Landeplage - borrealia og flått.

Landeplage - borrealia og flått.  AV KNUT EIRIK ELIASSEN ) Sommeren står for døren -og med den korte bukser, turer og bading, sene kvelder under åpen himmel. .. Og flåttbitt? For noen er dette Knut Eirik Eliassen Fastlegevikar Nordstrand Legesenter og stipendiat ved Antibiotikasenteret for Primærmedisin, ASP, Seksjon for et vanlig innslag i sommeridyllen, mens andre allmennmedisin, UiO. ennå venter på årets første møte. Forekomsten av flåttbåren sykdom er økende. Derfor er det viktig å kjenne til diagnostikk og behandling. ' ' Flått i Norge I 2007 var det 328 registrerte disseminerte tilfeller av borre.liose i Norge, dobbelt så mange som i 2003. Hittil i år er det allerede registrert 70 tilfeller (I). Agderfylkene, Vestfold og Telemark representerer sammen med Sogn og Fjordane og Møre og Romsdal 75 prosent av pasientene, selv om kun 28 prosent av befolkningen bor her. Hudsymptomer registreres ikke, og forekomsten av flåttbitt eller besøk til fastlegen med spørsmål om erytema migrans vet vi derfor lite om. let område det kan være naturlig å sammenlikne seg med, Fylke 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Østfold 10 3 3 2 1 3 11 13 Blekinge i Sverige, er det nå fem erytema migrans pr rooo innbyggere pr år (2). Hvis risikoen er den samme, kan man dermed anslå 5-6000 tilfeller årlig i Norges seks mest utsatte fylker til sammen. Det er sett sammenheng mellom økte temperaturer og antall flått. Tidlig vår og sen høst spiller en rolle for aktivi.tetsnivået, som nå spenner fra april til november (2). Andre miljøfaktorer som tilgroing av beitemark og økt hjortebe.stand spiller også inn. ro. april i år var det tverr. 2004 2005 2006 2007 2008 faglig flåttforskermøte i 18 1 Arendal, hvor kommune. Akershus 6 5 2 1 6 1 11 8 13 11 7 Oslo 2 3 2 6 2 1 12 8 11 7 11 overlege og smittevernlege Hedmark 1 2 3 1 2 1 Harald Reiso hadde tatt 1 2 4 3 1 initiativet til NorTick, Buskerud 4 1 4 3 3 6 3 8 6 11 1 en paraplyorganisasjon for Vestfold 6 10 13 9 5 6 29 24 14 19 1 Telemark 12 flåttforskning Norge. 25 20 21 14 16 23 32 71 28 Aust-Aqder 16 18 9 16 5 34 27 32 7 Allerede dagen etter fikk Vest-Aader 40 60 38 38 22 37 61 62 15 vi i vår familie sett åretsRoqaland 12 13 16 19 13 18 29 44 4 Hordaland 10 3 6 5 2 5 6 23 21 11 2 første flåttbitt. Det var i Soan oq Fjordane 8 7 5 5 5 5 10 25 28 1 Lillesand -og riktignok på Møre oq Romsdal 21 7 11 20 16 9 20 21 36 1 hunden, men likevel. Sør-Trøndelaq 6 4 5 2 6 3 3 4 7 9 2 Nord-Trøndelaa 1 ----1 2 3 3 5 1 Nordland 3 1 3 1 3 1 4 1 Troms 2 1 2 1 2 Finnmark 1 1 TABELL I. Utenfor Fastlands-Norqe A ntaltet disseminerte borrelia. Ukient fvlke tilfeller 1995-2008,Jordelt på Totalt 170 157 135 140 103 149 255 280 316 328 70 fylker. (Msis.no 14.05.2008) UTPOSTEN NR.4 • 2008 Flått i Norge er ixodes ricinus, også kjent som skogflått eller skaubjønn. Kjært barn har mange navn. Det finnes stort sett bare denne ene typen, men den kan se litt forskjellig ut avhengig av kjønn og stadium. Den stikkelsbærstore som ofte er avbildet i tabloidavisene er den voksne, blodfylte hunnen, klar til å legge egg (BtLDE 1). Nymfen og larven som kun er 1-2 mm, ses knapt, men overfører smitte like fullt (BILDE 2). Dette, og det at flåtten utskiller et bedøvelses.middel når den biter, er grunnen til at inntil 50 prosent av pasientene med erytema migrans ikke kan huske å ha blitt bitt (3). Borreliose