Lærerike kasuistikker; Underdosert på metadon.

Lærerike kasuistikker; Underdosert på metadon. LÆRERIKE KASUISTIKKER m I denne spalten trykkes kasuistikker som har gjort spesielt inntrykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. Har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Karin Frydenberg (red.) frydrein@online.no. Kast dere frampå, folkens Lærerike kasuistikker Underdosert på metadon Elin er en kvinne på 38 år som flyttet til kommunen for et års tid siden og ble min fastlegepasient da. Hun er tidligere heroinmisbruker, men startet i metadonbehandling i 2004 som et ledd i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Rehabiliteringen har vært svært vellykket, slik at hun nå jobber full stilling som butikkmedarbeider i en matbutikk, er mor for tre barn på tre, ti og tolv år og bor i egen leilighet med samboer. Samboeren bruker også metadon. Han røyker noe hasj, men ikke hjemme. Hun har holdt seg helt borte fra rusmidler etter at hun flyttet til kommu. nen. Hennes inntekt er inntekt for hele familien, da samboer ikke er i jobb, men går skole. Elin har ingen kroniske sykdommer, og bortsett fra en startsamtale i forbindelse med at jeg overtok forskriv.ningen av metadon da hun kom flyttende, har hun ikke hatt kontakt med helsesenteret utover å avlegge urinprø.ver som oppfølging av LAR-medisinering og når barna har vært syke. I. Elin bestilte en time fordi hun ikke var helt fornøyd med I metadondosen. Hun hadde brukt roo mg metadon de siste to årene, men syntes at hun de siste månedene hadde begynt å føle seg utilpass og tung i kroppen på kvelden og vært snufsete på morgenen. I tillegg hadde hun frysninger og svette, kanskje mest på morgenkvisten. Hun følte seg absti. nent og underdosert på metadon. Disse plagene bedret seg kort tid etter at hun inntok metadon på morgenen. Hun fortalte at hun sto opp klokken seks hver morgen, våknet en halv time før klokken ringte, la seg i 23-tiden og sovnet i løpet av en halv times tid. Gjennom jobben hadde hun trening på et treningssenter der hun deltok på aerobic to ganger i uken, noe som egentlig fungerte fint. Men sam.boeren var ikke flink til å hjelpe til hjemme, og hun likte ikke at han fortsatte å røyke hasj. Hun syntes i det hele tatt det var slitsomt å følge opp alle forpliktelsene, med jobb, tre barn og samboer. Elin hadde tatt en s-metadon på forhånd, svaret viste 1380 nmol/1 (terapeutisk område 600-1200), tatt medikamentfas.tende.Med serumkonsentrasjon over terapeutisk område, og vage symptomer som godt kunne relateres til jobb -og hjemmesituasjon, var det ikke sikkert at metadonabstinens kunne forklare pasientens plager. Hun hadde ellers ikke opplevd andre symptomer siste ukene, følte seg ikke depri. mert og hadde heller ikke begynt å ruse seg igjen. Da det var lenge siden siste årskontroll for metadonbehand.lingen, rekvirerte jeg en rekke blodprøver inkludert ny kontroll av serum-metadon, hematologi og stoffskifte, og EKG med tanke på korrigert forlenget QT-tid. For å sikre UTPOSTEN NR.6 • 2008 LÆRERIKE KASUISTIKKER m at hun faktisk inntok full mengde metadon, begynte hun å innta en dose pr uke overvåket, og hun avla urinprøver for å dokumentere rusfrihet. Disse tiltakene hadde hun ingen problemer med å gjennomføre. EKG var normalt, urinprøvene dokumenterte fortsatt rus.frihet, og hun inntok hele dosen metadon overvåket uten å bli objektivt påvirket. S-metadon var fortsatt over 1300 nmol/L, men det viste seg at hun hadde en Hb på 8,3, med MCV 63, MCH 18,0, jern/TIBC under fem prosent og fer.ritin på fire. Normal vitamin Bl2 og folatverdi, og ellers normale prøvesvar inkludert hvite blodceller og trombocyt.ter. Elin hadde altså en uttalt microcytær anemi, men lavt stoffskifte, kroniske infeksjoner, angst og depresjon kunne vært andre aktuelle årsaker til hennes symptomer. Om rutinekontroll av pasienter i Legemiddelassistert