Langtidseffekter av kreftbehandling.

Langtidseffekter av kreftbehandling. ill Langtidseffekter av kreftbehandling AV HANNE STENSHEIM I Norge var det ved utgangen av 2007 over 180000 personer som tidligere har vært diagnostisert med kreft, og av dem hadde nesten 110000 levd fem år eller mer siden diagnose.tidspunktet. (TABELL 1) Både kreftinsidensen og overle. velsen er økende, slik at antall langtidsoverlevere må antas fortsatt å stige. (I) Med langtidsoverlevelse etter kreft menes at det har gått minst fem år etter diagnosetidspunktet. I litteraturen er begrepet «cancer survivor» mer og mer brukt, i alle fall i amerikansk sammenheng. I det begrepet inkluderes van.ligvis alle som noen gang har fått en kreftdiagnose, til for.skjell fra «long term cancer surv1vor» som er gruppen denne artikkelen handler om. Kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi har vært, og er fortsatt, de vanligste behandlingsformene ved kreft. Mer moderne behandling som hormonterapi og «targeted the.rapy» vil ikke bli belyst i denne artikkelen. Alder, komorbi.ditet og allmenntilstand ved behandlingsstart kan påvirke i hvor stor grad behandlingen vil gi negative effekter på lang sikt. Kroppsdel eller organ som rammes, har også betyd.ning for om seneffekter oppstår, og en kombinasjon av de ulike behandlingsmodalitetene kan potensere risikoen. Kirurgi Kirurgi kan føre til reduksjon eller bortfall av organfunk.sjon. Varierende grad av nerveskader, fibrose og andre pro.blemer på grunn av arr er ikke uvanlig. Eksempel på redusert organfunksjon er urinlekkasje og ereksjonspro.blemer som kan ramme menn operert for prostata-eller tarmkreft. Fantomsmerter er kjent etter alle former for TABELL I. Kreftforekomst Jl· 12.1997 og p.12.2007, begge kjønn. KILDE: CANCER IN NORWAY 2007. (1) Antall personer i live 31.12.97 31.12.071 121 074 183 252 Hanne Stensheim Cand.med fra Umeå, Sverige, år 2000. Allmennlege i Tysvær 2002, fra 2003 assis.tentlege ved Kreftklinikken, Radiumhospitalet. Siden juni 2006 stipendiat ved Kreftregisteret, på prosjektet «Longterm sequelae in cancer survivors: Parenthood after adulthood cancer. A registry-based study». amputasjoner, men smerter forårsaket av nerveskader kan være et problem også ved andre typer inngrep. Arr kan synes som det minste problemet, men arrbrokk er ikke uvanlig, noe som kan kreve brokkbelte for å fungere best mulig i hverdagen. Abdominell kirurgi, og særlig i kombi.nasjon med stråleterapi, kan gi opphav til sammenvoks.ninger og problemer med subileus. Reoperasjoner må vurderes ut fra problemene og muligheten for bedring. Gjentatt kirurgi gir ofte større risiko for flere synekier og øket risiko for brokk. Strålebehandling Strålebehandling kan gi akutte bivirkninger og senbivirk.ninger. Kun senbivirkninger tas opp her. De kan både debutere tidlig etter at behandlingen er avsluttet eller oppstå langt senere. Typisk kan huden og underhuden i strålefeltet bli rammet av fibrose og arrdannelse, misfar.ging, teleangiektasier, depigmentering, redusert svettepro.duksjon og manglende underhudsfett. Dette gjelder særlig pasienter som ble behandlet en del år tilbake. På stråle.behandlet hud skal man være forsiktig med sol og i alle fall unngå solbrenthet, selv om dagens høyenergetiske stråle.behandling gir reduserte stråleskader. Huden «husker» TABELL 2. Leveår etter diagnose. KILDE: CANCER IN NORWAY 2007. (1) År etter diagnose 1 11-4 15-9 11 O+ 19 910 55 973 42 194 65 175 UTPOSTEN NR.3 • 2009 LANGTIDSEFFEKTER AV KREFTBEHANDLING m stråledosen som er gitt, og beskyttelse med solfaktor eller klær anbefales. Elastisiteten reduseres, og det gjelder også om slimhinner i munn og hals eller underliv bestråles. Dette kan gi plager i varierende grad for pasienten. For eksempel