Sosiale helsegradienter i arbeidslivet – hva vet vi?

Sosiale helsegradienter i arbeidslivet – hva vet vi? il Sosiale helsegradienter i AV HANS MAGNE GRAVSETH OG PETTER KRISTENSEN Oppvekst og sosial bakgrunn har stor betydning for senere deltakelse i arbeidslivet, omfang av sykefravær og risikoen for å bli ufør. Det fremkommer av data for utdanning, inntekt, sykefravær og uførepensjonering basert på en registerbasert kohortundersøkelse av alle som ble født i Norge mellom 1967 og 1976 og deres foreldre. Undersøkelsen gir viktige kunnskaper for å forstå at forebyggende strategier må bygges bredt opp. Partene i arbeidslivet inngikk i 2oor Intensjonsavtalen om et mer inkluderende arbeidsliv (IA-avtalen). I 2005 ble det vedtatt at avtalen skulle videreføres. Avtalen er således inne Hans Magne Gravseth i sin andre periode med utløpsdato 31. desember 2009. er lege og doktorgradsstipendiat ved Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) Gravseth forsker på sammenhengene Avtalen har tre delmål: reduksjon i sykefravær, flere med redusert arbeidsevne i arbeid, økning av reell pensjone. mellom helsemessige og sosiale ringsalder. Det har vært omdiskutert hvor suksessbetont forhold tidlig i livet og senere funksjon i arbeidslivet. avtalen har vært. Mange mener også at de tre delmålene står i konflikt med hverandre. Størst oppmerksomhet har det utvilsomt vært på å få ned sykefraværet. En fellesnevner for mesteparten av IA-arbeidet så langt, er Petter Kristensen er forskningssjef ved Avdeling at fokus har vært rettet mot den delen av befolkningen som for arbeidsmedisin og epidemiologi er i arbeidsdyktig alder, og spesielt mot dem som allerede er ved STAMI og professor li ved Institutt i arbeidslivet og mot bedriftene (bedriftsinterne tiltak). for allmenn-og samfunnsmedisin ved Universitet i Oslo. Dette er viktig, men det utelater en viktig dimensjon: Alle de personene man skal inkludere inn i arbeidslivet har en forhistorie og en bakgrunn de bærer med seg hele livet. Dette gjelder helsemessige så vel som sosiale forhold fra oppvekst og barndom. Innen epidemiologisk forskning på kroniske sykdommer har livsløpsperspektivet fått betydelig større plass i løpet av de senere årene. Livsløpsepidemiologi defineres som studiet av langtidseffekter på helse og kro.nisk sykdom forårsaket av fysiske eller sosiale eksponerings. forhold i løpet av fosterperioden, barndommen, ungdoms. tiden og senere voksen alder(]). Denne modellen kan også brukes til å forklare funksjoner i arbeidslivet: Hva er sammenhengene mellom helsemessige og sosiale forhold tidlig i livet og hvordan går det med de samme personene i arbeidslivet i voksen alder -med tanke på f.eks. inntekt, sykefravær, arbeidsledighet eller risiko for uførepensjon? Statens arbeidsmiljøinstitutt har i samarbeid med Medi.sinsk Fødselsregister, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Univer.sitetet i Oslo og Forsvarets sanitet siden 2004 publisert en rekke artikler hvor dette er blitt undersøkt. Metode Studien er foretatt ved hjelp av sammenkobling av flere nasjonale registre. Utgangspunktet er over 600000 «indeks. personer» som ifølge Medisinsk fødselsregister ble født i Norge i 1967-1976. 1967 er valgt som startår fordi det var da Medisinsk fødselsregister ble opprettet. I dette registeret finnes opplysninger om forhold knyttet til svangerskap og fødsel, f. eks. lengde og vekt ved fødselen, svangerskapets varighet og medfødte misdannelser. Indekspersonene samt UTPOSTEN NR.5 • 2008 m - arbeidslivet hva vet vi? Gjennomsnitts utdanningsvarighet for menn etter evnenivå ved sesjon og stønad i barnealder* *Utdanningsvarighet det året de fylte 28 blant menn født 1967-71, med bosted i riket samme år 16.