Enkle tiltak kan hjelpe.

Enkle tiltak kan hjelpe. m Enkle tiltak kan hjelpe AV ESPERANZA DIAZ Helsegevinsten av å redusere innendørs forurensning i fattige land kan være stor. Har dette noe med oss å gjøre? Røyk fra andre kilder enn tobakk er sikkert ikke blant de risikofaktorer vi tenker på i hverdagen blant pasientene våre i Norge. Likevel er innendørs forurensning en risiko.faktor for 3 milliarder mennesker, halvparten av befolk.ningen i verden, som bruker åpen ild for matlaging og oppvarming hver dag. Menneskene som er rammet av dette problemet er ikke tilfeldig plassert i verden, men hører til rurale strøk i Afrika, Asia, Latin-Amerika og, i noe mindre grad, Øst-Europa. De er altså de fattigste i verden. Blant San Marcos i Guatemala. Esperanza Diaz Spesialist i allmennmedisin. Førsteamanuensis og post-doc forsker ved Seksjon for allmenn.medisin i Bergen. Fastlege inntil for noen måneder siden. Disputerte i november 2008 med avhandlingen: «lmpact of reducing indoor air pollution on women's health. RESPIRE Guatemala» dem er spesielt kvinner som lager mat, og barna de passer på, de mest eksponerte for forurensning fra åpne ildsteder. Innendørs forurensning er årsaken til at 1,5 millioner mennesker dør hvert år; en million av dem er små barn. De viktigste dødsårsakene er lungebetennelse blant barn og KOLS blant kvinner(!). Hvis ikke nok blir gjort for ENKLE TILTAK KAN HJELPE Feltarbeiderne på vei mot en av familiene i studien. å redusere innendørs røyk, både fra åpen ild og fra tobakk, er KOLS beregnet til å bli den tredje vanligste dødsårsaken blant kvinner i verden i 2015 (2). Millioner av kroner er brukt til å bekjempe tobakksrøy.king, spesielt i rike land som Norge. Både fornuften og tid.ligere forskning rundt tobakksrøyk skulle være nok til at helsemyndighetene ville forstå viktigheten av å også støtte alternativer til åpen ild i fattige land. Ingen av oss ville velge frivillig å grille inne i huset med lukkede vinduer, akkurat som de fleste av oss har valgt å ikke røyke innendørs. Like.vel er verdenssituasjonen slik at midlene som finnes for fat.tige land er svært begrensede. Derfor er man, enda mer der enn her, nødt til å prioritere: skal WHO betale for vaksiner eller for rent vann eller satse på å hjelpe familiene med å skaffe seg alternativer til åpen ild? Et av de mest kostnadseffektive alternativer til åpen ild er murte ovner med avtrekk (3). Slike ovner vil kunne fore.bygge en stor andel av dødsfallene i fattige land (4), samt redusere forekomst av kroniske lungelidelser (5). Størrelsen på helsegevinsten ved overgang til nye ovner er imidlertid usikker og hittil basert på observasjonsstudier. Det er også foreløpig gjort få studier for å kartlegge hvilke subjektive helseplager kvinner har som daglig opplever massiv ekspo.nering for røyk. RESPIRE: Randomised Exposure Study of Pollution Indoors and Respiratory Effects For å overkomme kunnskapsmangelen på dette området ble en stor randomisert intervensjonsstudie som undersøkte helseeffekten av å redusere slik inneforurensning ved å installere nye ovner i hjemmene satt i gang i 2004: «RESP IRE: Randomised Exposure Study of Pollution lndo.ors and Respiratory Effects» (http://ehs.sph.berkeley.edu/ guat/). Undersøkelsen var den første i sitt slag, og resultat av samarbeid mellom universitetene i Berkeley, del Valle de Guatemala, Liverpool og Bergen, med støtte fra WHO. Intervensjonsstudien foregikk på landsbygden i Guate.mala, blant Mayaindianere som i utstrakt grad