Fusidin og impetigo.

Fusidin og impetigo. IN LEGG Fusidin og impetigo INNLEGG AV SVERRE RØR TVEIT, Legemiddelverkets ekspertgruppe på behandling ved impetigo Lise K. Andresen i Leo Pharma har i Utposten nr 7-2008 eit nytt innlegg om bruk av fusidin krem og salve ved impetigo. Innlegget er ein replikk til mitt svar til hennar innvendingar mot Legemiddelverket si ekspertgruppe, som i 2008 laga anbe.faling om rett behandling av impetigo. Anbefalingane er iden.tiske med den nye antibiotikaveiledaren for allmennpraksis. Dei første debattinnlegga om dette sto i Utposten nr 5-2008. Usemja går på i kva grad ekspertgruppa og antibiotikavei.ledaren har belegg for rådet sitt om ikkje å bruka lokalt fusidin ved impetigo. Lise K. Andresen synes at innlegget mitt i nr 5 var lite overbevisande. I innlegget refererte eg funn og forfattarvurderingar frå åtte ulike artiklar. Andre.sen har innvendingar mot metode og/eller vurderingar i fem av desse. For kvar replikk i diskusjonsrundane, blir dei argumentative data meir og meir tekniske og mikrobiolo.gisk snevre. Likevel er det nødvendig å gå inn i detaljane i Andresen sitt siste innlegg. Eg tek for meg innvendingane hennar artikkel for artikkel: Artikkelen til Howden and Grayson (!): Andresen skriv at det står at klonale utbrudd med fusidinresistente gule stafylo.kokker førekjern også i land med lite eller ingen bruk av fusi.din. Det hadde vore interessant, men eg kan ikkje finna noko slik utsegn frå dei, ved grundig lesing av artikkelen. Andresen skriv at «mutasjoner er derimot ikke observert ved terapeu.tiske konsentrasjoner på 1 5-30 mg/I». Denne setninga er identisk referert i Howden og Grayson sin artikkel, men Andresen refererer ikkje den følgjande setninga i artikkelen, som viser ril ein studie av MRSA uranfor sjukehus som viste at eksponering for fusidin i 64 gonger høgare konsentrasjon enn MlC, likevel var forbunde med resistensutvikling (2). Mason et al sin først refererte artikkel (3): Dette var ein case.control-studie, og Andresen meiner at studien har ein dårleg design fordi kasus-gruppe og kontrollgruppe ikkje var samanliknbare. Men gruppene var altså like for dei utplukka variablane, med unnatak av den avhengige studi.evariabelen: Vekst av fusidinresistente gule stafylokokker ved bakteriologisk prøve, versus ingen vekst ved bakterio.logisk prøve. Dette utfallet vart så testa mot den uavhengige variabelen, som var tidlega re eksponering for fusidin. For.fattarane skriv at kontrollgruppa vart vald slik fordi det ville gje høgast sannsynlighet for at forsøkspersonane huska rett på spørsmålet om dei hadde fått fusidin eller ik kje i tida før den bakteriologiske prøven. Sule et al sin artikkel (4): Denne studien viser auka preva.lens av fusidinresistente gule stafylokokker hos pasientar med atopisk eksem som hadde fått meir langvarig eller repetert fusidin enn hos dei som hadde fått kortvarig kur. Andresen meiner at dette like gjerne kunne skuldast ar bak.teriefloraen er endra ved atopisk eksem. Men i studien er der altså ein udiskutabel dose-respons-effekt. Mason et al sin andre refererte artikkel (5): Her blir ulike legesentra sitt urskrivingsmønster for fusidin samanhalde med prevalensen av fusidinresistens hos pasienrane. Andre.sen meiner det er eit argument at senteret med størst for.bruk av fusidin hadde lågare fusidinresistens enn gjennom.snittet. Men det statistiske hovudresultatet av studien var altså at det var ein klar positiv korrelasjon mellom mengde fusidinutskriving og mengde fusidinresistens. Andresen sitt