kan strålebehandling mot munnhule og hals gi varig redu.sert spyttsekresjon, med munntørrhet og større risiko for karies og tannkjøttsykdommer som følge. Tannhelsa må passes ekstra godt på hos disse pasientene, med regelmessige tannlegekontroller, daglig god munnhygiene og økt fukt.ning gjennom stadig åta en slurk vann, eller bruk av tygge.gummi og sukkerfrie spyttproduserende pastiller. Der det kan dokumenteres nedsatt tannhelse som følge av stråle.behandling, kan deler av tannlegebehandlingen søkes refundert fra trygdekontoret. Hår og skjegg kan bli midlertidig eller permanent borte fra strålefeltet, avhengig av den totale stråledosen. For eksem.pel bestråles lymfom med en relativt lav dose, og noen får hårveksten tilbake etter behandlingen, mens andre får redusert eller uteblitt hårvekst i området. Ved bestråling av lymfeknuter på halsen er det håret i nakken og eventuell skjeggvekst som kan rammes. Muskler som har blitt bestrålt, kan rammes av atrofi og nedsatt gjennomblødning i varierende grad, noe som igjen kan gi opphav til myalgier og belastningsskader. Skjelett som blir bestrålt i barnealder, løper risiko for vekstreduk.sjon. Også for de som bestråles i voksen alder, kan artrose og osteoporose oppstå i større grad og ved yngre alder enn hva man vanligvis forventer. Så langt det er mulig, unngår man å bestråle vekstsoner og ledd. Strålebehandling mot lungene kan gi fibrose i lungevevet, og de som røyker, bør sterkt oppfordres til å slutte, da risi.koen for sekundær lungecancer er økt. Hypothyreose er en potensiell senskade etter strålebehand- !ing på hals. Det er ikke bare de som har hatt tumor på hals som kan utvikle hypothyreose, men også pasienter behand- let for eksempelvis brystkreft, lymfom eller lungekreft, der bestråling mot lymfeknutestasjoner supraklavikulært har vært utført. Lymfødem kan for enkelte pasienter bli bestående og behandlingskrevende, særlig etter kombinasjonsbehand.ling med lymfeglandeltoilette i armhule eller lyske og påføl.gende strålebehandling. Rikstrygdeverket yter full refusjon for fysioterapi ved behandlingstrengende lymfødem. Ban.dasjemateriell og kompresjonsstrømper må pasienten betale selv. Pasienter som har lymfødem bør heller ikke bli solbrent på den aktuelle armen eller benet, da huden er skjørere i utgangspunktet og ødemet kan øke. Flpre 26-2. A typical mantle field for the treatment of Hodgtcin's disease. Note the blodting of healthy lung tissue and humeral heads. An anterior larynx block and posterior cervical spine block are optional, depending on the location of the affected nodes. The treatment is wlth parallel opposed anterior and posterior fields. (From Cox JO: Moss' rodiation onco/ogy, ed 7, St, Louis. 1994. Mosby.) FIGUR I. lllustrajon og beskrivelse av kappefelt. For pasienter som har fått store strålefelt mot toraks, er det risiko for både lungefibrose, muskelatrofi på hals, overarm og skulderregion, og de kan på lengre sikt utvikle kardiom.yopati og klaffeinsuffisiens om hjertet er bestrålt. Dette er det spesielt viktig å være klar over hos pasienter som har fått kappefeltbestråling mot Hodgkin's lymfom i ungdomså. rene eller ung voksen alder (FIGUR 1). Strålebehandlet tarm og urinveier kan bli rammet av strik.turer, obstruksjon, fisteldannelser og økt slimproduksjon fra tarm. Diare og inkontinens samt blødninger fra tarm og urinveier er vanligvis forbigående og vanligere i akuttfasen, men kan for enkelte vedvare, særlig om hele tarmavsnitt eller store deler av urinveiene er bestrålt. Kjemoterapi Kjemoterapi kan også føre til bestående bivirkninger, eller økt risiko for helseproblemer som kan komme til uttrykk etter lengre tid. Eventuelle senbivirkninger er relatert til samlet dose, type medikament og eventuell