bruker tra.disjonelle åpne ildsteder. Formålet med hovedstudien var å se om reduksjon av inneforurensningen ved å installere nye ovner som forbedrer inneluften betydelig (6), ville redusere forekomsten av lungebetennelse og astmatiske plager hos spedbarn (7). Ved Universitetet i Bergen studerte vi også hvilken helsegevinst de nye ovnene ga mødrene. Disse kvinnene røyker ikke tobakk. Ovnene produseres lokalt, er rimelige og enkle i bruk. Det ble gjort pilotundersøkelser som viste at a) ovnene fører til en dramatisk nedgang i for.urensningsnivået og at b) kvinnene foretrekker de nye ovnene fremfor de gamle åpne ildstedene og derfor faktisk tar dem i bruk. Studien var hovedsakelig finansiert av National Institute of Health (NIH) i USA; delprosjektet ledet fra UiB ble finan.siert av Norsk Forskningsråd med tre millioner kroner. Lokalt rekrutterte feltarbeidere ledet av en prosjektkoordi.nator fra universitetet del Valle de Guatemala besøkte hver uke de 500 familiene i studien. Tre leger fra Guatemala hadde ansvar for den kliniske hverdagen, spesielt proble.mene relatert til små barn. Forskerne fra de andre universi.tetene var i Guatemala flere ganger i året fra 2001 til 2004, først for å planlegge, deretter for å undervise feltarbeiderne Feltarbeiderne forklarer hvordan resultatene skal registreres. UTPOSTEN NR.I • 2009 ENKLE TILTAK KAN HJELPE irl En av familiene i studien. og kontrollere at logistikken, teknisk utstyr og mange andre detaljer fungerte som planlagt. En krevende og spen.nende jobb! Resultatene fra RESPIRE barnestudie er under publika.sjon, og viser blant annet at tallet på alvorlige lungebeten.nelser (med unntak av Respiratory SyncitialVirus) blant barn i hus hvor det brukes åpne ildsteder, øker med to tre.djedeler sammenlignet med hus med ovner. I delprosjektet ledet fra Universitetet i Bergen studerte vi helsen til kvinnene som deltok i studien (spedbarnas mødre) og undersøkte om reduksjon av forurensing med ovner hadde innvirkning på deres luftveisplager og lungefunk.sjon. Ovnene reduserte både kroniske obstruktive lunge.symptomer (8) og andre symptomer som hodepine og øyeplager (9). I tillegg ble selvoppfattet helse signifikant bedre blant kvinner som brukte ovnene (10). Veien videre: å jobbe lokalt og globalt Nye «cost-benefits» analyser som inkluderer resultatene fra RESPIRE og andre studier skal bli kjørt. Mer informasjon om hvilke helsegevinster vi kan forvente ved installasjon av ovner med avtrekk over lengre perioder i hus som tidligere UTPOSTEN NR .I • 2009 brukte åpen ild, er nå i gang (CRECER: http://ehs.sph.ber.keley.edu/guat/). Men dette sikrer ikke at ovnene vil bli pri.oritert, verken av lokalbefolkningen eller av myndighetene. Mayaindianere, som mange andre mennesker med flere tusen års tradisjoner, relaterer ild ikke bare til matlaging, men til selve livet. I en kultur hvor helse og sykdom tenkes som forandringer i kulde-varme balansen, representerer ilden varmekilden og er dermed tildelt kurative og magiske egenskaper. På et møte blant utdannede folk fra Guatemala hvor jeg presenterte resultatene fra RESPIRE, fikk jeg føl.gende spørsmål som belyser hvilke utfordringer vi står foran: « Vi forstår at røyken ikke er bra for lungehelsen, men skal dere forsette studien for å være sikre på at en del helsegevinster fra ilden ikke forsvinner ved å fange den i en ovn?» Flere studier som hjelper oss å forstå kulturelle utfordringer som denne, er helt nødvendige om ovnene skal bli etterspurt og tatt i