--------------------. --T-Ikke stønad ---A--Stønad 151-------. :::, :::, 14 13 '°. ---·-·-----.12 9;" 0 11 10 4 6 8 9 Allmennt evnenivå (stanine skåre) FIGUR I. deres foreldre er fulgt i ulike registre med årlig oppdatering til 2003/2004 for de fleste data. Følgende opplysninger er koblet til: SSB har bidratt med opplysninger om utdanning fra sitt Utdanningsregister, dessuten med sentrale folkere.gisterdata som død, emigrasjon, sivilstatus og bosted; fra Forsvarets sanitet har vi fått testresultater fra sesjon, f.eks. høyde, vekt og evnenivå (gjelder kun menn); dessuten har vi data fra ulike registre i NAV (stønads-og pensjons.ytelser, sykefravær, pensjonsgivende inntekt). Til sammen har vi dermed mange opplysninger om både indekspersonene og deres foreldre. Opplysninger om forel.drenes utdanning, inntekt, sykefravær og pensjonsytelser er brukt som mål på indekspersonenes sosiale oppvekstfor.hold, mens de før nevnte data fra Medisinsk fødselsregister har vært kilden til opplysninger om indekspersonenes helse.tilstand i barndom og oppvekst, sammen med NA Vs regis.ter over mottakere av grunn-og hjelpestønad og dataene fra Forsvarets sanitet. Barn med visse kroniske sykdommer UTPOSTEN NR .5 • 2008 kan ha krav på slik stønad (2). Slik har vi kunnet konstruere livsløpsdata på individnivå for en lang rekke personer, med opplysninger fra alle faser av livet frem til ung voksen alder. Det er SSB som ved hjelp av fødselsnummeret har foretatt registerkoblingen, og forskerne har fått en avidentifisert arbeidsfil fra SSB. Studien har konsesjon fra Datatilsynet, og den er godkjent av Regional komite for medisinsk forsk.ningsetikk. Hvordan går det med dem som har en kronisk sykdom? I en delundersøkelse studerte vi nærmere dem med kronisk sykdom i barnealderen, siden disse som kjent har en lavere arbeidsdeltakelse enn gjennomsnittet. Vi så særlig på hvil.ken grad av utdanning, yrkesaktivitet og inntekt de oppnår i forhold til hva de ble vurdert å ha potensial for (3). Vi brukte da bl.a. evnenivåtesten fra sesjon blant menn. Gjennomsnittlig evnenivå var riktignok litt lavere blant de med en kronisk sykdom. Imidlertid var, på et gitt evnenivå, andelen menn med høyere utdanning systematisk lavere i sykdomsgruppen sammenlignet med de uten kronisk sykdom (FIGUR 1). Evnenivåtesten ved sesjon har i en gjennomsnittspopulasjon en normalfordelt skåre fra en til ni, hvor gjennomsnittet er fem og standardavviket er to. Den kan sammenlignes med en vanlig IQ-test (4). De med kronisk sykdom oppnår altså lavere utdanning enn andre, selv etter justering for evnenivå. Videre så vi for begge kjønn på sammenhengen mellom utdanning og yrkesakti.vitet, og fant at de med kronisk sykdom ikke oppnådde samme deltakelse i yrkeslivet som de uten kronisk sykdom, selv om man tok hensyn til utdanningsnivå (FIGUR 2). Dette gjaldt særlig personer med lav utdanning. Endelig så vi på forholdet mellom utdanning og inntekt, og fant for begge kjønn en klar tendens til at de med kronisk sykdom hadde lavere pensjonsgivende inntekt enn de «friske», innenfor samme utdanningsnivå. Unntaket var menn med universi.tetsutdanning. Den betenkelige konklusjonen å trekke av dette, er at personer med helseproblemer i barneårene ser ut til ikke å oppnå den utdanning, yrkesaktivitet og inntekt som de har potensial for, vurdert ut fra evnenivå og utdan.ning. SOSIALE HELSEGRADIENTER ARBEIDSLIVET Oppvekst med uføre foreldre I denne studien undersøkte vi hva det vil si å vokse opp i familier hvor minst en av foreldrene har uførepensjon (5). Dette var tilfelle for ca 10 prosent av de undersøkte. Denne gruppen opplevde mange ulike problemer i ung voksen alder, blant annet lavere utdanningsnivå, lavere inntekt og høyere sykefravær. Disse effektene kunne for en stor del forklares med at de materielle kårene for barn med uføre foreldre er dårligere enn for andre. Aller størst økning fant vi i risikoen for egen uførepensjonering, en risiko som (jus.tert for slike materielle forhold) var omtrent doblet når mor eller far var ufør. Vi fant at sammenhengen med egen ufør.het var sterkere jo yngre man selv var da mor eller far ble ufør, dessuten var sammenhengen sterkere for kvinner hvis mor var ufør, mens sammenhengen for menn var sterkest når far var ufør. Dette kan tolkes dithen at man preges av de rollemodellene som nedfelles i barnealderen. Sykefravær Som nevnt innledningsvis har det i de senere årene vært stor oppmerksomhet rundt sykefraværet. Den klart største diagnosegruppen for de sykmeldte er muskel-og skjelettli.delser, og i en studie undersøkte vi betydningen av