Tips til praksis.

Tips til praksis.  TIPS TIL PRAKSIS m Oppstart av insulinbehandling Tips til Pra{sis i allmennpraksis -en kortversjon Under Primærmedisinsk uke høsten 2008 arrangerte jeg et emnekurs om diabetesbehandling i allmennpraksis. Etter dette fikk jeg spørsmål fra Utposten om å skrive om oppstart av insulinbehandling i allmennpraksis. Rådene som følger er forankret i NSAMs handlingsprogram og på foredraget som indremedisiner Pål Vanberg holdt på emnekurset. Jeg konsentrerer meg om det praktiske rundt oppstart av insulinbehandling hos personer med type 2-diabetes. For mer utfyllende stoff, anbefaler jeg å lese fordraget til Vanberg som er tilgjengelig på www.pmu2008.no (gå til «kursprogram med foredragene -diabetes»). Når? Insulinbehandling er aktuelt når livsstils-og kosttiltak samt perorale antidiabetika ikke har ført til behandlingsmålet (HbAlc 7 hos pasienter under 80 år, 9 hos pasienter over 80 år). Jeg pleier å kombinere metformin og insulin, og seponerer sulfonylurea (f.eks. Amaryl og Mindiab) for å unngå hypoglykemi. Hvordan? Det er viktig at pasienten har evne til god etterlevelse av instruksjonene og informasjonen som gis, og at vedkom.mende er blitt trygg på egen målinger av blodsukker. Vi går gjennom praktisk bruk av pennen, og det etableres lett til.gjengelighet til en trent medarbeider eller direkte til legen (direktenummer eller mobiltelefon). Informasjon gis om symptomer på hypoglykemi og føling. Råd gis om alltid å ha tilgang til kjeks/sjokolade/søt drikke eller liknende (type 2-diabetikere er ofte så insulinresistente at de ikke lett får føling). Hva slags insulin? Oppstart med middels langsomtvirkende insulin (også kalt NPH-insulin, Neutral Protamin Hagedom), for eksempel Insulatard/Humulin/Insuman basal som kveldsdose. Etter hvert evt. også morgendose NPH-insulin, før evt. tillegg av ekstra hurtigvirkende insulinanalog (Novorapid/Huma.log/ Apidra) til måltidene. Hvor mye? Dette avhenger selvfølgelig av hvilket behandlingsmål man setter sammen med pasienten, men som regel starter jeg med IO IE NPH-insulin som kveldsdose. Behandlingen videre styres etter fastende morgenglukose. Behandlings.mål fastende blodsukker: 4-6 mmol/1 (HbAlc: se over). Forslag til algorime • Hvis fastende morgensukker er >TO mmol/1 tre dager etter hverandre: øk kveldsdosen med 6 IE • Hvis fastende glukose er 8-10 mmol/1 tre påfølgende dager: øk kveldsdosen med 4 IE • Hvis fastende glukose er 6-8 mmol/1 tre påfølgende dager: øk kvelddosen med 2 IE • Hvis fastende glukose er 4mmol/l eller nattlig føling oppstår: reduser kveldsdosen med 2 IE • Når/hvis kveldsdosen er >60 IE: vurder å dele dosen på morgen og kveld (f.eks. 20 + 40 IE) • Ved bruk av morgendose NPH-insulin eller blandings.insulin: styr etter blodsukker før middag (mål: 4-6 mmol/1). Dosejustering x I/uke, 2-6 IE av gangen • Ved oppstart av hurtigvirkende insulinanalog til mål.tider: dosen styres etter blodsukkerverdien to timer etter måltid. Start med 4 IE til måltid og øk dosen til to-timers.verdien er I0mmol/1 •Langsomtvirkende insulin settes subkutant i låret, hurtig.virkende subkutant på maven • Ved nattlige følinger eller manglende måloppnåelse vur. dert ved HbAlc: evt. søke om refusjon for langtidsvir. kende insulin (Levemir/Lantus) Sammenfatning Oppstart av insulinbehandling ved ukomplisert type 2-dia. betes kan gjøres av allmennleger. Ved å følge de nevnte doseringsforslagene, er det liten fare for at pasienten får hypoglykemi eller føling. Kanskje er vi litt for sene med å starte opp insulinbehandling, da dette krever litt ekstra av oss? Dette innlegget er ment å vekke interessen hos kolleger som ikke har våget seg på insulinbehandling så langt. Det er motiverende for allmennleger å administrere også denne delen av diabetesbehandlingen! Et alternativ er blandingsinsulin: blanding av et middels Ragnar Rabe, langsomtvirkende insulin og hurtigvirkende insulinanalog Østerås legekontor i Bærum (Novomix 30/Humalog mix 25). UTPOSTEN NR.l • 2009