er bakterieinfeksjon med spiroketen Borrelia burgdoiferi. Det finnes flere undertyper. Vanligst er B. burg.doiferi sensu stricto, B. afzelii og B. garinii. Den første er utbredt i USA, mens de to siste er mest alminnelig i Europa (4). Alle gir samme type sykdom, men i ulik grad. Infeksjon med borrelia kan som kjent gi det typiske hudutslettet ery.tema migrans (EM), borreliaartritt eller nevroborreliose. Typisk for det siste er facialisparese, men andre lammelser ses også (5). Ubehandlet hudinfeksjon kan gi fortykket, skrumpende hud: Acrodermatitis chronica atroficans eller borrelialymfocytom. Hjerteborreliose ses sjelden. BILDE 2: 1 n2m stor ny111fe. FOTO: JOHAN BERGLUND, LUNDS UNIVERSITET, MED T1LLATELSE. Risiko I de hardest rammede områdene i Norge er 20-25 prosent av flåtten bærere av borrelia. Selv da er risikoen for smitte ved flåttbitt kun 1-2 prosent (6). Om man oppdager flåtten tidlig og fjerner den, er risikoen ennå mindre. Bakteriene finnes i flåttens tarmsystem og det går normalt minst 24 timer før de spres via bitt. Selv i høyendemiske områder i USA, hvor bærerfrekvensen er enda høyere, har man funnet at risikoen er så liten at antibiotikaprofylakse etter flåttbitt ikke anbefales med mindre det foreligger EM (7). Det er viktigere å følge med på bittstedet og eventuell utvik.ling av EM. Det kan imidlertid komme en lokal bittreak.sjon, som vil gi seg etter få dager. Klinikk EM kommer normalt etter 3-7 dager. Det et rødlig maku.løst utslett som brer seg i huden. Det er ikke varmt, ømt eller hovent, og ved denne klinikken må man heller vur.dere erysipelas. Om man er usikker, kan man tegne en ring rundt bittreaksjonen og be pasienten selv følge med, eller avtale kontroll etter 2-3 dager for å se om utslettet har økt. Lærebokeksemplet på EM er som angitt over, og med sen.tral oppklaring, men nyere forskning viser at man ikke bør ANNULÆRE IKKE-ANNULÆRE BILDE 3: Ulil(e presentas;·oner av erytema migrans. ALLE FOTO: JOHAN BERGLUND, LUNDS UNIVERSITET, MED TILLATELSE. UTPOSTEN NR.e4 • 2008 LANDEPLAGE -BORREALIA OG FLÅTT m BILDE4: Borreliaspiroketen sett i mi/eroskop. KILoe: w1K1ern1• henge seg for mye opp i akkurat det. Både sentral rødme og til og med vesikler, da særlig i knehaser eller albuebøy.ninger er sett (BILDE 3 på side 25) (8). Pasienten kan også ha lette influensasymptomer eller feber uten at dette er tegn på disseminert sykdom. Det er viktig å ha for øyet at EM er en klinisk diagnose og skal behandles på mistanke. Mistenkelig rødme i hud sammen med bittanamnese eller opplysninger om tur i flåt.trikt område er tilstrekkelig. Det er ikke anbefalt på ta sero.logi prøve ved EM. Laboratorieprøvene er ikke gode nok, og kan inntil videre verken avkrefte eller bekrefte diagno.sen. Serologi kan imidlertid være aktuelt når man vil ute.lukke borreliose differansialdiagnostisk ved fibromyalgi, tidlig demens eller andre sammensatte sykdomsbilder, selv om prøvesvarene kan være vanskelige å tolke. Behandling av erytema migrans er fortsatt penicillin Det har lenge vært nordisk konsensus å behandle EM med alminnelig per oral penicillin (9,10). I oversiktsartikkelen om borreliainfeksjoner i mainummeret av Tidsskriftet (11), gjengis imidlertid anbefalingen fra orsk Legemiddel.håndbok: Doksycyklin eller amoxicillin. Det er imidlertid ikke grunnlag for å anbefale annen behandling enn penicil.lin ved EM i allmennpraksis, og i den nye