forskjel.lige bakgrunnsfaktorer på sykefravær med muskel-og skjelettlidelser (6). Kun sykefravær utover arbeidsgiverpe.rioden (16 dager) ble registrert, og de som ikke hadde rett til FIGUR 2. Andel yrkesaktive 28-åringer*, etter utdanning, stønad og kjønn * Fødte i Norge bosatt i riket i året de fylte 28, og som da var ferdig med utdanning og som ikke hadde uførepensjon 1,0 0,8 )> ,, ::, 0,7 ,,,_ . a. 0,6 t//0,5 D 0,4 0,3 0,2 0,1 --T-Menn uten stønad _._ Menn med stønad __..,__ Kvinner uten stønad --•--Kvinner med stønad sykepenger (uførepensjonerte, arbeidsledige, heltidsstuden.ter) ble ekskludert fra studien. Vi beregnet risikoen for minst ett sykefravær for en muskel-og skjelettlidelse i løpet av de fire årene f.o.m. r. januar 2000 t.o.m. 3 r. desember 2003. Vi fant at 26 prosent av kvinnene og 16 prosent av mennene hadde ett eller flere slike fravær i løpet av denne perioden. De dominerende risikofaktorene var lav foreldreutdanning og lav egen utdanning, som det fremgår av FIGUR 3 A OG B. Lav fødselsvekt og kronisk sykdom i barneårene spilte liten eller ingen rolle for sykefraværet, og alle disse sammenhengene bestod etter at man tok hensyn til andre forhold og til hver.andre. Det kan se ut til at personer med sykdom fra barn.dommen er en like stabil arbeidskraft som andre, dersom de først kommer inn i arbeidslivet. Det er kanskje ikke så over.raskende at høyt utdannede har lavere sykefravær. Dette kan bl.a. skyldes at de høyt utdannede har flere valgmuligheter på arbeidsmarkedet og slik lettere kan påvirke eget arbeids.miljø -de får gjerne de beste og mest beskyttede jobbene. Effekten av foreldrenes utdanning er delvis at den i seg selv direkte påvirker egen utdanning, men dette ser ikke ut til å være hele forklaringen. Forskning har vist at de som kommer fra lavere sosiale klasser gjerne utvikler mindre gunstige mestringsstrategier (7), og det er videre en sammen.heng mellom mestringsstrategier og sykefravær (8). Uansett mekanisme viser disse resultatene at de sosiale forholdene man vokser opp under og «ballasten» man får med seg derfra spiller en stor rolle for sykefraværet. Uførepensjon Vi har også studert risikofaktorer for å få uførepensjon 1 løpet av de første årene man er i arbeidslivet (9). I denne stu.dien startet vi oppfølging ved alder 20 år, og et inklusjons.kriterium var at deltakerne hadde hatt et minimum av arbeidserfaring før uførepensjoneringen. På denne måten ble f.eks. psykisk utviklingshemmede og multifunksjons.hemmede ekskludert, da hensikten med studien var å se på utstøtingsmekanismer fra arbeidslivet. Ca 10 ooo personer (1,6 prosent) ble tildelt uførepensjon i løpet av oppfølgings.tiden (ut 2003). Halvparten av disse ble uførepensjonert med en psykisk lidelse. Også for uførepensjonering spilte eget utdanningsnivå en stor rolle. Vi delte materialet i to omtrent like store grupper, de som ikke hadde fullført videregående skole ved 20 års alder og de som hadde full.ført (henholdsvis lavt og høyt utdannede). Risikoen for uførepensjonering viste seg å være omtrent fem ganger så høy for lavt utdannede sammenlignet med høyt utdannede. Foreldreutdanning spilte her en mindre rolle, bortsett fra en omvendt gradient hos lavt utdannede menn: blant disse fant vi en økt risiko for uførepensjonering dersom minst en av foreldrene hadde universitetsutdanning. Dette er et kjent fenomen, at det er en sammenheng med en slik ned.adgående sosial mobilitet og f.eks. mentale lidelser (10, 11). UTPOSTEN R.5 • 2008 Kvinner Menn 40 40 35 35 -30 25 .iii -. 20 15 10 FIGUR 3 A OG B. Fireårs risiko for syke.fravær pga muskel-og skjelettlidelse, etter kategorier av foreldres Høyt og eget utdannings. Eget Eget nivå, hos henholdsvis utdanningsnivå utdanningsnivå !(vinner og menn. En mulig forklaring på dette er at det har sammenheng bedre muligheter til å nøste opp i det kompliserte samspillet med at man ikke lever opp til høye krav og forventninger mellom oppvekstvilkår, arbeidsmiljø og videre skjebne -i fra foreldrene. For øvrig fant vi at det var små, men vid forstand -i voksenlivet. klare effekter på uførerisikoen ved fødselsvekt lavere enn , \ gjennomsnittet, kronisk sykdom som barn, ikke-gifte forel. Referanser dre og uføre foreldre. Imidlertid forklarte disse faktorene I. Ben-Shlomo Y, Kuh D. A life course approach to chronic disease epidemiology: conceptual models, em pi rica I challenge5 and inter. til sammen mindre enn halvparten av hva eget utdannings. disciplinary perspectives. lnt J Epidemiol 2002; 31(2):285-293. nivå alene forklarte. 