argument tilsvarar at det skulle vera eit argument mot røykinga sine skadelege effektar at me jamleg høyrer om røykande wo-åringar. Andresen ønsker framleis å bruka behandlingstal som vart gjeve i artikkelen vår i Tidsskr Dnlf i 2003 (6), som disku.sjon grunnlag. Om dette skreiv eg i Utposten nr 5: «Tala for k var behandlingsgruppe var likevel ganske små, og kan ikkje brukast som argument for den eine eller den andre behandlinga». Argumentet hennar er at fleire av dei studi.ane eg har referert, har færre pasientar enn dette. Vår eigen studie var av reint deskriptiv art. Ved dei studiane som me refererer, er det brukt andre metodar og med andre effekt.mål, slik at talet på kasus ikkje kan samanliknast. I dei til.felle då dei refererte studiane har små kasustal, blir det spegla i konfidensintervall og p-verdiar. Dersom behandlingsdata frå artikkelen skulle bru kast som argument, kunne ein like godt referera funnet at «ingen antibiotika» hos , 1 lokalbehandla pasientar gav O behand.lingssvikt og O residiv, altså mykje betre enn resultatet ved fusidinbehandling. Den konklusjonen er like meiningslaus som den utlei inga Andresen gjer av våre data. Andresen sin inferens om at høg prosentdel systemisk behandling under impetigoepidemien i 2002 skuldast at lokalt fusidin vart frå.rådd, er feil av to grunnar: For det første var det ikkje gjeve nokon slik tilråding på tida for denne epidemien, og for det andre fordi behandlarane følgde det den gong gjeldande rådet frå Folkehelseinstituttet om at «kontant, effektiv behandling av tilfeller vil trolig også bidra til å begrense UTPOSTEN NR .I • 2009 fNNLEGG videre spredning», som det vart gjort greie for i artikkelen. Som avsluttande merknader vil eg visa til at nasjonale resistensdata i NORM-overvakinga tilseier at det er lågare frekvens av fusidinresis.tens i Norge dei aller siste åra. Det er heller ikkje umogeleg at den impetigo-forårsakande nord.europeiske klonen sitt talmessige bidrag til impetigo-prevalensen er redusert, det veit me enno ikkje. Det er ingen grunn til å vera dogma.tisk i vurderingane, resistensproblematikken er i dynamisk endring og må følgast empirisk. Dette bør me vurdera opp mot korleis salet av lokalt fusidin har utvikla seg i orge i åra etter 2000 (8, 9). Salet er vesentleg redusert, sannsyn.legvis som følge av fagleg tilråding i 2003 (6). I Norge var toppåret for sal av lokalt fusidin 2002, medan det i åra 2005-2007 var redusert til under halvparten (8, 9). Salet av kombinasjons.preparatet Fucidin-Hydrocortison «R»(som vert brukt ved atopisk eksem) har vore relativt konstant i denne tidsperioden, men utgjer også i 2007 mindre enn halvdelen av monokompo.nent-preparatet. Ein kan neppe trekka den kon.klusjonen, at dersom fusidinresistensen hos gule stafylokokkar skulle vera i nedgang i Norge, så kan ein oppheva tilrådinga om å ikkje bruka lokalt fusidin. Tvert om kan tilrådinga, og den sterkt minka bruken, ha vore medverkande faktor til denne mogeleg gunstige utviklinga. Referanser I. Howden BP, Grayson ML. Dumb and dum ber-the potential waste of a useful antistaphylococcal agent: emerging fusidic acid resistance in Staphylococcus aureus.Clin I nfecr Dis. 2006 Feb 1;42(3):394-400 2. MunckhofW], Kleinschmidt SL, Turnidge JO. Resistance. development in cornmuniry-acquired strains of merhicillin. resistant Scaphylococcus aureus: an in virro study. I nr J Anci. microb Agents 2004; 24:605-8 3. Mason BW, Howard AJ. Fusidic acid resistance in community isolatcs of mcthicillin susceptible Staphylococcus aurcus and the use of topical fusidic acid: a rerrospeccive case-control study. 