antibiotika.veilederen som lanseres til høsten, opprettholdes penicillin som førstevalg ved ukomplisert EM. Ved nevroborreliose eller artritt velges doksycyklin og henvisning til spesialist vurderes. Det diskuteres riktignok om også EM bør behandles med mer bredspektret antibiotika. Det er sett spiroketemi ved EM (12), og man har sett at nevroborreliose kan oppstå uten forutgående EM (5), noe som rokker ved vår tradisjonelle sykdomsoppfatning om at borreliose først er lokal infeksjon i huden som, hvis ubehandlet, sprer seg til ledd og nerve- system. I Sverige har de hatt den samme diskusjonen. Forkjempere for bredspektret antibiotikabehandling fryktet stor risiko for nevroborreliose om man behandlet EM med alminnelig peni.cillin (1e3). Dette avkreftes imidlertid i en retrospektiv studie hvor 708 EM-pasienter behandlet med penicillin (So prosent) kontra doksycyklin (15 prosent) ble fulgt opp etter fem år. 98 prosent av pasientene behandlet med penicillin og 94 prosent av pasientene behandlet med doksycyklin var da helt uten symptomer, og ingen hadde tegn til sensykdom (14). Det er gjort få randomiserte kliniske kontrollerte studier (RCT) av behandling av EM. En amerikansk RCeT fra 1983 viser at penicillin har like godt behandlingsresultat som tetra.cyklin (15) og barneleger i Slovenia anbefaler fenoxymethyl.penicillin som førstevalg til barn etter å ha sammenliknet effekten av flere typer antibiotika i flere RCeT-studier (16, 1e7). Det er dermed god grunn til å opprettholde anbefalingen av penicillin som førstevalgsbehandling ved ukomplisert ery.tema migrans. For å underbygge anbefalingen for norske forhold ytterligere, planlegges imidlertid norsk RCeT gjennomført fra neste sommer. Hvordan unngå borreliasmitte Ved opphold i et typisk flåttområde bør man sjekke seg selv og eventuelle husdyr daglig, og fjerne flått umiddelbart. Det er ikke bevist at smør, sprit eller andre kjerringråd har effekt. Man bør gripe om flåtten så tett inntil huden som mulig, med fingre eller pinsett, og vri rundt eller trekke den rett ut. Om litt av bittredskapen sitter igjen vil dette avstøtes og gir ikke større risiko for borreliose. Følg med på bittstedet etter rødme. Flåtten trives i fuktig vegetasjon og registrerer C02 i utån.dingsluften fra dyr og mennesker som kommer forbi. Den kan både hoppe ned fra trær og busker, men oftest kommer den nedefra gress og strå. Lange strømper og bukser anbefa.les, og unngå bar hud mellom bukse og støvler. Mygg-og insektmidler kan hjelpe noe. Det kan også hjelpe å spise hvit.løk. Hund og katt kan bruke flåtthalsbånd eller smøres med et middel i nakken som avstøter flåtten. Dette anbefales imid.lertid ikke om en har små barn eller gravide i familien. Ellers er det individuelle forskjeller i tiltrekningskraften, på samme måte som for mygg, noe vi ennå ikke kan forklare. Og til dere i Nord-Norge: Flåtten er ennå sjelden i Finnmark og Troms, men kan komme med trekkfugl eller andre feriegjester. Om klinikken er til stede kan diagnosen være riktig. Annen flåttbåren sykdom Flåtten kan også bære på andre sykdommer, blant annet ehrlichiose og babesiose. Ved antistoffmålinger er dette sett hos mennesker i Norge, men det er svært sjelden klinisk (18). Tick Bom Encephalitis (TBE) kan imidlertid gi alvor- UTPOSTEN NR.e4 • 2008 LANDEPLA GE BORREA LIA OG FLÅTT Ei lig sykdom hos mennesker. De fleste tilfeller er subkliniske og stort