2. Bjerkedal T, Thune 0. Grunn-og hjelpestønad til barn - omfang og medisinske årsaker. Tidsskr Nor Lægeforen 1994; Konklusjoner 114(17):1941-1945. 3. Bjerkedal T, Kristensen P, Skjeret GA, Brevik Jl. Oppfølging av Resultatene viser at barndom og oppvekstvilkår spiller en personer som fikk grunnstønad og/eller hjelpestønad som barn. stor rolle, ikke bare for helsa i voksen alder, men også for Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126(4):436-439. funksjonsnivået i arbeidslivet. Dette samsvarer godt med 4. Sundet JM, Barlaug DG, Torjussen TM. The end of the Flynn effect? A study of secular trends in mean intelligence test scores internasjonal forskning, for eksempel de britiske fødsels. of orwegian conscripts during half a century. lntelligence 2004; kohortene (12), og er et viktig moment å ha med seg i arbei. 32(4):349-362. det for et mer inkluderende arbeidsliv. Røttene til proble. 5. Kristensen P, Bjerkedal T, Brevik Jl. Long term effects of paren. mene knyttet til et inkluderende arbeidsliv er dype, og tal disability: A register based life course follow-up of Norwegi.ans born in 1967-1976. Norsk Epidemiologi 2004; 14(1):97-105. skyggene fra barndommen er lange. Dette indikerer at vi 6. Kristensen P, Bjerkedal T, Irgens LM. Early life determinants of som har arbeidsmiljø som anliggende må gå bredt ut og ha musculoskeletal sickness absence in a cohort of Norwegians born innsikt i at mange typer forhold spiller en rolle. Her og nå. in 1967-1976. Soc Sei Med 2006; 2007:646-655. 7. Bosma H. Socio-economic differences in health. Are control beli. tiltak, rettet mot den arbeidende befolkningen, er viktig og efs fundamental mediators? I: Siegrist J, Marmot M, red. Social har sin verdi, men er ikke tilstrekkelig. Man må for øvrig inequalities in health. New evidence and policy implications. også ha klart for seg at en livsløpstilnærming til et mer Oxford: Oxford University Press; 2006. 153-166. 8. Kristensen TS. Sickness absence and work strain among Danish inkluderende arbeidsliv krever langsiktig planlegging og slaughterhouse workers: an analysis of absence from work regar. oppfølging og ikke kan forventes å gi kjappe resultater - ded as coping behaviour. Soc Sei Med 1991; 32(1):15-27. kanskje de ikke kommer før neste generasjon. 9. Gravseth HM, Bjerkedal T, Irgens LM, Aalen 00, Selmer R, KristensenP. Life course determinants for early disability pen. sion: a follow-up of Norwegian men and women born En svakhet med analysene så langt er at vi ikke har hatt til. 1967-1976. Eur J Epidemiol 2007; 22(8):533-543. gang til data om aktuell arbeidssituasjon og arbeidsmiljø. I 0. Aro S, Aro H, Keskimaki I. Socio-economic mobility among pati. Vi har imidlertid planer om å utvide prosjektet slik at vi ents with schizophrenia or major affective disorder. A 17-year retrospective follow-up. Br J Psychiatry 1995; 166(6):759-767. kan trekke inn slike forhold, bl.a. med data fra Helseunder. 11. Timms D. Gender, social mobility and psychiatric diagnoses. søkelsen i Oslo. Slik håper vi å kunne kaste ytterligere lys Soc Sci Med 1998;46(9):1235-1247. over sammenhengene mellom kvaliteter i det-'aktuelle 12. Kuh DJ, Wadsworth ME, YusufEJ. Burden of disability in a post war birth cohort in the UK. J Epidemiol Community arbeidsmiljøet og funksjonsnivået i arbeidslivet, samtidig Health 1994; 48(3):262-269. som vi tar hensyn til bakgrunnsfaktorene. Vi har også planer om å trekke inn opplysninger fra ytterligere registre, som Forløpsdatabasen Trygd (hvor det bl.a. er opplys. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: ninger om sosialhjelp og arbeidsledighetstrygd), Kreft. hmg@stami.no / petter.kristensen@stami.no registeret og Dødsårsaksregisteret. Dette vil gi oss enda UTPOST EN NR .5 • 200 8