bruk av lokalbefolkningen både i Guatemala og i mange andre fattige rurale populasjoner i verden. Når det gjelder myndighetene, vi kan risikere at den nye kunnskapen om helsegevinsten av ovnene ikke når poli. tiske beslutningstakere på samme måte som andre alterna. ENKLE TILTAK KAN HJEL PE m tiver til å bedre helse i fattige land. Dette skyldes at verken de lokale produsentene eller forskerne har samme mulighe.ter som for eksempel vaksineprodusenter til å markedsføre sine produkter. Har dette noe med norske fastleger å gjøre? Vi bor i verdens rikeste land, men 8,9 prosent av befolk.ningen i Norge, 415 ooo mennesker i 2008, var innvandrere, mange av dem fra fattige land. Det er derfor viktig at vi er klar over at innendørs forurensning som følge av bruk av åpen ild kan være en risikofaktor for KOLS og andre syk.dommer. Vi må også være klar over av disse menneskene vanligvis ikke ser på eksponering til røyk fra åpen ild som noen risiko, slik at vi må spørre aktivt om det når det trengs. I en tid hvor olje-og elektrisitetprisene stiger, øker ved.fyring som varmekilde, ikke bare i fattige land, men i Europa og Nord-Amerika, og det samme kan tenkes her i Norge. Det er derfor viktig at vi er oppmerksomme når små barn med gjentatte lungebetennelser eller kvinner med obstruktive symptomer uten andre risikofaktorer kommer til oss. Ellers er vi ikke bare leger i Norge, men også leger i verden. Derfor vil jeg slutte artikkelen med et spørsmål som Michael Marmot stiller i The Lancet i september i år: «If we are one global community should we not care about global health inequalities as much as we care about health inequa.lities within our own society?» (I!). Referanser 1. Smith, K.R., S. Metha, and M. Maeusezahl-Feuz, lndoor air pollution f rom household use of solid fuels, in Comparative Quan.tification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease due to Selected major Risk Factors, M. Ezzati, et al., Editors. 2004, WHO: Geneva. p. 1435-1493. 2. Mathers, C.D. and D. Loncar, Updates projections of global mortality and burden of disease, 2002-2030: data sources, met.hods and results, in Evidence and Information for policy. 2006, World Health Organisation. 3. Hutton, G., et al., Evaluation of the costs and benefits of house.hold energy and health interventions at global and regional levels, ed. W.L. Cataloguing. 2006, Geneva. 4. Smith, K.R., et al., fndoor air pollution in developing countries and acute lower respiratory infections in children. Thorax, 2000. 55(6): p. 518-32. 5. Chapman, R.S., et al., lmprovement in household staves and risk of chronic obstructive pulmonary disease in Xuanwei; China: retrospective cohort study. British Med i cal Journal, 2005. 331: p. 1050-1055. 6.Naeher, L.P., B.P. Leaderer, and K.R. Smith, Particulate Matter and CarbonMonoxide in HighlandGuatemala: lndoor and Outdoor Levels from Traditional and ImprovedWood Staves andGas Staves. lndoor Air, 2000. 10: p. 200-205. 7. Bruce, N., et al., Pneumonia casejinding in the Guatemala indoor air pollution trial (RESP IRE): standardizing methods for resource-poor settings. WHO, 2007. 8. Diaz, E., et al., Lungfunction and symptoms among fndigenous Mayan women exposed to high levels of indoor air pollution. International Journal for Tuberculosis and Lung Diseases, 2007. I 1(12): p. 1372-1379. 9. Diaz, E., et al., Eye Discomfort, Headache and Back Pain among Mayan Guatemalan Women taking part in a Randomised Stove Intervention. Journal ofEpidemiology and Community Health, 2007. 