4. Sule 0, Brown NM, Willocks LI, Day J, Shankar S, Palmer CR, Burrows NP. Fusidic acid-resistant St,1phylococcus aureus (FRSA) carriage in patienrs with atopic eczema and pattern of prior topical fusidic acid use. l nt J Antimicrob Agents. 2007 Jul;30(1):78-82 5 Mason BW, Howard AJ, MageeJT. Fusidicacid resistance in community isolates of methicillin-susceprible Staphylococcus aureus and fusidic acid prescribing. J Anrimicrob Chemother. 2003 Apr;5 I (4): I 033-6 6. Rørtveit S, Rørtveit G. Epidemi av bulløs impetigo i Austevoll kommune .r 2002. Tidsskrifter 18/2003 7. lmpetigo (brennkopper). Legemiddelverket 2003. 8. Legemiddelstatistikk 2008: Legemiddelforbruket i orge 92003-2007. Nasjonalt folkehelseinstitutt. I. Legemiddelstatistikk 2006: Legemiddelforbruket i 1orgc 2001-2005, Nasjonalt folkehelseinstitutt. Medlem mane av Legemiddelverket si ekspertgruppe på impetigo har lest gjennom dette innlegget, og dei sl uttar seg i all hovudsak til innhaldet. UTPOSTEN NR .I • 2009 il anmeldelser Grunnleggende bra om forskning i ny utgave Forskning i medisin og biofag Petter Laake, Bjørn Rei no Olsen og Haakon Breien Benestad (red.) 550 s, tab, ill. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 2. utg, 2008 ISBN 978-82-05-38487-3 Dette er en ny utgave av boken «Forskning i medisin og biofag» som første gang ble utgitt i 2004. Den nye boken er revidert og utvidet med flere temaer for å gjenspeile utviklingen i medisinsk forskning. Tema.ene spenner fra vitenskapsteori, forskningsplanlegging, metode og lit.teratursøk til vitenskapelig kommunikasjon. Nye kapitler handler om translasjonsforskning, etikk, kvalitetssikring av forskning og søkna.der om forskningsmidler. Innholdet er først og fremst beregnet på mastergrads-og doktorgradsutdanningene, men har også intensjon om å tilfredsstille et videre publikum gjennom praktiske tilnær.minger. Boken har 18 kapitler med til sammen 21 forfattere. Boken gir en oversiktlig beskrivelse av sentrale og relevante temaer som er nyttige for forskere innen medisin og helsefag. At boken er på norsk og ikke minst tilpasset norske forhold, gjør den særdeles anvendelig som grunnbok. Boken har mange gode figurer og nyttige oversikter. Mange forfattere gjør imidlertid at flere temaer blir behandlet flere ganger, slik at gjentakelsene til tider oppleves som overflødige. Den språklige kvaliteten varierer. Enkeltkapitler har en så muntlig tone at det minner mer om foredragsmanuskript enn lærebok-kapittel. Temaer som er relativt godt belyst sammenlignet med andre metode.bøker, er etikk, litteratursøk, vitenskapelig kommunikasjon og fore.dragsteknikk. Grundig behandling av forskningsjuks og søknad om forskningsmidler gjør at boken oppleves som oppdatert på temaer som mange forskere er og skal være opptatt av. Som lesere finner vi det betenkelig og paradoksalt at deler av temaet forskningsetikk behand.les ved hjelp av detaljert omtale av en navngitt enkeltforsker. Til tross for innvendinger: Hovedinntrykket er at boken gir nyttig informasjon og svarer på spørsmål som gjerne kommer opp i en forsk.ningsprosess. Dermed vil den være relevant som pensumbok både for mastergradsstudenter og ph.d-studenter innen medisin og helsefag. Den kan også fungere godt som oppslagsbok for forskeren og for prak.tikeren som vil ha en oppdatert og generell innføring i prinsipper for forskning. Ingrid Hjulstad Johansen og Tone Morken Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Unifob Helse, Bergen