Allmennlegen viktig ved rød respons.

Allmennlegen viktig ved rød respons. m Allmennlegen viktig ved rød respons AV ERIK ZAKARIASSEN Det er en oppfatning blant mange at akutt. medisin består av enkle men alvorlige tilstander som kan håndteres ved hjelp av enkle prosedyrer av trenet personell, men de fleste akuttmedisinske situasjoner i Norge er kompliserte og trenger legens kompetanse. De ukompliserte protokollstyrte situasjonene, som eksempelvis hjertestans, er sjeldne. I 2007 ble det gjennomført en spørreundersøkelse blant lan.dets fastleger. De fastleger som de siste 12 måneder hadde deltatt i legevakt ble spurt om hvilke akuttmedisinske situa.sjoner de hadde vært borti, hvilke akuttmedisinske prose.dyrer de hadde gjennomført og om de følte seg trygge i å utføre prosedyrene (1). Med akuttmedisinsk situasjon mente vi det som tilsvarte rød respons etter medisinsk indeks, eller en situasjon der legevurdering ble antatt å haste. Et vidt spekter av erfaring Det ble spurt om fjorten forskjellige akuttmedisinske situa.sjoner som alle var potensielt livstruende (TABELL 1). Det var stor erfaringsbredde innen akuttmedisinske situasjoner blant legevaktlegene. Alle situasjonene var erfart av noen. Ikke overraskende var det vanligste vanlig. Brystsmerter, akutt psykiatri og tungpust hadde nesten samtlige leger behandlet mellom fire og seks ganger i løpet av de siste 12 månedene. Fødsler hadde lavest skår med erfaring minst en gang blant bare elleve prosent av legene. Fastlegene som deltar i legevakt har altså en vid akuttmedisinsk erfaring, men likevel oppleves de fleste akuttmedisinske situasjonene relativt sjeldent. Det er indikasjoner på at den akuttmedi.sinske erfaringen kunne vært større om fastlegene hadde hatt mer fokus rettet mot de sykeste. Det kommer jeg til.bake til senere. UTPOSTEN NR.6 • 2008 Erik Zakariassen sykepleier. Cand.polit/ forsker Nasjonalt kompetanse.senter for legevaktmedisin Stipendiat Norsk Luftambulanse Studerer akuttmedisinske hendelser med hovedfokus rettet mot legevakt Fastlegene ble spurt om de hadde vært i en situasjon der det var nødvendig å utføre noen av de åtte akuttmedisinske prosedyrer (TABELL 2, s. 17), hvem utførte prosedyren (legen selv, ambulansepersonell etc) og om fastlegene følte seg trygge i å utføre prosedyrene. De akuttmedisinske prosedy.rene som det oftest hadde vært nødvendig å gjennomføre, var oksygen på maske, innleggelse av venekanyle og intra.venøs medikamentering. Hjerte-lungeredning, defibrille.ring, maske-bag ventilering og intubering var sjeldent eller aldri nødvendig å gjøre. Hvem som utførte prosedyrene svarte ikke fastlegene på. Fastlegene hoppet til neste spørs.mål som dreide seg om de følte seg trygg i utførelsen av pro.sedyrene, noe de i stor grad gjorde, bortsett fra intubering. TABELL I. De akuttmedisinske situasjoner med prosent av fastlegene som hadde erfart situasjonen minst en gang. Akuttmedisinske situasjoner % Brystsmerter I hjerteinfarkt/ lungeødem 94 Akutt psykiatri 92 Astma/ Kols 88 lntox I overdose 69 Hode skade 68 Kramper 60 Koma I bevisstløshet 59 Utrykknig 52 Anafylaksi 47 Hypoglycemi 42 Hjertestans 42 Multitraume 30 Hypotermi 12 Fødsler 11 li ALLMENNLEGEN VIKTIG VE D RØD RESPONS ILLUSTRASJONSFOTO: KNUT H.ANGER Legevaktlegen og ambulansetjenesten samarbeider tett om akuttmedisinen noen steder. Store forskjeller mellom by og land Grovt sett kan vi si at på bygda rykker legene ut til pasien.tene, mens i byen jobber de kun i legevaktslokalet. I under.søkelsen rapporterte fastleger ved interkommunale lege.vakter og i legevaktdistrikt med mer en 20 ooo innbyggere lavere eksponering for akuttmedisinske hendelser og prose.dyrer, og en betydelig lavere deltagelse ved utrykninger. Dette er rart. Er det slik at tilfeller av akutt syke eller ska.dede i interkommunale