61: p. 74-79. 10. Diaz, E., et al., Self-rated health among Mayan women partici.pating in a randomised intervention trial reducing indoor air pol. lution in Guatemala. BMC International Health and Human Rights, 2008. 8(7). 11. Marmot, M., Book. Health in a just society. Lancet, 2008. 372: p. 881-882. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: esperanza.diaz@isf.uib.no c Centyl LEO C Centyl med kaliumklorid LEO c Centyl mlte med kaliumklorid LEO Diuretikum. ATC-nr,: C03C A01 og C03C B01 T TABLETTER 5 mg: Centyl: Hver tablett inneh.: BendroAumeti:nid 5 mg, lak rose, hjelpestoffer. Med delesrrck. C03A AO I. T TABLETTER, drasjerte: Ce11tyl med kaliumklorid: Hver tablett inneh.: BendroAumetiaz.id 2,5 mg, kaliumklorid 573 mg (tilsv. 7,7 mmol ka.lium), hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksid (E 172), kinolingulr (E 104), patentblån (E 131 ), titandioksid (E 171). Sukkerdrasjerr. C03A BOI. T TABLETTER, drasjerte: Centyl mite med kaliumklorid: H11er tablett inneh.: BendroAumetiazid 1,25 mg, kaliumklorid 573 mg (tilsv. 7,7 mmol kalium), hjelpestoffer. Fargestoff: Kinolingulr (E 104), jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Sukkcrdrasjert. C03A BOI. Indikasjoner: Ødemer. Hypertensjon. Diabetes insipidus. Profylaktisk behandling av pasienter med idiopatiske residiverende kalsiumholdige nyre-/urererstener. Dosering: Det er av betydning at doseringen individualiseres og tilpasses pasientens kliniske situasjon. Ødemer: 2,5-5 mg daglig. Dosen kan gis kontinuerlig eller imermitrerende f.eks. i 3-5 av ukens dager. Hypertensjon: Ceutyl: 2,5-5 mg daglig. Centyl med kaliumklorid: Tablettene skal svelges hele. 1,25-2,5 mg 1-2 ganger daglig. Lavest mulig vedlikeholdsdose bør etterstrebes. Kan brukes alene eller i kombinasjon med andre anrihypertensiva. Dosen av disse må da reduseres. Dosen bør fortrinnsvis tas om morgenen. Profylaktisk ved residiverende nyre-/urererstener: 2,5 mg 2 ganger daglig. Kontraindikasjoner: Nedsatt lever-eller nyrefunksjon, med mindre hyppige elektrolyttkontroller gjennomføres. Manifest urinsyregikt. Anuri, hyponarremi, hyperkalsemi, behandlingsrefraktær hypokalemi, Addisons sykdom. Overømfintlighet for ben lroflumetiazid. Hypenensjon under graviditet. Forsiktighetsregler: Overdosering kan føre til elektrolyttforstyrrelser. Særlig oppmerksomhet overfor hypokalemi hos eldre pasienter med hjerte-og leversvikt. Serumkalium bør kontrolleres jevnlig. Ved urinveisobstruksjon kan symptomene forverres ved bruk av diurecika. Pasienter som får adekvat diuretikabehandling bør ikke stå på streng saltfattig kost. Nedsatt karbohydrattoleranse kan kreve losejustering av anridiabetika. Lacem diabetes mcllitus kan manifesteres under adminisrrering av tiazi ler. Eksacerbasjon eller aktivering av systemisk lupus erythematosus er blitt rapportert. Pasienter bør informeres om at preparatene kan gi svimmelhet og hodepine, særlig i starten av behandlingen, som gjør at reaksjonsevnen kan nedsettes. Centyl: Oppmerksomhet hos pasienter med kaliumfatrig kost. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med galakcoseintoleranse, en spesiell form for heredirær lakrasemangel (Lapp lactase defi.ciency) eller glukose-/galakcoscmalabsorpsjon bør ikke ta dette legemidlet pga. innhold av laktose. Centyl med kaliumklorid: Særlig oppmerksomhet overfor hyperkalemi hos pasienter med nyresvikt. Kaliumtilsetningen gir ikke alltid betryggende profylakse mot kaliumrap, og ved kaliummangel vil kaliumtilsetningen være utilstrekkelig. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med frukcoseincoleranse, glukose-/galakrosemalabsorpsjon eller sukrase-isomalrnscmangel bør ikke ta lene legemidlet pga. innhold av sak.kamse. Interaksjoner: Potensering av den antihypertensive effekten ved kombinasjoner med andre hypertonimi ller. Samtidig bruk av digiralisglykosider kan gi hypokalemi og forsterke digiraliseffekren. Serumkalium bør kontrolleres regelmessig. Samtidig bruk :i.v litium kan øke litiumkonsenrrasjonen i plasma. Scrumlicium må kontrolleres regelmessig. Samtidig bruk av sornlol kan utløse arytmi. Samridig bruk av koiestyramin eller kolcsripol reduserer absorpsjonen av bendroAumeriazid. Midlene bør tas med Aere timers mellomrom. Samtidig bruk av NSAID kan motvirke den antihypertensive effekten av riazi ler. Cenryl med kaliumklorid: Må ikke gis sammen med kaliumsparende diuretika. (I: C03A low-ceiling diurecika, tiazider). Graviditet/Amming: Overgang i placema: Skal ikke brukes ved preeklampsi. Farmakadynamiske effekter som elektrolyttforstyrrelser, redusert plasmavolum og neonaral trombocytopeni kan være skadelig for fosrerer. Behandling av gravide må bare skje på streng indikasjon. Overgang i morsmelk: Går over i morsmelk og kan hemme laktasjonen. Det er sannsynlig at barn som ammes kan påvirkes ved terapeutiske doser. Preparater skal derfor ikke brukes ved amming. Bivirkninger: Hyppige(> 1/100): Gastroimestinale: Kvalme, oppkast, diare, obstipasjon. Metabolske: Hypokalemi, hyponatremi, forhøyede serumurinsyrevcrdier, påvirkning av karbohydrattoleransen. Sirkularoriske: Postura! hypotensjon. Øvrige: Svimmelhet, hodepine, rrerrhet, slapphet. Mindre hyppige: Hud: Utslett, kløe, fotosensibilisering. Metabolske: Hypomagnesemi, hypoklorcmi, hypokloremisk alkalose. Muskel•skjelemystemec: Myalgi, muskelkramper. Øvrige: Hyperkalsemi, impotens. Sjeldne( l/1000): Blod: Trombocycopeni, granulocytopeni, bloddyskrasier. Hud: Vaskuliner. Urogenicale: Påvirket nyrefunksjon. Øvrige: Allergiske reaksjoner. Cencyl med kaliumklorid: Ved langsom tarmpassasje og ved vanskeliggjort øsofaguspassasje kan kaliumklorid i l(sustained release11•form i enkelte tilfeller forårsake lokale ulccrasjoner. Andre opplysninger: BendroAumeriazid kan gi utslag på prøver ved dopingkontroll. Pakninger og priser: Cenryl: 100 stk. kr 103,70. Centyl med kaliumklorid: 100 stk. kr 175,80. Cenryl mire med kaliumklorid: 100 stk. kr 106,30. T: 6f), I2b)2, 27a)2. Sist endret: 13.10.2008. Refusjonsberettiget bruk: Ødemer. Hypertensjon. Diabetes insipidus. Profylaktisk behandling av pasienter med idiopatiske, residiverende, kalsiumholdige nyre-/uretersrener. Rcfusjonskode: ICPC, 097 Leversykdom !KA, K07 Hovne ankler/ødem, K77 Hjertesvikt, K82 Pulmonal hjertesykdom,• K86 Hypenensjon ukomplisert, K87 Hypertensjon med komplikasjoner, T99 Diabetes insipidus, U95 Sren i urinveier, U99 Rena! diabetes insipidus, U99 Nyresvikt kronisk, ICD, E23.2 Diabetes insipidus, I 10 Essensiell (primær) hyperrensjon, 111 Hyperrensiv hjertesykdom, 112 Hyperrcnsiv nyresykdom, 113 Hypertensiv hjerte-og nyresykdom, 115 Sekundær hypertensjon, 127 Andre pulmonale hjertesykdommer, 150 Hjertesvikt, K70 Alkoholisk leversykdom, K72 Leversvikt, ikke klassifisert annet sted, K74 Fibrose og cirrhose i lever, N 18 Kronisk nyresvikt, N20 Sren i nyre og urinleder, N2 l Sten i nedre urinveier, N25 Forstyrrelser som skyldes svekket rnbulær funksjon i nyre, R60 Ødem, ikke klassifisert annet sted