Preimplantasjonsdiagnostikk: Testing av arvematerialet i befruktede egg – en drøm eller et mareritt?

Preimplantasjonsdiagnostikk: Testing av arvematerialet i befruktede egg – en drøm eller et mareritt? il Preimplantasjonsdiagnostikk Testing av arvematerialet i befruki AV MARIT KISE Ny genteknologi gir nye muligheter for å opp. Marit Kise har hovedfag i helsefag med studieretning genetisk veiledning. Hun er for tiden i et enga. dage sykdom, også hos ufødte barn og befruk. sjement i Bioteknologinemndas sekretariat hvor hun utarbeider informasjonsmateriell! om tede egg. Med preimplantasjonsdiagnostikk kan preimplantasjonsdiagnostikk (PGD) til helse.profesjonene. Hun kombinerer dette arbeidet man få genetisk informasjon før svangerskapet med stilling som seniorrådgiver i Helsedirekto.ratet. Marit Kise har lang erfaring som bioing. eniør i primærhelsetjenesten og som leder i spes i a I isthelsetje nesten. etableres. Gentesting reiser mange etiske spørs. mål som ikke har sikre svar. Hvor alvorlig syk må et barn forventes å bli av en genfeil for at paret får innvilget preimplantasjonsdiagnostikk eller abort etter fostervannsdiagnostikk? Ved genetisk undersøkelse av noen i en familie, kan flere få informasjon om sykdomsfremkallende arveegenskaper. Det kan være belastende å leve med denne kunnskapen. Vi har en streng bioteknologilov som krever genetisk veiledning og mange steg før det er mulig å genteste ufødte barn. I hvilke situasjoner er det riktig at vi som allmennleger, sammen med våre pasienter, vurderer denne nye muligheten? Hva gjøres, og hvordan er prosessen? . Paret som kommer til deg er fortvilet. De har ett barn på vel fire år som er alvorlig syk, og de har fått vite at syk.dommen er arvet fra mor. Mor har ikke vært syk selv, derfor kom barnets sykdom helt uventet på dem. Bar.nets framtid er uviss. . De ønsker seg f1ere barn, og de har tatt fostervannsprøve to ganger med svangerskapsavbrudd som følge av at fosteret i begge svangerskapene har hatt den samme gen.feilen som det syke barnet. Mor opplevde to spontan.aborter før de fikk det første barnet. De vet ikke om det har noen sammenheng med genfeilen, men ser ikke bort fra det. . Nå orker de ikke tanken på f1ere aborter, og de har hørt at det er mulig å teste befruktede egg før de settes inn i kvinnen og svangerskapet blir etablert. . Hva er mulig for dette paret, og hva innebærer det for dem? Dette paret har allerede gått gjennom mye. Er det andre alternativer som kan hjelpe dem? Preimplantasjonsdiag.nostikk (PGD) er den eneste metoden som pr i dag kan gi paret informasjon om arvestoffet/ør det etableres et svang.erskap. Formålet med PGD er å hindre at den kjente alvor.lige, arvelige sykdommen overføres fra foreldre til et kommende barn, men det er ingen fullstendig garanti for at de får et friskt barn. De andre metodene forutsetter at foste.ret undersøkes i svangerskapets første eller andre trimester med en eventuell abort i etterkant av testresultatet. Derfor kan PGD høres ut som en drøm, men hva blir det for paret? Paret må gjennom f1ere prosesser: genetisk veiledning og forberedende undersøkelser, søknad/vente på utfall av søknad og behandling (inntil tre forsøk). Tiden det tar vari.erer, men par må forberede seg på at det kan gå fra f1ere Ting Tar Tid -PGD krever pågangsmot og tålmodighet Parets Gen.veiledning PGD-nemnd PGD Barn? Ny behandling? Barn? forhistorie Undersøkelser vedtak behandling Søknad UTPOSTEN NR.2 • 2009 m de egg-en drøm eller et mareritt? Hvert befi-uktet egg har den samme sjansen til å halikke hagenfei/en. FOTO: SCANDINAVIAN STOCK PHOTO måneder til ett til to år. Sjansen for å lykkes er 10-25 pro.sent ved hvert forsøk. Dette har sammenheng med sjansen for å bli gravid med assistert befruktning samt hvilken genetisk feil familien har. Paret må først henvises til en medisinsk genetisk avdeling for utredning. Der får de genetisk veiledning med mest mulig nøytral informasjon om risiko forbundet med behandlingen, belastning og sannsynlighet for å lykkes. Etter