tilleggsbehand.ling. En av de vanligste bivirkningene som for noen er ved.varende, er nevrotoksisitet. Perifer polynevropati og Raynaud er de mest vanlige uttrykkene, med perifere stik.ninger og nummenhet, og kalde hender og føtter. Nevro.muskulære problemer er mindre vanlig, men kan gi muskelsvakhet og smerter. De fleste tilpasser livet sitt med UTPOSTEN NR.3 • 2009 LANGTIDSEFFEKTER AV KREFTBEHANDLING disse plagene, for eksempel har de ekstra varme sko og votter, og reduserer uteaktivitet i kaldt vær. For unge pasi.enter kan yrkesvalg være viktig, slik at forhold i yrket ikke forverrer deres besvær. Mer alvorlig er påvirkning på nyre-og hjertefunksjon. Cel. legifter som potensielt kan gi slike skader, doseres slik at man ikke overskrider det som anses som toksisk grense, men her ser man stor individuell variasjon hos pasientene. Strålebehandling som har inkludert en del av hjertet poten.serer risikoen, for eksempel hos lymfompasienter som tidli.gere har fått kappefelts bestråling (figur !). Kurer inneholdende cellegiften adriamycin er potensielt hjerte.toksisk og pasienter kan utvikle kardiomyopati eller hjerte.svikt etter noen år. Cisplatin kan gi nyresvikt, men som regel er det faktorer som predisponerer eller innsetting av nyretoksiske legemidler langt etter avsluttet kreftbehand.ling som potenserer skaden slik at nyresvikt oppstår. Testikkelkreftpasienter har nesten alltid fått cisplatin, og de kan også ha en annen typisk bivirkning, nemlig nedsatt hørsel eller tinnitus, da midlet er ototoksisk. Seksualitet og infertilitet Både kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi kan påvirke seksualiteten og reproduksjonsevnen gjennom nerveskade og organpåvirkning. Her tas det bare opp fysiske plager som rammer seksualiteten, selv om sykdommen og behand- !ingen i seg selv kan føre til forandringer som er av mye mer sammensatt karakter. For kvinner kan inngrep i lille bekkenet føre til bakoverbøyd livmor, som kan gi besvær med ansamling av utflod og smer.ter under samleie. Strålebehandling som rammer vagina kan gi sammenvoksninger i slimhinnene og en trangere skjede. Dette kan motvirkes med en dilatator som bør tilbys alle kvinner ved risiko for synekier i skjeden. Dersom operasjo.nen etter kreftbehandlingen har ført til skader på nervene, kan det gi nedsatt følsomhet og ubehag på grunn av tørr skjede. Dette kan motvirkes ved bruk av glidemiddel og eventuelt lokalt østrogentilskudd. For menn kan strålebe.handling eller kirurgiske inngrep skade nervebaner i under- livet med risiko for ereksjons problemer og manglende eller retrograd sædtømming. Det finnes flere typer hjelpemidler ved impotens. Impotens kan også ha psykiske årsaker, og UTPOSTEN NR.3 • 2009 LANGTIDSEFFEKTER AV KREFTBEHANDLING li funksjonen kan komme tilbake etter en tid. Det er viktig at pasienten før behandling er informert om muligheten for eventuell påvirkning av fertilitet og ereksjon/ejakulasjon. Strålebehandling mot gonadene medfører infertilitet for begge kjønn, selv ved relativt lave doser. Kvinner blir ikke bare infertile, men får også en tidlig menopause. For unge kvinner søker man å skjerme eggstokkene, eventuelt ope- rere dem ut av strålefeltet før behandlingen starter. På samme måte unngår man å bestråle menns testikler. Flere typer cellegift kan føre til subfertilitet eller infertilitet både hos kvinner og menn. Menn har i over 20 år hatt muligheten til nedfrysning av sædceller før oppstart av kreftbehandling. For kvinner er det få fertilitetsbevarende tiltak selv i dag, som ikke er av eksperimentell karakter. Alder ved behandling spiller stor rolle når kvinner gis celle.giftkurer som fører til subfertilitet. Med økende alder ved behandlingsstart, øker risikoen for «premature ovarian fai.lure», der