legevakter er lavere enn i kommu.nale legevakter? Færre vakter, som er motivasjonen bak interkommunalt samarbeid, gir selvsagt mindre tid i vakt, men samtidig vakt for en større befolkning og skulle således ikke gi lavere eksponering. Ved statistisk analyse, der det blant annet ble justert for antall vakter og innbyggere i lege.vaktdistriktet, fant vi likevel lavere eksponering for akutt.medisinske hendelser ved interkommunale legevakter og i legevaktdistrikt med mer enn 20 ooo innbyggere sammen.lignet med små kommunale legevakter. Her er det klare indikasjoner på at de akuttmedisinske pasientene som ikke møter direkte på legevakten i større grad blir overlatt til ambulansetjenesten. En forklaring på dette kan være at disse legevaktene ligger nærmere sykehuset og at legen ikke ser behovet for å rykke ut. Dermed blir pasientene ofte unødvendig kjørt direkte til sykehus. Erfaring innen akuttmedisinske hendelser kunne altså vært større blant fastlegene om de hadde konsentrert seg om de sykeste. Samtidig vet vi at de fleste kommuner/ legevakt.distrikt ikke har legebil til disposisjon for legevaktlegen, men overlater transport av lege til helseforetak eller legens private bil. Dette er en organisering som sannsynligvis ikke øker legevaktlegens lyst til å rykke ut. Har legevaktslegen akuttmedisinsk kompetanse? Undersøkelsen viser at de fastlegene som deltok i legevakt, også deltok ved akuttmedisinske situasjoner. Det er flott. Erfaringsgrunnlaget er bredt, men samtidig er akuttmedi. ) sinske hendelser sjeldne. Eneste krav til lege på vakt er at vedkommende er lege. Det er ikke krav om kurs i akuttme.disin. For spesialiteten allmennmedisin, er det nå krav om et akuttmedisinkurs hvert femte år. Det hjelper jo noe for dem som er allmennleger, men ikke for dem som tar lege.vakt som ikke er allmennleger. For å opprettholde prak.tiske ferdigheter er kurs hvert femte år uansett for sjeldent. Øver man eksempelvis hjerte-lungeredning hvert femte år vil man huske hva som skal gjøres, men den praktiske ut.førelsen vil være dårlig. Her er også noe av min bekymring vedrørende svarene på undersøkelsen. De kompliserte akuttmedisinske prosedyrene ble utført meget sjeldent, men fastlegene svarte i stor grad at de følte seg kompetent til å utføre dem. Ut fra den forskning som finnes innen prak.tiske ferdigheter i akuttmedisin må prosedyrene enten ut.føres jevnlig eller det må øves jevnlig(2). I undersøkelsen ble det ikke spurt om antall treninger i året. Enten er det slik at UTPOSTEN NR .6 • 2008 ALLMENNLEGEN VIKTIG VE D RØD RESPONS m legene øver mye, eller så er dette en større opplevelse av mestring e.n det en kan forvente. Fastlegene må i dag selv ta ansvar for hvor ofte de trener på akuttmedisinske prose.dyrer. Kan hende kommunene burde ta større ansvar her. Legevakt for hvem? Min oppfatning (som innbygger i en kommune) er at kom.munen har en lege på vakt om ettermiddagen og natten for å kunne ta seg av de innbyggerne som blir akutt syke eller skadet og som ikke kan vente til fastlegekontoret åpner om morgenen. Det vil si de pasienter som må ha umiddelbart hjelp av lege og de som kan vente noen timer, men ikke til dagen etter. Håndtering av akuttmedisinske pasienter og utføre akuttmedisinske prosedyrer blir dermed en naturlig del av legevaktsarbeidet. Høyest kompetanse til de sykeste pasientene bør være mottoet til legevakten i Norge. Akuttmedisinsk hjelp av hvem? Helseforetakenes ambulansetjeneste og personell ved lan.dets AMK sentraler beklager seg over manglende delta.gelse fra legevakttjenesten når det dreier seg om akutt syke og skadede pasienter som ikke befinner seg i legevaktloka.let. Stemmer det at legene ikke rykker ut? Halvparten av landets legevaktdistrikt har leger som alltid er tilknyttet helseradionettet (altså leger