veiledningen kan paret utredes for familiens gene. I(. tiske problem. Deretter vurderes de ved en infertilitets.avdeling for å være sikre på at de er egnet for å gjennomgå assistert befruktning. Dette gjøres selv om paret ikke har et infertilitetsproblem. Dokumentasjonen fra disse to under.søkelsene må følge med søknaden til preimplantasjonsdiag.nostikknemnda (PGD-nemnda, 2). Paret kan søke selv, eller de kan gi samtykke til at den behandlende legen gjør det på vegne av dem. PGD-nemnda, det avgjørende nåløyet PGD-nemnda har åtte medlemmer med kompetanse innen medisinsk genetikk, genetisk veiledning, pediatri, assistert befruktning, gynekologi, transplantasjon, jus og etikk. Nemnda har i tillegg to lekrepresentanter; den ene belyser hvordan det er å leve med sykdommen, begge representerer det folkelige skjønnet. Nemnda behandler hver søknad sær.skilt, og vedtaket er endelig. Det viktigste kriteriet for å få innvilget søknad om PGD, er at det er stor fare for å overføre en alvorlig, arvelig sykdom fra en eller begge foreldre til et kommende barn. Nemnda vurderer sykdommens alvorlighetsgrad konkret for hver søknad ut fra antatt redusert livslengde og hvilke smerter og belastninger sykdommen kan gi barnet. De vur.derer også hvilke lindrende eller livsforlengende behand.lingsmuligheter som finnes (I). Hvis paret får innvilget sin søknad, får de dekket alle utgif.ter i tilknytning til behandling i Norge og utlandet, også reise og opphold. Utgifter til hormonbehandling i tilknyt.ning til den assisterte befruktningen må dekkes av paret. I 2009 utgjør det kr 19500 (3). Vedtaket inkluderer ikke sykemelding, verken for kvinnen eller mannen, paret må selv ta opp eventuelle behov med sin behandlende lege. Et vedtak innebærer rett til tre forsøk. Dersom det er friske befruktede egg til overs, kan disse fryses ned dersom paret ønsker det. Tilbakeføring av friske embryo fra tidligere forsøk kan avtales, og kommer i tillegg til de tre forsøkene. Det er mer informasjon om PGD på www.bion.no PGD ble introdusert i begynnelsen av 1990.tallet, og fram til 2008 var ca 3000 barn unn.fanget med PGD på verdensbasis. Fra 2008 ble det i Norge rett til begrenset adgang til PGD etter en endring i bioteknologiloven(1). I 2008 behandlet PGD-nemnda 25 søknader, av disse ble tre søknader avslått. Det foreligger ingen liste over sykdommer som gir rett til PGD, hver, sak behandles særskilt. Begrunnede vedtak finnes på klagenemndas nettsider (2). Metoden krever assistert befruktning selv om paret ikke har fertilitetsproblemer. For å unngå å få med arvemateriale fra overtallige sædceller brukes intracytoplasmatisk spermi.einjeksjon (ICSI). Forberedende undersøkelser og hormonbehandling skjer i Norge. Assistert befruktning, genetisk testing og tilbakeføring av testede friske egg skjer i utlandet, oftest i Sverige eller i Belgia. UTPOSTEN NR .2 • 2009 il PRETMPLANTASJONSDIAGNOSTIKK Svarer gevinsten til belastningene? PGD er ressurskrevende og komplisert. Kvinnen må gjennom hormonbehandling hvor eggstokkfunksjonen først nedreguleres, deretter stimuleres. Det er behov for produksjon av så mange modne egg som mulig fordi egg med genetisk feil velges bort i tillegg til at noen egg dør eller har dårlig celledeling. Mengden hormoner tilpasses hver kvinne, men er større enn ved vanlig IVF. Det er risiko for bivirkninger i ca en til to prosent av behandlingene. Den mest alvorlige bivirkningen er overstimulering av eggstok.kene (OHSS). Det kan opptre i mild, middels eller alvorlig grad. I verste fall kan det ende med at kvinnen dør. Ved oppstart av hormonbehandlingen er det viktig at kvinnen får beskjed om å følge med og ta kontakt hvis hun får symp.tomer som hevelse i magen, smerter og uventet stor vektøk.ning. Ellers er hetetokter og humørsvingninger nevnt som de vanligste plagene. For mange oppleves både prosessen og den medikamentelle behandlingen som krevende psykisk og fysisk. Likevel sier par som har gjennomgått både fosterdiagnostikk og PGD at de har opplevd PGD som mindre