de som rammes får en tidlig menopause. Sekundær kreft Sekundær kreft kan oppstå etter både strålebehandling og kjemoterapi, men det må understrekes at det generelt er lav risiko. Hud som er bestrålt, har økt risiko for basalcellecar.cinomer. Ved store strålefelt mot brystveggen kan organ i strålefeltet noe hyppigere bli rammet av kreft, som thyroi.deacancer, brystkreft, lungekreft og sarkomer. Leukemi er noe mer vanlig hos pasienter som har fått kjemoterapi. Alderen ved behandling har også betydning, da ikke bare kreftbehandlingen, men også den generelle risikoen for sykdom antas å gi større livstidsrisiko for de som er behand.let i ung alder. Sekundær kreft oppstår oftest 5-20 år etter gjennomgått behandling. Fatigue Fatigue regnes som kronisk om pasienten har hatt en ved.varende subjektiv følelse av energiløshet, trøtthet og kogni.tiv reduksjon i mer enn seks måneder. De fleste med fatigue opplever at det oppstår i relasjon til eller kort tid etter endt behandling. Dette kan vedvare opptil flere år. Det kan være nødvendig med tilpassing av studiehverdag eller yrkeslivet siden de som har kronisk fatigue ofte har nedsatt kapasitet, konsentrasjonsevne og hukommelsesproblemer. Fatigue må skilles fra depresjon og søvnproblemer, og det er viktig å utelukke somatiske tilstander som for eksempel hypothy.roeose. Behandlingen er ikke entydig, men moderat fysisk aktivitet, psykomotorisk fysioterapi og tilrettelegging av hverdagen ser ut til å gi positiv effekt. Studier har vist at omtrent 15 prosent av alle testikkelkreftpasienter opplever fatigue, og ca 30 prosent av alle som er behandlet for lymfom eller brystkreft. Barn For de som får kreft i barneårene, kan det være større risiko for flere langtidseffekter. Barn tåler på den ene siden celle- gift mye bedre enn voksne og har en høyere reparasjons. evne. På den andre siden er de i vekst, og dermed mer sårbare. Helserelaterte langtidsplager er avhengig av syk. dommens lokalisasjon, utbredelse og den behandling som er gitt. Det er i hovedsak de samme langtidseffekter som rammer barn som voksne, selv om enkelte sykdommer, som hjernekreft, kan gi flere permanente skader som krever spesiell oppfølging og tilpassing. De fleste har dog lite langtidsplager (2). Denne artikkelen kan se ut som en sørgelig liste over mange alvorlige plager som kan ramme tidligere kreftpasienter, selv om den ikke er uttømmende på emnet. Det er imidler.tid svært sjelden at mange kjente bivirkninger rammer en og samme pasient .. Det er riktig å understreke viktigheten av behandlingen, og at de fleste ikke har daglige problemer som er knyttet til langtidseffekter etter kreftbehandling. Montebello-Senteret er et landsdekkende rehabiliteringssenter med ukeskurs for de somhar, eller har hatt kreft og deres pårørende/nærstående. Senteret ligger på Mesnali ved Lillehammer. Opphold og reiseutgifter dekkes (refunderes) av Folketrygden slik at alle skal kunne reise dit. Egenandelen erkr. 150,. pr. døgn for den somhar, eller har hatt, kreft og kr. 100,-pr. døgn for den pårørende/nærstående. På familierehabiliteringskursene er det ingen egen.andel for barna samt at reiseutgifter blir dekket for alle i familien. Reiseutgiftene refunderes etter billigste reisemåte ved å levere reisekvitteringer på NAV-kontoret ved hjemkomst, eller ved henvendelse dit på forhånd for å få reiserekvisisjon. Det arrangeres også enkelte kurs for fagpersonell på senteret. Kontaktinfo: TLF: 62 35 11 00 E-POST: post@montebello-senteret.no WEB: www.montebello-senteret.no UTPOSTEN NR.3 • 2009 il LANGTIDSEFFEKTER AV KREFTBEHANDLING pga.astma har behov for økt dose av inhalert kortikosteroid ien kort periode (opptil 14 dager). GraviditeVAmming: Overgang i placenta: Ikke klarlagt. Dyrestudier viser