Avlønningsform og faglig standard.

Avlønningsform og faglig standard. m Avlønningsform og faglig standard AV ANNA STA VDAL Norske allmennleger har lange tradisjoner med et todelt avlønningsystem-fastlønn og stykkprisfinansiering. Etter innføringen av fastlegeordningen (FLO) driver flertallet av legene privatpraktiserende legevirksomhet finansiert av tilskudd fra staten beregnet etter antall pasienter på legens liste. Legens lønn utgjøres av summen av pasienthonoraret og refusjonen fra NAV, begge bestemt i normaltariffen (NT). Fordelene ved incentivbasert avlønning er åpenbare. Fleksibelt legetilbud til befolkningen Det ligger i sakens natur at behovet for fastlegens tjenester kan variere fra dag til dag og mellom ulike perioder i året. Incentivsystemet gjør at legen kan variere aktiviteten med etterspørselen. Hun får bokstavelig talt lønn for strevet når arbeidspresset er stort og arbeidsdagene er lange. Mulighet for å helsepolitisk styring Gjennom normaltariffen kan myndighetene påvirke inn.holdet i legetjenesten i tråd med helsepolitiske mål gjennom å premiere enkelte prosedyrer. Takster for veiledning i røykeavvenning og prevensjonsveiledning, og samtaler med pasienter med kronisk psykiatrisk sykdom er noen eksempler på dette. Underbygging av legens autonomi Fastlegens arbeid spenner over et vidt felt og medfører stort ansvar på flere plan, både i de kliniske møtene med pasien.tene, forvaltningsmessig som premissleverandør for NAV og som ansvarlig for driften av en faglig virksomhet. Incen.tivsystemet kan bidra til at legen selv fortløpende kan bestemme i hvilken rekkefølge oppgavene skal løses og det kan legge til rette for rasjonell tidsbruk, mens det viktigste arbeidet prioriteres; behandling av pasienter. Gjennom innføringen av FLO ble flertallet av allmennle.gene i Norge selvstendig næringdrivende. I tråd med tids.ånden ved millenniumskiftet var lønnsomhet blitt et bærende prinsipp i hele helsepolitikken. I sykehusene hadde man allerede DRG-finansiering som innebærer at jo flere definerte prosedyrer som utføres, jo større inntekter får sykehuset. Anna Stavdal Fastlege, Bolteløkka legesenter Universitetslektor ved Universitet i Oslo Det er dette systemet som gjør at antall snorkeoperasjoner kan øke eksponensielt i en helseregion, mens behandling som ikke utløser samme prosedyrebaserte inntekt ikke pri.oriteres. Et eksempel på det siste er tverrfaglig behandling og rehabilitering. Gjennom de siste årene har vi vært vitne til at sykehusene er i ferd med å sprenge egne rammer, og at den faglige akti.viteten er i klemme mellom stykkprisfinansiering og effek.tivitetskrav uten helhetlig diskusjon om hva det offentlige sykehusvesen faktisk skal tilby. Det bør bekymre oss at allmennlegetjenesten ligger godt an i samme løype. Normaltariffens incentivbaserte avlønning forsterker noen uheldige tendenser i utviklingen av norsk helsevesen. Helse som vare Det vi vet sikkert om effekten av et stykkprisbasert incen.tivsystem, er at antall utførte prosedyrer er proporsjonalt med tilknytning til takster i NT. Vi vet derimot ikke om takstsystemet fører til bedre kvalitet og gode medisinske beslutninger, og dermed et bedre medisinsk tilbud til befolkningen. Fastlegen gjør opp sin kasse hver ettermiddag-og forhol.der seg til inntektssiden av sin praksis i hver enkelt konsul.tasjon. Avstanden i tid mellom den kliniske beslutning og regningskortet er anslagsvis fem til ti minutter. Det vil være naivt å påstå at økonomiske betraktninger ikke øver sterk påvirkning på hvilke tiltak legen igangsetter eller avstår fra. UTPOSTEN NR .7 • 2008 Manglende incentiver for prioritering og for anvendelse av «sunn fornuft» Vi har grunn til å tro at det som skaper marginene i fast.legens inntjening, er det antall ekstra konsultasjoner som kommer i tillegg til det som tar tid. Det betyr raske