sett bare observert som importsykdom. Nye data fra Sørlandet tyder imidlertid på at sykdommen så smått er kommet til Norge (1e9). Den eneste «behandling» mot syk.dommen er vaksine. Viruset sitter nemlig i flåttens spytt.kjertler og smitter umiddelbart ved bitt. TEE sees som endemisk i Østersjølandene og vaksine er obligatorisk på Sveriges østkyst og i de baltiske landene. Forskning Utfordringer ved borreliaforskning er uklar klinikk, vanskelig laboratoriediagnostikk og mange differensial.diagnoser. Med ulike undergrupper av bakterien i USA og Europa kan man ikke uten videre overføre amerikansk forskning til norske forhold. Det er i liten grad gjort RCeT for behandling av erytema migrans (20). Det er også uvisst om behovet for TEE-vaksine er til stede i Norge. ( Man planlegger derfor i regi av ASP og NorTick fra som.meren 2009 å sette i gang en større befolkningsundersøkelse i Agderfylkene, Vestfold og Telemark. Hensikten er å se på utbredelse av antistoffer mot TEE og borreliose i befolk.ningen, se på kontaktraten for flåttbitt i allmennpraksis, og se på behandlingseffekten av penicillin kontra doksycyklin ved EM i norsk allmennpraksis. Nevrologer, barneleger og mikrobiologer ved Sørlandet sykehus har også flere flått.relaterte forskningsprosjekter i gang. Internasjonalt finnes det allerede vaksine mot TEE, og det arbeides med en ny vaksine mot borrelia. Ny og bedre labo.ratoriediagnostikk med bruk av T-cellediagnostikk frem.for dagens tradisjonelle B-cellediagnostikk med måling av IgG-og IgM-titer er også i utvikling. Sensykdom -«post-Lyme disease» Sensykdom er kontroversielt og vanskelig. Bare å påvise at det foreligger en faktisk infeksjon er vanskelig. Man har sett at borreliabakterien kan danne inaktive cysteformer (21), og dette kan være en av forklaringene på at den kan føre til kronisk eller sen infeksjon, og være tilsynelatende behandlingsresistent. I USA har det vært tradisjon for intermitterende eller langvarig antibiotikabehandling (opptil 6 måneder) for å komme infeksjonen til livs. Resul.tatene er dårlige, og nyere forskning viser at kortere behandlingstid er like effektivt (22). Symptomene ved sensykdom er diffuse. Ettersom mange med slike symptomer naturlig nok søker en forklaring, Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: K.e.eliassen@medisin.uio.no er borreliose i fokus. I USA finnes to hovedfløyer av leger som enten er svært åpne eller svært skeptiske til begrepet «post-Lyme disease». International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) sier det slik: Lyme disease is the latest great imitator and should be considered in the differential diagnosis of MS, ALS, seizure and other neuro.logic conditions, as well as arthritis, CFS*, Gulf war syndrome, ADHD, hypochondriasis, fibrornyalgia, somatization disorder and patients with various difficult-to-diagnose multi-system syndrornes (23). De mere «konservative» i Infectious Diseases Society of America (IDSA) sier det slik: There is no well-accepted definition of post-Lyrne disease synd.rome ... Whatever definition is eventually adopted, ha ving once had objective evidence of B. burgdorferi infection must be a condition sine qua non. (24). Sannsynligvis bør man være forsiktig med tildeling av sen.sykdomsdiagnosene før diagnostikken er bedre. Med ønske om en flått sommer! Litteratur l. msis.no 2. Bennet Let al. Increased incidence of Lyme borreliosis in southern Sweden following mild winters and during warm, humid sum mers. Eur J Clin Micro. biol lnfect Dis 2006; 25(7): 426. 