Retusjonskode: Dosejustering ikke nødvendig for eldre eller pasienter med nedsatt nyre-ener leverfunksjon. reproduksjonstoksiske effekter (ganespalte, forsinket forbening), som indikerer en mulig /CPCPasienten bør skylle munnen og gurgle halsen med vann etter hver inhalasjon. Skal kun risiko for fosterskader. Kombinasjon av salmeterol og flutikason skal kun brukes ved Astmabrukes til inhalasjon. Astma: lnha/asjonsaerosol: VOibne ogbam owr 12 år:2inhalasjoner graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risiko. Overgangimorsmelk:Går over imelk hos Cystlskfibrose (å25150) 2 ganger dagl. (morgen og kvekf) elor 2 inha.joner (å25/125) 2 ganger daglig rotte. Det er ikke klarlagt om barn som ammes påviOCes. Bivirkninger: Som for salmeterol og(morgen og kveld) eller 2 inha.joner (å251250) 2 ganger daglig (morgen og kveld). 8am: flutikasonpropiona! hver · · de 2stlskhbrose rna Vilkår nr Vilkår nr 4-12ar. 2 inha.joner(å25/50) 2 ganger daglig (morgen og kveld). Data foreligger ikke forbehandling av barn 4 år. Pasienten bør iiriktig bruk av inhalatoren. Før bruk nn (50/500) 2 ganger daglig. Kontralndikasjoner. Overtølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler. Både heshet og candidainfeksjon kan forebygges ved gurgling av hals og muskelkramper. Hypokalemi er rapportert hos KOLS-pasienter. Nasofarynoitt, pneumoni, bronkitt. sinusitt, kontusjoner oo traumatiske frakturer er også rapportert hos KOLS-pasienter, men det er usikkert om dette errelatert til underliggende sykdom eller legemidlet. Mindre hyppige: Kutanehypersensitivitetsreaksjoner. Takykardi. Sjeldne ( 1/1000): Paradoksal bron kospasme.Hypersensitivitetsreaksjoner med symptomer som angioødem (hovedsakelig i ansikt og svelg), respirasjonssymptomer (dyspne og/eller bronkospasme) og anafylaktiske reaksjonerinkl. anafylaktisk sjokk. Artralgi og myalgi. Arytmier (inkl. atreflimmer, supraventrikulærtakykardi og ekstrasystoler). Angst, søvnproblemer, adferdsendringer inkl. hyperaktivitet og irritabilnet (hovedsakelig h iICPC-2: R95 Vi/lær: Spirometriundersøkel .e.vIse skal være utført. FEV1 mindre enn 60 % av forventet i skylling av munnhule med vann etter inhalasjon. Symptomgivende candidainfeksjoner kan behandles med fungicider til lokal bruk. samtid. som behandling med preparatet fortsetter.i ....;...i -I le.: id.PfJ.e\ .=...1.. 1 · 2006: Paradoksal bronkospasme kan nntreffe umiddelbart etter dosering og preparatet seponeresda straks. Pasienten behandles deretter med korttidsviOCende bronkodilatator til inhalasjon, syndrom, karakteristisk vekstretardasjon hos barn ngen krav til tidligere behandling.Behandling med Seretide startet etter 1. juli2006: Uvenfosering/Forgiflning: terol). med raskt innsettende effekt. Etter klinisk vurdering av pasienten gis alternativ terapi dersom og hypokalemi. Dersom bruk av høyere enn godkjent dose flutikasonpropionat har pågått skd0gtdet er nødvendig. Preparatet er ikke til behandling av akutte anfall, men for regelmessig over lengre tid, er betydelig suppresjon av binyrebancen mulig. Det har vært meget sjeldne s:..;;s.rf;r .ti:...;..1.e:.:p..t?..ep....}:..f;.. .e.:.::.rapporter om akutte adrenale kriser, hovedsakelig hos barn eksponert for høyere skal oppgis isøknaden.karakteristika enndoser over lengre perioder (flere måneder eller år). Observerte preparatetforekomme under behandling. Data antyder at pasienter av afrikansk el ler afrokaribisk avstamning kan ha øt t risiko for aiwriige luftveisrelaterte hendelser eller død ved bruk av behandling. Pasienten trenger en bronkOOilatator med raskt innsettende effekt og kort viOCeticf (f.eks. salbutamol) til behandling av akutte symptomer. Pasienten bør ikke starte med godkjenteved en forverring. Alvorlige astmarelaterte