som bruker radio på vakt) slik at AMK sentralene kan varsle dem når det skjer noe som krever legens umiddelbare oppmerksomhet. Det kan bety at halvparten av landets legevaktdistrikt delvis eller alltid bryter forskriften om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Dessuten er det problematisk hvis legevakten er organisert slik at den overlater behandling av de antatt sykeste til helseforetakenes ambulansetjeneste. De ukom.pliserte akuttmedisinske tilstandene, som eksempelvis hjer.testans, er sjeldne blant de røde responsene men forholdsvis lette å behandle for trenet personell. Hjertestans behandles etter protokoll og dette er ambulansepersonellet gode på. TABELL 2. Median verdi av antall ganger akuttmedisimke prosedyrer hadde vært nødvendig å utføre og prosent av fastlegene som hadde vært i situasjonene Prosedyrer Median verdi antall ganger Alle 25-75 % Median % percentil Venøs tilgang 4 1-10 78 Oksygen på maske 3 1-10 77 IV medikamentering/ væske 3 1-10 78 Pålegge nakkekrage 0 41 0-2 Hjerte-lungeredning 0 0-1 36 Bag-maske ventilering 0 0-1 37 Defibrillere 0 0-1 30 Intubasjon 0 0-0 22 Det forventes at fastleger som tar legevakt har praktiske ferdigheter innen også disse sjeldne akuttmedisinske hen.delsene. Konsekvensen av mangel på praktisk kunnskap kan bli alvorlig (3). Men det vanlige er jo likevel det fastle.gene selv rapporterte var vanlig, nemlig ondt i brystet, van.skelig for å puste eller alvorlige psykiatriske tilfeller. Dette er oftest eldre pasienter med et sammensatt sykdomsbilde under akutt forverring og de pasientene trenger den beste kompetanse innen diagnostikk og behandling, noe det er legen, i dette tilfelle fastlegen, som har. I tillegg ser det ut som om helseforetakene også bryter for.skriftene angående varsling. Det oppstår daglig mange akuttmedisinske hendelser rundt i landet som ingen lege.vaktleger blir varslet om. Vet ikke legevaktlegen om at noen er akutt syk i legevaktdistriktet sitt, så kan legevakt.legen selvsagt ikke delta i behandlingen. Vi må vite mer om legevakt, og mer kunnskap er på veg. I løpet av våren 2009 skal Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin og Stiftelsen norsk luftambulanse ha analy.sert alle akuttmedisinske hendelser i tre AMK distrikt som til sammen dekker omtrent 800000 mennesker. Da får vi tall på hvem som varsles fra helseforetakene, hvem som rykker ut, hva som er antatt problem og hvor pasientene blir behandlet. Insidens av akuttmedisinske problemstillinger i befolk.ningen vil være representativt for innbyggerne i Norge. Åtti.fire forskjellige kommuner er representert med alle varianter av organisering av legevakter. Om administreringen av akuttmedisinske hendelser i de tre AMK sentralene er repre.sentativt for landets AMK sentraler er mer usikkert. Men jeg gleder meg til å analysere resultatene. Kanskje det kan knek.kes noen myter om akuttmedisin og legevaktsleger? Takk til fastlegene som svarte på undersøkelsen. Dette var tydeligvis noe fastlegene mente var viktig ettersom 95 pro.sent av alle som hadde tatt vakter på legevakten siste 12 måneder besvarte spørreskjemaet, til sammen 1832. Referanser I.Zakariassen E, Sandvik H, Hunskår S. Norwegian regular general practitioners' experiences with out-of-hours emergency situations and procedures. Emerg Med J 2008; 25: 528-533. 2.Isbye D, Høiby P, Rasmussen et.al. Voice advisory manikin versus instructor facilitated training in cardiopulmonary resus.citation. Resuscitation 2008, doi:I0.1016/jresuscita.tion.2008.06.012 3.Makeham M, SaltmanD , MR. APS Kidd Lessons from the Tstudy. Management of medical emergencies. Australien Family Physician 2008; 37. http://www.racgp.org.au/afp/200807/2544 l Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: erik.zakariassen@isf.uib.no UTPOSTEN N R.6 • 2008