rehabilitering (LAR): En uke hver høst (oktober/november) gjennomføres en årlig kontroll som inkluderer • VIROLOGI: Hepatitt A, Bog C samt HIV-status • LEVERSTATUS: ASAT, ALAT, albumin, INR • BLODSTATUS: Hb, telling av hvite og trombocytter • NYRESTATUS: Kreatinin, kalium, natrium • ERNÆRINGSPARAMETRE: Homocystein, HDL/VLDL/triglycerider, ferritin • EKG: EKG med beregning av korrigert QT-tid • HØYDEIVEKT KILDE: Informasjon fra Sykehuset Innlandet HF: Viktig å vite som fastlege i LAR NN Da jeg ringte pasienten for å informere om prøvesvarene, kunne hun fortelle at hun hadde fått satt inn en kobberspi.ral etter den siste fødselen, og etter det hadde fått større menstruasjonsblødninger. Hun hadde ingen andre blød.ningsfokus. Behandling med jerntilskudd gav bedring av anemien i løpet av noen måneder, og hennes «abstinen.ser»forsvant uten endring av metadon-doseringen. 46m frtdii 1ml hy • soll E.. i'1et.1cJ011 DnF Fo,f·Ser,,5 mg/mJ Mflt· c Burinex «LEO» Diuretikum. ATC-nr.: C03C A02 T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 0,5 mg/ml· 1 ml inneh.: Bumetanid 0,5 mg, dinatriumfosfatdihydrat 0,9 mg, narriumdihydrogenfosfutdihydrat 0,27 mg, xylirol 45 mg, vann ril injeksjon til I ml. C03C A02 T TABLETTER 1 mg, 2 mg og 5 mg: Hver tablett inneh.: Bumetanid 1 mg, resp. 2 mg og 5 mg, lakcose, hjelpestoffer. Tabletter I mg og 5 mg: Med delestrek. C03C A02 Indikasjoner: Injeksjonsvæske og tabletter I mg og 2 mg: Alle former for ødemer, også ved nedsatt nyrefunksjon. Sterkt nedsatt nyrefunksjon og nyresvikr. Forsert diurese. Ved resistens overfor andre diuretika. Tabletter 5 mg: Srerkt nedsart nyrefunksjon (glomerulusfi.luasjon ca. 20 ml/minurt). Nyresvikt, nefrotisk syndrom. Kronisk lungeødem, refraktære ødemer med hjertesvikt. Dosering: Det er av betydning at doseringen individualiseres og tilpasses pasienrens kliniske status. Injeksjonsvæske: Hvor øyeblikkelig virkning ønskes eller der peroral behandling ikke kan gjennomføres, brukes bumetanid imravenøst eller intramuskulært. Akutt lungeødem: 2 mg (4 ml) i.v., ev. gjenran med 10-15 minutters intervall. Alvorligere tilfeller inntil 6,25 mg (12,5 ml) i.v., ev. gjentatt. Akutt nyreinsuffisiem: 6,25-12,5 mg (12,5-25 ml) langsomt i.v. eller i 500 ml infusjonsvæske gitt over 1-2 timer, ev. gjentatt. Forsert diurese ued urologiske operasjoner: I mg (2 ml) i.v. ved operasjonens avslutning, ev. gjencan. Legemiddelforgiftninger: Initialt 2 mg (4 ml) i.v., deretter avpasses dose og intervall etter ønsker timediurese. Hypertensive kriser: 2 mg (4 ml) i.v., ev. gjentatt. Tabletter: I mg og2 mg: 0,5-2 mg daglig avhengig av alvorlighetsgraden. Dosen kan økes gradvis med intervaller på minst 6 timer inntil den ønskede virkning er oppnådd. I alvorlige tilfeller 2-4 mg daglig. Døgndosen kan med fordel gis som Acre daglige doser. 5 mg: Hos pasienter med nyreinsuffisiens forekommer store individuelle forskjeller i diuretisk respons. Dosen bør innstilles gradvis ril ønsker effekt er oppnådd. Høyeste enkeltdosering bør begrenses til 10 mg. I litteraturen er der rapportert doseringer på inntil 60 mg pr. døgn. Kontraindikasjoner: Truende eller manifest leversvikt og leverkoma. Anuri som ikke har respondert på furosemid, bumeranid eller rorasemid. Dehydrering eller hypovolemi. Allergi mot sulfonamider eller bumeranid. Hypertensjon under gravidicer. Forsikcighetsregler: Forsiktighet urvises ved behandling av pasienter med sror risiko for utvikling av elektrolyttforstyrrelser eller ved hypovolemi. Serumkalium bør bestemmes for behandling startes og bør kontrolleres regelmessig, særlig ved høy dosering. Hypokalemi sees særlig hos eldre pasienter med hjenesvikl, nedsatt leverfunksjon og ensidig ernæring. En må spesielt være oppmerksom på hypokalemi hos digiealiserte pasienter. Forsikcigher utvises ved behandling av pasienter med diabetes mellirus og urinsyregikt, da loop-diuretika kan forverre disse cilsrandene. Hos pasienter disponert for urinsyregikt må urinsyrekonsentrasjonen i serum kontrolleres. Pasienrer på adekvat diuretikabehandling skal ikke stå på streng salrfanig kost, da behandling med loop-diurerika kan gi hyponatremi. Urinmengden skal komrolleres. Pasienter med partiell obstruksjon av urinsrrømmen krever nøye overvåkning, spesielt i begynnelsen av behandlingen. Pasienter bør informeres om at Burinex kan gi svimmelhet og rretther, særlig i srarcen av behandlingen, som gjør at reaksjonsevnen kan nedsettes. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med galaktoseinroleranse, en spesiell form for hereditær lakrasemangel (Lapp laccase defi.ciency) eller glukose-/galaktosemalabsorpsjon bør ikke ca dette legemidler. Inceraksjoner: Bumetanid kan forsterke ororoksisireten av aminoglykosider og andre ototoksiske legemidler. Pga. faren for irreversibel skade, må disse legemidlene bare gis samtidig dersom sterke medisinske grunner foreligger. Høye doser av visse cefalosporiner og bumetanid kan gi økt nefrotoksisk effekt og nedsatt nyrefunksjon. Samtidig bruk av litium kan øke litiumkonsentrasjonen i plasma. Serumlitium må kontrolleres regelmessig. Ved oppstart eller doseøkning med ACE-hemmer kan alvorlig hypotensjon og nedsatt nyrefunksjon oppstå. Bumeranid bør da enten midlertidig seponeres eller bumeraniddosen reduseres 3 dager før behandling med ACE-hemmer påbegynnes/dosen økes. Samtidig bruk av legemidler som gjennomgår cubulær sekresjon kan redusere effekten av bumecanid. Graviditet/Amming: Overgang i p'11centa: Skal ikke brukes ved preeklampsi. Farmakadynamiske effekter som elektrolyttforstyrrelser, redusere plasmavolum og neonatal trombocyropeni kan være skadelig for fosteret. Behandling av gravide må bare skje på streng indikasjon. Overgang i morsmelk: Går over i morsmelk og kan hemme lakrnsjonen. Der er sannsynlig ac barn som ammes påvirkes ved terapeutiske doser. Skal derfor ikke brukes ved amming. Bivirkninger: Hyppige (>J/100): Hypokalemi, hypokloremisk alkalose, hyponarremi, hypovolemi, hyperurikemi og hypomagnescmi. Mindre hyppige: Muskelkramper. Sjeldne ( 111000): Blod: Leukopeni, rrombocytopeni. Gastroinresrinale: Gastroinrestinalt besvær. Hørsel: Reversibel nedsan hørsel. Metabolske: Hyperglykemi. Øvrige: Allergiske reaksjoner, vaskul irr, svimmel her. Andre opplysninger: Bumeranid kan gi utslag på prøver ved dopingkontroll. Injeksjonsvæske: Væsken er nøytral og kan blandes med de Aeste infusjonsvæsker, unncart de sterkt sure. Rekvireringsregel: Tabletter 5 mg: Behandlingen skal være instituert av sykehus eller spesialist i indremedisin. Pakninger og priser: btjeksjon.svæske: Amp.: 5 x 4 ml kr 91,80, Tabletter: 1 mg: Enpac: 100 stk. kr 146,20, 2 mg: Enpac: 100 srk. kr 265,50, 5 mg: Enpac: 100 srk. kr 506,40 T: 126)2, 27a)2. Refusjon: 126)2: Ved oppstart av behandling for ukomplisert hypenensjon (ikke bypertensiv organskade, urinsyregikt, nedsan glukosetoleranse eller ubehandlet diabetes) skal tiazid eller riazid i fast kombinasjon med ka\iumrilskudd eller kaliumsparende legemiddel prøves forse. Andre legemidler mot hypertensjon kan anvendes som første valg dersom tiazid av medisinske årsaker ikke kan brukes. Årsaken til at riazid ikke kan brukes skal angis i journalen. Sist endret: 13. I 0.2008. Refusjonsbereuigec bruk: Ved alle former for ødemer, også ved nedsatt nyrefunksjon. Sterkt nedsatt nyrefunksjon og nyresvike. Ved resistens overfor andre diurerika. Refusjonskode: ICPC, 097 Leversykdom !KA, K07 Hovne ankler/ødem, K77 Hjertesvikt, K82 Pulmonal hjertesykdom, U99 1 yresvikt kronisk, !CD, 127 Andre pulmonale hjertesykdommer, 150 Hjertesvikt, K70 Alkoholisk leversykdom, K72 Leversvike, ikke klassifisert annet sred, K74 Fibrose og cirrhose i lever, NIS Kronisk nyresvikt, R60 Ødem, ikke klassifisere annet seed. Vilkår: Ingen spesifisere