bivirkninger og forverringer kan jonersom Referanse: traume, kirurgi, inkluderer hypoglykemi med påfølgende nedsatt bevissthet og/eller kramper. Situaspotensielt kan utløse akutte adrenale kriser inkluderer eksponering forinfeksjon eller enhver hurtig reduksjon av dosen isalmeterot. Alle pasienter bør infonneres om å fortsette behandlingen. menrådføre seg med legen sin dersom astmasymptomene forblir ukontrollerte eller forverres etter oppstart avbehandling. DefS-0(11 pasienten må øke forbruket "" beta2-agonister med kort virketid for å nhalert flutikasonpropionat. Behandling:Antidot er kardioselektive betablokkere som skal brukes med forsiktighet hos pasienter med i anamnesen. Dersom behandling med Seretide må avbrytes pga. 1. Calverley PMA et al. New Eng/ J Med2007; 356(8): 775-789. 2. Seretide Summary of Product Characteristics. www.feUeskatalogen.no 3. Bateman E. D. et al . Am J Respir Crit Gare Med 2004; 170: 836-844. · · t kontrollere symptomene, tyder_ dette på en fOMf!ing "" sykdommen og pasienten bør symptomer kjent bronkospasmeoverdose· · Autikason: nstrueres nøye skal innsiden og utsiden av inhalatoren. inkl. munnstykket. sjekkes for løse gjenstander (se pakningsvedk,gg). lnhatasjonspulwlr:Inhaleres ved hjelp av Diskus. Vøtsne og bam over 12ar.1 inha.jon (50/100) 2 ganger dagl. (morgen og kveld) eller 1 inha.sjon (50/250) 2 ganger daglig (morgen og kveld) eller 1 inha.jon (50/500) 2 ganger daglig (morgen ogkveld). Bam: 4-12 år: 1 inha.jon (50/100) 2 ganger daglig (morgen og kveld). Data foreligger ikke for behandling av barn 4 år. KDLS:lnha/asjonsputwer. Voisne:1 inha0sjon Vil/ær: 92 Diagnosen astma må være verifisert ved hjelp av spirometri hos barn over8 år og voksne. Hvis spirometri ikke kan gjennomføres, må årsaken journalføres.Sist endret 04.10.2007 KOLS: Individuell refusjon§ 3a. jl § 2. ICD-10: J44 Serntide •GlaxoSmlthKline• Mrenergikum + kortikosteroid. ATC·nr.: R03A K06 T INHAIASJONSAEROSOL25/.i/J, 25/125 og 25/250: Hver dose inneh.: Salmeterol. xinaf. aeqv. salmeterol. 25 µg et fluticason. propion. 50 µg, resp. 125 µg et 250 IJQ, norfluran (1.1,1.2-tetrafluoretan). T INHALASJONSPULVER 50/100 i Diskus, 5IJ/25/J i Dislws og 50/500 i Disltus:Hver dose inneh.:Salmeterol. xinaf. aeqv. salmeterol. 50 µg et fluticason. propion. 100 µg, resp. 250 µg et 500ig. .etos. Indikasjoner: lnhafasjonsaerosol: Vedlikeholdsbehandling av bronkialastma, der en kombinasjon av langtidsvirkende beta2-agonist og kortikosteroid er indisert. lnhaJasjonspulver. Astma: Vedlikeholdsbehanclling av bronkialastma, deren kombinasjon av .;BriJ.......W!k::..:9 k!rt...!....d..n.h.g: .:t..k::r:.1au;e:r::.. . . . symptomer på tross av jevnlig bruk av br regelmessig, også isymptomfrie periOOer, inntrer etter 10-20 minutter, og effekt av flutikasonpropionat inntrer etter 4-7 dager.Behandlingen må ikke avsluttes brått, og dosen endres kun etter avtale med lege. Dosenjusteres til en oppnår kontroll, eller lavest mulig dose som gir tilfredsstillende klinisk effekt.Når symptomkontrollopprettholdes med laveste stynce 2 ganger daglig, kan neste steg være et forse. med kortikosteroid alene. Det er vikt_ig å følge opp pasienten regeli:n.ig ved ng daglig, dersom dette anses å kunne opprettholde symptomko g daglig gis dosen fortrinnsvis om kvelden ved nattlige symptomer, respektive om morgenen til de pasienter som har mest symptomer om dagen.Dersom aktuell dosering ikke dekkes av kombinasjonspreparatet, forskrives passende dosebetaagonist og/eller kortikosteroid. Det er vist at dosedobling fører til en liten økning ibivincninger, men legen kan vurdere å doble dosen av Seretide når voksne pasienter med kontroll av høyde. Pga. muligsvekket binyrebancrespons, bør pasientersomoverføres fraoral steroidterapi til