dopplerundersøkelse av halskar Yngre personer kan ha betydelig forhøyet relativ risiko selv om den absolutte risikoen er lav, spesielt der det foreligger økt familiær risiko og/eller metabolsk syndrom. Dette kan gjøre det nødvendig med mer intens ikke-farmakologisk behandling for å forhindre økt absolutt risiko i fremtiden. FIGUR r. Score low risk tabell. Absolutt 10 års risiko for død av hjerte-karsykdom. komiteer med representanter fra primær-og sekundærhelse.• Intervensjonsgrensen på fem prosent absolutt risiko er tjeneste, brukere og fra politisk nivå for å tilrettelegge beholdt, men ved alder over 60 år anbefales medikamen.retningslinjene for nasjonale forhold, herunder vurdere tell intervensjon først ved ti prosent risiko eller mer. intervensjonsgrenser og behandlingsmål. Hensyn til lokale • Anbefalingen om framskriving av risiko til 60 års alder forhold og nasjonale prioriteringer er nødvendig for å er fjernet. oppnå konsensus og oppslutning om et slikt forebyggende • Det er lagt større vekt på ikke-farmakologisk intervensjon. program. Lavrisiko-tabellen, som kommer nærmest risiko.• Det er større vektlegging av pasientpreferanser og nivået i en norsk populasjon nå, er gjengitt i FIGUR 1. pasient-sentrert behandling. Viktige forbedringer sett fra allmennmedisinsk synsvinkel Når det gjelder beregning av risiko og intervensjonsgren.i 2007-retningslinjene er: ser, er det viktig å være oppmerksom på at det finnes verk. • Sterkere understrekning av at beregning av total risiko tøy som bare predikerer risiko for kardiovaskulør død, slik er utgangspunktet for all intervensjon. som SCORE, mens for eksempel Framingham-algoritmen UTPOSTEN NR 4 • 2008 NYE EUROPEISKE RETNI GSLINJER m beregner risiko for hjerteinfarkt/koronarsykdom. Tyve pro- sent risiko i Framingham tilsvarer grovt sett fem til ti pro- sent risiko i SCORE, noe avhengig av alder, der de yngres dødsrisiko er nærmere en fjerdedel av sykdomsrisikoen. Ingen av risikoberegningsalgoritmene er ideelle. Det er ofte nødvendig å bruke tilleggsinformasjon som ikke inngår i formelen. For SCORE er disse gjengitt i FIGUR 1. Det er forvirrende for leseren at det finnes flere internasjo. nale retningslinjer om nært beslektede tema. Ikke minst når noen av de samme organisasjonene deltar i utgivelsen av dem, og en nærmere gjennomgang viser at de på vesentlige punkter står i strid med hverandre. I tabell I redegjøres for noen viktige kjennetegn ved de felles europeiske retnings. linjene, og hvordan de skiller seg fra ESH-retningslinjene som Aksnes og Kjeldsen refererer til. I'.-Definisjon av risiko og intervensjonsgrenser Den viktigste forskjellen er knyttet til definisjonen av risiko og derav følgende intervensjonsgrenser. Hypertensjonsmil.jøet definerer blodtrykket som utgangspunktet, selv om det også skjeles til total risiko. Det benyttes en spesiell risiko.algoritme som ikke tar hensyn til alder, og som tar utgangs.punkt i den blodtrykksdefinisjonen ESH har skrevet på steintavler. Den vikstigste innvendingen er at ESH anbefa.ler at grad I hypertensjon (BT 140-159/90-99) uten andre risikofaktorer skal behandles medikamentelt etter noen måneders observasjon og ikke-farmakologisk behandling. Anbefalingen vil føre til at mange personer med lav risiko (for mange yngre personer vil den være godt under en pro.sent) vil bli tilbudt medikamentell behandling. Det vil koste penger for samfunnet, føre til bivirkninger for pasientene og oppta mange arbeidstimer i helsesektoren. De eneste som blir «frikjent» i henhold til ESH-retningslinjene er personer som har blodtrykk 140/90 og ingen andre risiko.faktorer. Anvendt på norsk befolkning vil retningslinjene føre til at ca. 42 prosent av menn ved alder 50 år skal ha medikamentell blodtrykksbehandling (5). I motsetning til ESH, har de felles europeiske 2007-retnings.linjene tatt inn over seg mye av kritikken som ble reist mot 2003-utgaven. Retningslinjene benytter det europeiske SCORE-verktøyet, som beregner alders-spesifikk absolutt risiko for død av hjerte-karsykdom ut fra kjente variabler som røyking, BT og kolesterolnivå. Blodtrykket inngår der som en risikofaktor på linje med de øvrige. SCORE er basert på europeiske dødelighetsdata, og norske data utgjør en bety.delig andel. En innvending mot SCORE-verktøyet er at det baserer seg på risiko for død, og i liten grad fanger opp risiko for hjerte-karsykdom hos personer under 50 år. Retningslin. jene inneholder derfor en tabell for relativ risikoøkning ved ulike verdier for kolesterol og blodtrykk, og framhever flere tilleggsfaktorer legen må ta hensyn til i beregning av risiko (se FIGUR 1). Disse hjelpemidlene vil gjøre det lettere for legen å finne fram til yngre personer som har en økt risiko og som har nytte av intervensjon. I de tilfellene der total risiko ikke er forhøyet ( 5 %), men det foreligger forhøyet blodtrykk eller forhøyet kolesterolnivå (isolert forhøyet enkeltfaktor) bør medikamentell behandling vurderes hvis blodtrykket er vedvarende forhøyet over 160/ioo (grad 2 hypertensjon) eller total kolesterol er over 8 mm/I. ESH-retningslinjene er ikke appliserbare i allmennpraksis. Først og fremst fordi de anbefaler intervensjonsgrenser som ikke er forenlig med god allmennpraksis, men etter min bedømming også pga ensidig fokus på en risikofaktor både når det gjelder intervensjon og behandlingsmål. De er preget av at det ikke har vært deltakelse fra allmennmedisin i utarbeidelsen av retningslinjene, og har av den grunn blitt mer og mer overflødige. Jeg vil tilrå kolleger å benytte de felles europeiske retningslinjene (lavrisiko-tabellen) og ellers vente på de norske retningslinjene som forhåpentlig snart kan bli publisert. Litteratur I. Mancia G, De BG, Dominiczak A, et al. 2007 ESH-ESC Prac.tice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hyper. tension.J Hypertens 2007; 25: I 751-62. 2.Aksnes TA, Kjeldsen SE. Nye europeiske retningslinjer for behandling av hypertensjon. Utposten 2008; 12-3. 3. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guideli.nes on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease pre.vention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 Suppl 2: Sl-I 13. 4. De Backer, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other socieries on cardiovascular disease prevention in clinical practice (consti.tuted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10: Sl-SI0. 5. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I, et al. Estimating the high risk group for cardiovascular disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guide.lines: modell ing study. BMJ 2005; 331: 55 I. Interessekonflikter Medforfatter og har mottatt honorar fra Leo for utarbeidelse av hefte om blodtrykksbehandling (tiazider). Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: bjorn.gjelsvik@medisin.uio.no UTPOSTEN NR.4 • 2008