konsul.tasjoner, ekspedisjonsbaserte oppdrag og mer eller mindre godt begrunnede øyeblikkelig hjelp-timer. Takstsystemet stimulerer ikke til prioritering av dem med størst sykelighet og dårligst bestillerevne. Stikkord er rus. misbrukere, pasienter med såkalte dobbeltdiagnoser og dem med stor komorbiditet og dårlig egenomsorgsevne. Faglig samkvem og samarbeidsmøter med andre profesjo. ner om pasienter med sammensatte behov lider, fordi det er mindre økonomisk lukrativt enn å prioritere konsultasjo.ner som kan gi takster for praktiske prosedyrer, helst slike som ikke tar lang tid. Også fastlønnede leger jobber nå de facto i et stykkprissystem id.t kommunens inntekter følger NT. Dette rammer kom. muner som satser på offentlige legetjenester og tverrfaglig samarbeid. Yter legen god service på telefon, noe som er svært relevant i Distrikts-Norge med store avstander, og ønsker kommunen å stimulere fagutvikling og forskning blant sine leger, blir inntektene lavere og god legetjeneste risikerer å bli et kommunalt tapsprosjekt man ikke kan ta seg råJ til. Behov for og mangelen av leger som aktører i offentligheten Det er en fare for at NT befordrer en legeflukt fra arenaer som ikke øker farten på taksameteret, eller som kanskje ikke engang aktiverer det. I kombinasjon med dårlig kom.muneøkonomi kan resultatet bli at fastlegen praktiserer i et vakuum, uten mulighet for profesjonell og faglig påvirk.ning på det samfunnet hun virker i. Det er fristende for lokale beslutningstakere å avstå fra å betale for dyrt, timebasert legearbeid på helsestasjon, syke- AVLØNN IN GSFORM hjem eller skolehelsetjeneste. Det betyr i neste omgang at legen ikke er til stede der strategiene for forebyggende arbeid legges, og der viktige deler av det utføres. Det samme gjelder arenaer for samarbeid med spesialist.helsetjenesten, både når det gjelder enkeltpasienter og når det gjelder utvikling av prosedyrer og gode pasientforløp mellom nivåene. Unge legers behov for fastlønn fremfor butikkdrift Etter hvert har jeg sammen med kolleger samlet bred og lang erfaring i undervisning på grunnkurs i spesialistutdan.ningen, og fra veiledning av spesialistkandidater. Når vi diskuterer rammene for god fagutøvelse med kom.mende spesialistkolleger, er det noen frustrasjoner som går igjen: Det er vanskelig å fylle bredden i faget, hjelpe dem som har størst behov, sørge for faglig oppdatering, gi prak.sisen god faglig ledelse, og samtidig drive en praksis som skal bære seg, med arbeidsgiveransvar og inntjening av nødvendige marginer. Mange unge leger vegrer seg for åta opp lån for å kjøpe seg inn i gamle praksiser, eller for å etablere nye -uten over- gangsordninger der de kan utdanne seg til spesialister i all- mennmedisin under veileding av erfarne leger i det daglige arbeidet. Er fastlønn løsningen? Dilemmaet er hvordan vi skal opprettholde høy produkti. vitet og samtidig sikre riktig faglig prioritering. Spørsmålet hvilken avlønningsform som er best er ikke enkelt å be- svare. Utfordringen er å finne et system som ivaretar fleksi. bilitet og som inspirerer til å yte når det trengs, samtidig som de beskrevne uønskede tendensene dempes. Med økende fragmentering av spesialisthelsetjenesten og økte teknologiske muligheter øker også presset på allmenn.medisinen. Å skape realistiske forventninger til helsetjenes.ten er en viktig oppgave for oss som jobber i første linje. For å fylle den oppgaven må vi pleie vårt fag. Fagrøkt og fagutvikling er både et kollektivt og individuelt ansvar og krever tid og oppmerksomhet. Å sikre god utdanning av morgendagens allmennleger er på samme måte et felles ansvar og må sikres bærekraftige betingelser. Det er grunn til å spørre om dagens dominerende avlønningsform legger til rette for å løse disse utfordringene. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: Anna.stavdal@medisin.uio.no UTPOSTEN N R.7 • 2008