inhalasjonsterapi følges nøye og binyrebarkfunksjon kontrolleres jevnlig. Etterintroduksjon av inhalasjonsbehandling, reduseres oral behandling gradvis. I tiden etter overføring fra peroral behandling kan pasientens binyrebarkrespons være svekket. Vuardertillegg av systemiske steroider ved stress, f.eks. forverring av astmaanfall, infeksjoner ellerkirurgiske inngrep. overgang fra systemisk behandling til inhalasjonsterapi kan også avdekketidligere steroidmaskerte allergier. Disse behandles symptomatisk. Det har vært sjeldne rapporter om økninger i blodglukosenivåer, dette bør vurderes ved forskriving til pasientermed diabetes mellitus ianamnesen. Både selektive og ikke-selektive betablokkere bør unngås,med mindre detersvært tungtveiende grunner for bruk av disse. Preparatet bør brukes med forsiktighet hos pasienter med alvorlig kardiovaskulær sykdom inkl. hjertearytmier,ubehandlet hypokalemi, lungetuberkulose og/eller tyreotoksikose. Brukes med forsiktighetved hjerte-karsykdom da kardiovaskulære effekter, som økt systolisk blodtrykk og hjertefrekvens, kan oppstå ved høyere enn terapeutiske doser. Brukes med forsiktighet hos pasienter disponert for lavt kaliumnivå da redusert serumkaliumnivå kan oppstå ved høye terapeutiske doser. Økt rapportering av nedre luftveisinfeksjoner (særlig pneumoni og bronkitt) er sett hos KOLS-pasienter, og de kliniske symptomene på slike infeksjoner og eksaserbasjon overlapper ofte hverandre. Seretidebehandlingen bør revurderes hos pasientermed alvorlig KOLS som har hatt pneumoni. ln halasjonspulver: Hjelpestoffetlaktosemonohydrat inneholder 0, 1-0,2 % melkeprotein. Det må utvises forsiktighet hos pasienter med allergi mot melkeprotein.Interaksjoner: Ritonavir (høypotent CYP 3A4-hemmer) kan gi sterk økning i plasmakonsentrasjonen av flutikasonpropionat og stene reduksjon iserumkonsentrasjonen avkortisol. Cushings syndrom og binyrebaOCsuppresjon er rapportert ved samtidig bruk av ritonavir, og kombinasjonen bør derfor unngås. Andre CYP 3A4-hemmere gir uvesentlig(erytromycin) eller mindre (ketokonazol) økning i systemisk eksponering forflutikasonpropionat, uten merkbart reduserte serumkonsentrasjoner av kortisol. Det skal likevel utvises forsiktighet ved samtidig bruk av sterke CYP 3A4-hemmere, f.eks. ketokonazol, potensiell fare for økt systemisk eksponering for flutikasonpropionat. observert tidligere for Seretide enn for inhalert kortikosteroid alene og ved en lavere dose kortikosteroid. Det er også vist at kontroll av astmasymptomene kan opprettholdes med en lavere dose kortikosteroid i Seretide sammen lignet med inhalert kortikosteroid alene. Absorpsjon:Flutikasonpropionat: Systemisk biotilgjengeligheter ca. 10-30 %. Ubetydelig oralbiotilgjengelighet ( 1%). Salmeterol: Maks. plasmakonsentrasjon etter 1 dose (50 IJQ) er ca. 200 pg/ml. Proteinbinding: Flutikasonpropionat: I plasma ca. 90 %. Fordeling:Flutikasonpropionat: Distribusjonsvolum ca. 300 liter. Halveringstid: Flutikasonpropionat.reseptorkompleksetilungevev: Ca. 10 timer. Terminal halveringstid ca. 8 timer. Metabolisme:flutikasonpropionat: Hovedsakelig i lever via CYP 3A til en inaktiv karboksylsyremetabolitt.Salmeterol: Utstrakt hydroksylering i lever. Hovedmetabolitten er aktiv, men effekten er avkortere varighet. Utskillelse: Flutikasonpropionat: Hovedsakelig via fæces. Clearance 1,1 liter/minutt. Salmeterol: Hovedsakelig via fæces. Oppbevaring og holdbarhet: lnhalasjonsaerosol: Etter bruk skal beskyttelseshetten påsettes munnstykket igjen.Oppbevares ved høyst 25'C. Beskyttes mot frost og direkte sollys. Effekten av legemidlet kan reduseres dersom metallbeholderen er kald. Andre opplysninger: /nhalasjonspulver: Tilinhalasjon ved hjel p av Diskus. Administreringsmåte: Se pakningsvedlegg.lnhalasjonsaerosol: Preparatet inneholder freonfri drivgass. Et telleverk viser antall resterendedoser gjennom et vindu bak på inhalatoren; se pakningsvedlegget. Pasienter som har koordineringsproblemer ved bruk av inhalasjonsaerosol bør bruke etinhalasjonskammer som hjelpemiddel. Metallbeholderen må ikke utsettes for vann. Pakninger og priser: lnhalasjonsaerosol: 25,150: 120 doser kr 324,20. 