belastende enn foster.diagnostikk med selektiv abort sent i svangerskapet. Forhåpentligvis får paret minst ett befruktet egg uten den genetiske feilen som egner seg feor tilbakeføring til livmo.ren. Det er naturlig nok stor spenning knyttet både til resul.tat av den genetiske undersøkelsen og om egget fester seg og utvikler seg videre i livmoren. Men paret må være forberedt på at det ikke går bra. Det kan være at alle eggene har gen.feilen, eller at det ikke etableres noe svangerskap. Det er en liten risiko for feil i den genetiske testen. Derfor tilbys parene også fosterdiagnostikk i svangerskapet, en prøve som gir ca en prosent sjanse feor abort. For et par som har lykkes med å bli gravid med PGD kan det være vanske.lig å velge om de skal ta fostervannsprøve eller ikke. Prøven bekrefter gentesten. I tillegg får de vite antall kromosomer, noe ele ikke får ved PGD. For noen par er det positivt. PGD kan være et godt alternativ i familier hvor den ene eller begge foreldrene har en gen variant som gir en bestemt arve.lig alvorlig sykdom, eller de har en endring i sammenset.ning av kromosomene, for eksempel translokasjoner. I disse familiene fører den genetiske feilen til at elet er stor risiko (oftest 25-50 prosent ) for å få barn som arver genfeilen. Den store fordelen ved PGD er at seleksjonen skjer før egget settes inn i kvinnens livmor. Men dessverre er ikke PGD en lettvint løsning, derfor er det bare paret selv som kan vurdere om de ønsker og orker å starte med pro.sessen. PGD kan være egnet hvis • Sykdommen i familien er alvorlig og arvelig, og det er høy risiko for at et framtidig barn arver sykdommen • Årsaken til tilstanden er kjent og kartlagt i familien • De genetiske testene som skal brukes for å undersøke det befruktede egget kan etableres. De tilpasses hver familie og krever ofte blodprøver av flere familiemed.lemmer • Paret egner seg til assistert befruktning • Kvinnen ikke allerede er gravid • Det ikke finnes en årsaksrettet, helbredende behand.ling for sykdommen • Paret er lovlig bosatt i Norge Etiske spørsmål og utfordringer PGD reiser mange etiske spørsmål, her viser vi til noen få av dem. I debatten som oppsto i forbindelse med forslag til revisjon av Bioteknologiloven, var spørsmål knyttet til instrumentalisering av menneskets tilblivelse og utvelgelse på grunnlag av genetiske egenskaper svært sentralt. Biotek.nologilovens formålsparagraf gir en viktig ramme for etisk refleksjon. Den sier i § I at «Formålet med denne loven er å sikre at medisinsk bruk av bioteknologi blir brukt til beste for menneske i et samfunn der det er plass til alle. Dette skal skje i samsvar med prinsipp om respekt feor menneskeverd, menneskelige rettigheter og personlig integritet og uten diskriminering på grunnlag av arveanlegg basert på de etiske normer nedfelt i vår vestlige kulturarv.» Ved PGD får vi genetisk informasjon som brukes til å velge bort befruktede egg med den aktuelle genfeilen. Hva inne.bærer det på kort og lengre sikt? Får vi et samfunn med plass til alle? Blir samfunnets syn på de individene som er født og lever med den samme sykdommen endret? «Kunnskap er makt» sies det ofte. Men det forutsetter at kunnskapen gjelder forhold som individet kan ha eller får makt over. Det er langt fram før genetisk informasjon gir individet makt og mulighet til å utbedre den genetiske feilen. Informasjonen er imidlertid nødvendig for geneti.kere og veiledere når de skal beregne risiko for utvikling av sykdom eller vurdere en sannsynlig diagnose. Og for noen få åpner kunnskapen for nye behandlingsformer som for eksempel ezymerstatningsterapi. For å gjøre PGD må familiens genetiske problem utredes. Det krever oftest at familiemedlemmer må spørres om å teste seg, og at familiemedlemmene får genetisk informa.sjon de ikke har spurt etter ut fra eget behov. Blir den gene.tiske informasjonen en byrde eller et gode for dem? UTPOSTEN NR .2 • 2009 PREIMPLANTASJONSDIAGNOSTIKK il Ulike kulturer og religioner har forskjellig syn på bruk av PGD. Det er