3. Steere AC. Lyme disease. Review. N Eng! J Med 200 I; 345(2): I 15-25. 4. Weber K. Aspects of Lyme borreliosis in Europe. Review. Eur J Clin Micro. biol lnfect Dis 2001; 20(1): 6-13. 5. Ljøstad U, Mygland A, Skarpaas T. Nevroborreliose i Vest-Agder. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 610-3. 6. Stjernberg L, Berglund J. Risk of acquiring tick bites in south-eastern Sweden. Seand J lnfect Dis 2002; 34: 840-4. 7. Nadelman RB et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the preven.tion ofLyme disease after an lxodes scapularis tick bite. N Eng! J Med 2001; 345(2): 79-84. 8. Bennet Let al. Clinical appearance of erythema migrans ca used by Borrelia afzelii and Borrelia garinii -effect of the patient's sex. Wien Klin Wochenschr 2006; I 18(17-18): 531 9. Danske retningslinjer: Lebech AM, Hansen K. Lyme borreliosis-the most frequent vector-borne infection in Denmark. Ugeskr Laeger 2004;166(25): 2431-3. Tnstitut for rationel farmakoterapi (www.irf.dk): ))Skovflåt . 10. Svenske retningslinjer: Lakemedelsverket. Behandling av och profylax mot fastingoverforda infektioner. Information från Uikemedelsverket 1998; 9(2). 1 l. Ljøstad U, Mygland Å. Lyme-borreliose hos voksne. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 1175-8. 12. 34. Wormser et al. Hematogenous dissemination in early Lyme disease. Ann Intern Med 2005; 142: 751-5 13. Diskusjon om fenoxymethylpenicillin som førstevalgspreparart i Sverige: Penicillin V is the first choice in the treatment of erythema mi grans. Lakar. tidningen. 2006; I 03(18): 1454; author reply 1455. 14. Bennet Let al. Clinical outcome of erythema migrans after treatment with phenoxymethyl penicillin. Scand J lnfect Dis. 2003; 35(2): 129-31. 15. Steere AC et al. Treatment of the early manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med. 1983 Jul;99(1):22-6. 16. Arnez Met al. Soli ta ry erythema mi grans in children: comparison of treat.ment with azithromycin and phenoxymethylpenicillin. Wien Klin Wochenschr. 2002 jul 31;114(13-14):498-504 17. Arnez Met al. Comparison of cefuroxime axetil and phenoxymethyl penicil.lin for the treatment of children with soli ta ry EM, Wien Klin Wochenschr. I 999 Dec I 0; l l 1 (22-23):916-22. 18. Bakken JS et al. Serological evidence of human granulocytic ehrlichiosis in Norway. Eur J Clin Mierobiol lnfect Dis 1996; 15(10): 829-32. 19. Referat fra felles fLlnforskermøte 2006 (Ytrehus, Ljøstad, Mehl, Skarpaas mfl). 20. Loewen et al. Systematic review of the treatment of early Lyme disease. Review. Drugs 1999; 57(2): 157-73. 21. Brorsson Ø. Borrelia burgdorferi cysteformer: En sannsynlig årsak til reakti.vering og resistens. Bioingeniøren nr. 8-2007. 22. Wormser GP et al. Duration of antibiotic therapy for early Lyme disease. A randomized double-blind placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2003; 138(9): 697-704. 23. Cameron Det al. Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease. Expert Rev Anti lnfect Ther. 2004; 2(1 Suppl): Sl-13. 24. Worser GP et al. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. The lnfectious Diseases Society of Ame rica. Clin In feet Dis 2000; 31 Suppl I :1-14. • CFS: Chronic Fatigue Syndrome , tilsvarer det norske ME-begrepet. UTPOSTEN NR .4 • 2008