251125:120 doser kr 463.00. 25/250: 120 doser kr 602,10. lnhalasjonspulver: 50/100 i Oiskus: 60 doser kr355,70. 3 x 60 doser kr 998,40. 50/250iOiskus:60 doser kr 461,40. 3 x 60 doser kr1315,60. 50/SOOiDiskus:60 doser kr 590,40. 3 • 60 doser kr 1702,40 Refusjon: Refusjonsberettiget bruk: Vedlikeholdsbehandling av bronkialastma, der en kombinasjon av langtidsvirken agonist og inhalasjonssteroid er indisert. Cystisk fibrose. i l :1 I I Imidlertid er det viktig å kjenne til slike bivirkninger, som ofte kan komme til uttrykk mange år etter endt behandling, og er dermed ikke så lett å sette i sammenheng med kreft.sykdommen. Den behandling som gis i dag, må generelt kunne sies være mer målrettet og skånsom for pasienten enn behandlingen som ble gitt for 15-20 år siden og lenger tilbake. Det må understrekes at kunnskap og teknologi har gått hånd i hånd, og de som i dag lever med store bivirk.ninger av sin behandling, ville man kanskje gitt et annet tilbud i vår tid. Man håper i dag at økt kunnskap om pasi.entens risikofaktorer når det gjelder både sykdommen og effekten av behandlingen, skal kunne gi en bedre og mer målrettet behandling i fremtiden, der både prognosen for.bedres og bivirkninger reduseres. Artikkelen er basert på en forelesning holdt på «Kreftkurset Innlandet 2009», Hamar 22.01.09. Takk til Hanne Mari Hamre og Cecilie Essholt Kiserud for nyttige innspill! Referanser Bakgrunnsinformasjon er hentet fra: I. Cancer in Norway 2007, Kreftregisteret, www.kreftregiste.ret.no 2. Rolf Kåresen og Erik Wist: Kreftsykdommer -en basisbok for helsepersonell, 2005 (Gyldendal) 3. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnos.tikk, behandling og oppfølging av maligne lymfomer, Helse.direktoratet 2008 (spesielt kapittel 6 «Lymfom i allmenn.praksis» og kapittel 16 «Kontroll, oppfølging og rehabilite.ring» http://www.legeforeningen.no/id/76049 4. «Blåboka» Norsk bryst cancer gruppe (NBCG)s veileder for behandling av brystkreft http://www.nbcg.no/nbcg. blaaboka.html 5. Kreftforeningen «Kreft og seksualitet», www.kreft.no Evt. spørsmålog kommentarer kan rettes til: hanne.stensheim@kreftregisteret.no ' høy lokal beta2-agonistEgenskaper. Klassifisen"ng: Kombinasjonspreparat av kortikosteroid med·antiinflammatorisk aktivitet {flutikason) og selektiv langtidsvirkende(salmeterol). Virkningsmekanisme: Flutikasonpropionat: Potent antiinflammator Relakserer bronkiatmuskulatur og virker .GlaxoSmithKlineisk effekt i wrdere tilleggsbehandling med systemisk kortikosteroid og/.k,r et antibiotikum dersom det er en infeksjon med i sykdomsbildet. Ved asbnasymptomkontroll kan · en gradvis lungene og forebygger eksaserbasjoner. Salmeterol : dosereduksjoo wrderes. Det er viktig å følge opp pasienten regelmessig ved nedtrapping av symptomforebyggende. Den bronkodilaterendeeffekten inntrer etter 10-20 minutter og varer GlaxoSmlthKline AS Forskningsveien 2 A, Postboks 180, 0319 Oslo. behandling. Laveste dose som gir effekt bør benyttes. Systemiske effekter kan forekomme, iminst 12 timer. Det er vist at flere pasienter behandlet med Seretide oppnådde astmakontroll,spesielt ved høye doser brukt over lengre lid. Ved .ngtids-behandling av barn anbefales enn pasienter behandlet med inhalert kortikosteroid alene. Generelt ble disse effektene Telefon: 22 70 20 00. Telefaks: 22 70 20 04. www.gsk.no UTPOSTEN NR.3 • 2009