særlig knyttet til synet på et embryos mennes.keverd, om det har gradert verdi eller ikke. For mange er det også problematisk at egg med gen feil kastes fordi de ser på ethvert embryo som starten på et menneskeliv. For andre er PGD mindre etisk problematisk enn selektiv abort etter fostervannsdiganostikk fordi deres syn er at et embryo har mindre menneskeverd enn et foster senere i svangerskapet. Det er foreldrene som velger å søke om PGD. Når forel.drene gjør det, er det i håp om at fremtidige barn ikke skal få den sykdommen de frykter. Vi får aldri vite hvilket valg et eventuelt barn ville ha gjort selv, men vi må forutsette at foreldrenes valg representerer et framtidig barn på den beste måten. Hva vil vi med PGD i fremtiden? Muligheten for å velge bort befruktede egg som har en genetisk feil berører dype, eksistensielle spørsmål av stor interesse og betydning både for enkeltindividet, helseprofe.sjonene og samfunnet. Det er naturlig og riktig å spørre om nye muligheter automatisk innebærer at det er riktig å benytte dem. Den norske lovgivningen for PGD forbyr genetisk manipulering, genetisk screening og valg avkjønn for familiebalansering. Men hvor langt fram i tiden skal vi komme før dagens grenser er vesentlig flyttet? Tidlig i januar 2009 ble den første engelske piken født etter PGD med genetisk testing for mutasjoner i BRCA ]-genet, som gir stor risiko for brystkreft. Far er bærer av mutasjo.nen, og familien har opplevd mange dødsfall og mye lidelse. Dersom paret hadde blitt spontant gravide, var det 50 pro.sent sjanse for at barnet arvet mutasjonen. De norske foun.dermutasjonene har stor variasjon i penetrans med livstidsrisiko for å utvikle brystkreft som varierer fra caI(( 15-80 prosent. Ved høring i England om testing for BRCAI ved PGD, kom det fram svært ulike syn på om det var riktig å genteste for sykdomsgrupper med mutasjoner som har svært varierende penetrans, og som vanligvis oppstår sent i livet. Vi kan antakelig forvente diskusjoner om testing for arvelige kreftformer også i Norge om ikke altfor lang tid. Det er internasjonal enighet om at PGD på lik linje med prenatal diagnostikk (PND), skal begrense seg til diagnose mht arvelige endringer som kan påvirke framtidig barn i alvorlig grad (den medisinske modell). Når vi ser oppslag om uro for at PGD skal brukes for å skape «designerbarn» dreier det seg oftest om uro for at PGD kan brukes til valg av øyen-og hårfarge, kjønn, musikalitet mv. Det mangler mye kunnskap om mulighetene og begrensningene. Det uttrykkes uro for at PGD skal brukes mer og mer til valg av slike egenskaper. Slik uro bør være ubegrunnet, fordi dette UTPOSTEN NR .2 • 2009 er egenskaper som er avhengig av både miljø og mange geners innflytelse. PGD vil ikke bli innvilget i Norge ut fra slike ønsker, og vi antar derfor at det er få par som vil betale store summer og starte på en så krevende prosess og med lav suksessrate uten at det er av stor betydning for dem. Høsten 2008 kunne vi lese at et britiskfirma forbereder lan.sering av en test som kan avsløre 15000 genetiske sykdom.mer hos et befruktet egg. Testen som er planlagt innført i løpet av 2009 har populærbetegnelsen «genetic MoT », og skal koste fr500 (MoT er en type NAF-test, 5). Fører slike tilbud til at vi om kort tid får aksept for genetisk screening av embryo for svært mange sykdommer? Vi tror ikke det. Screeningen vil gi veldig mye informasjon, og en ting er sik.kert -ingen egg vil være helt feilfrie. Blir det da noe barn? Referanser 1 LOV-2003-12 -05-100, Lov om humanmedisinsk bruk av bio. teknologi m.m Kap 2A. 2 http:llwww.klagenemnda.nolpgd-nemndal 3 NAVli HelsetjenesterliEgenandeler 4 Guiod de Wert, «Preimplantation genetic diagnosis: the ethics of intermediate cases», Hum Repr Vol 20 (3261-3266), 2005 5The Herald, 27.l 0.2008. Scientists poised to unveil «genetic MoT» embryos test. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: bion@bion.no Det er vanskelig å se tydelig hvilke veivalg som er best for å nå målene. ,oro co,,,s/scANax