Fastlegen – kommune tjenestens faglige motor?

Fastlegen – kommune tjenestens faglige motor? il FASTLEGEN -kommunehelset_jenestens faglige motor? AV MARTE WALSTAD Dersom det skal skje en oppgaveoverføring fra sykehus til kommunehelsetjenesten og fastlegen skal kunne påta seg ansvaret for større oppgaver, må fastlegen kunne spille på lag med robuste kommuner med kompetanse og ressurser til å utvikle og drifte nødvendige helse-og omsorgstilbud av god kvalitet. Det må derfor stilles krav til at kommunen oppfyller visse standarder med henblikk på legevaktstjenesten, forsterkede sykehjem, sykestueplasser og økt medisinskfaglig styrings.kompetanse. Det er nødvendig å legge til rette for at små kommuner kan samarbeid om interkommunale løsninger for å kunne innfri disse standardene. Dersom fastlegene samlet skal ta større oppgaver må det en mannskapsøkning til. Fastlegene arbeider i dag tett oppunder 50 timer pr uke, før legevaktstjenesten er medregnet, og har derfor ingen reser.vekapasitet til å bruke på nye eller utvidede oppgaver. Dersom fastlegen i framtida skal bruke mer av tida si på offentlig allmennmedisinsk arbeid og bruke mer tid på hver pasient, vil det måtte legges til rette for en generell listereduksjon. Det betyr at et «fastlegeårsverk» legges lavere enn dagens. Det er gjort grove anslag på at det er behov for 2000 nye fast.leger for at alle oppgaver skal kunne utføres i kommunene og at alle pasienter skal få en god tilgjengelighet til all.mennlegetjenester. I samhandlingsreformens støpeskje -fra høsten 2008 og fram til nå -har det meste som har lekket fra helsministe.ren og hans ekspertgruppe dreid seg om kommunehelsetje.nesten og fastlegeordningen. Diskusjonene har dreid seg om oppgaveoverføring fra sykehus til kommunehelsetje.neste og om hva som skal være fastlegens framtidige rolle. Helseministeren har ved flere anledninger hevdet at fastle.gen skal bli kommunehelsetjenestens «faglige motor». Han har sagt at fastlegene trengs mer ute i kommunen, som vei.ledere for helse-og omsorgstjenestene, med mer tid til offentlig allmennmedisinsk arbeid og mer tid til å drive Marte Walstad Spesialist i allmennmedisin. Fastlege ved Ranheim Legesenter. Medlem i Sentralstyret i Legeforeningen. Medlem i Nasjonalt Råd for kvalitet og priori.tering i helsetjenesten. Medlem i Styret i Norsk Helsenett. forebyggende helsearbeid for pasientene på lista. Helse.ministeren hevder at med 2000 flere fastleger kan dette la seg gjøre. Han understreker også at det må skje en endring i finansieringsløsninger som gjør at det lønner seg å fore.bygge og å samarbeide. Som fastleger er vi engasjerte i hva som skal bli vår fram.tidige rolle. Hvordan skal vår arbeidsdag se ut i 2020? Hvordan vil faget vårt se ut? Hvordan vil rammen for vår yrkesutøvelse endre seg? Svarene på disse spørsmålene vil være viktige for om vi fortsatt synes vi har «verdens beste» arbeidsdag, dvs. at vi finner mening i arbeidet og trives i rollen som fastlege. Svarene på spørsmålene vil være kritisk med henblikk på om vi klarer å rekruttere de 2000 nye fast.I, legene som vi og helseministeren ser et stort behov for. Ta vare på «suksessen» i fastlegeordningen Fastlegeordningen ble innført i 2001 for å forbedre befolk.ningens tilgjengelighet til allmennlegetjenester. Det var i første rekke en pasientrettighetsreform som understreket retten til en fast lege som pasienten selv fikk velge. Evalue.ringene har vist at fastlegeordningen er en ubetinget suksess hos befolkningen, fastlegene selv og samarbeidspartnere(!). Pasientene har evaluert høyt det å kunne ha en personlig lege, dvs. en fast pasientkontakt over tid som følger opp, koordinerer og tar ansvar for samordning i et ellers kaotisk helse-, omsorgs-og sosialvesen. Fastlegene framhever det å ha et fast antall pasienter å forholde seg til som en stor fordel. Samarbeidspartnere beskriver det å ha en fast adresse for pasientens videre oppfølging som en vesentlig bedring av ansvarsforholdene. UTPOSTEN NR.4 • 2009 FASTLEGEN -FAGLIG MOTOR? m I utformingen av fastlegens framtidig rolle må vi derfor ta vare på den personlige kontakten over tid mellom fastlegen og pasientene. Fastlegen må fortsatt være en lavterskel.tjeneste som har som primæransvar å utrede, rådgi og behandle pasienter. Hun må være portner til andre deler av helsevesenet og bidra med medisinskfaglige vurderinger i forhold til NAV, sosialtjenester, skole og barnevern. Fast.Legen må gis verktøy tiL fortsatt å være den medisinsk-faglige koordinatoren for pasientene på Lista. Faglig kvalitet gjennom forskning, kvalitetsverktøy og krav til spesialisering Allmennmedisinsk forskning er en forutsetning for å øke det kunnskapsbaserte grunnlaget for vår allmennmedisin.ske praksis og for å kunne tilby pasientene bedre og mer effektive tjenester. Det er behov for betraktelig større res.surser til slik forskning og tilrettelegging for allmennleger \'_ som ønsker å delta i forskning. Intern kvalitetskontroll og kvalitetsutvikling med utvikling av lett tilgjengelig kvali.tetsverktøy har vært drevet fram av allmennlegenes egne organisasjoner og bør være en del av alle allmennlegers praksis i framtida. Som en viktig deL av kvalitetsutviklingen har Legeforeningen fremmet forslag oveifor departementet om at alle fastleger bør være spesialister i allmennmedisin eLLer under utdanning for å bli det. Kvalitet i kommunal legevaktstjeneste og offentlig allmennmedisinsk arbeid Da fastlegeordningen ble innført i 2001 ble det lagt inn som en forutsetning at det faglige innholdet i ordningen måtte utvikles over tid og omfatte et faglig løft for andre tjenester som allmennleger er involvert i i kommunehelsetjenesten. Verken sentrale myndigheter eller kommunene har fulgt opp denne forutsetningen. Legevaktstjenesten i kommunene trenger en faglig og organisato.risk opprustning. Det er behov for å sette faglige kompetanse.krav til legevaktslegen, kvalifisert hjelpepersonell, utstyr og lokaler som fremmer forsvarlig legevirksomhet (2). For at kommunene skal lykkes med dette vil det mange steder være nødvendig med interkommunalt samarbeid. Allmennmedisinsk offentlig arbeid som allmennlegearbeid på sykehjem, og i helsestasjons-og skolehelsetjeneste trenger et faglig innhold bygget på kunnskapsbasert prak.sis. Det må innføres bemanningsnormer for legetjenesten i sykehjem som gjør at kommunen blir pålagt å øke beman.ningen opp til forsvarlig nivå. Legeforeningen foreslår at sykehjemsmedisin bør bli et eget kompetanseområde som Leger fraflere spesialiteter enn allmennmedisin kan kvalifisere seg i, som sikrer faglig kvalitet på tjenestene og bidrar tiL fagutvikling innenfor sykehjemsmedisin (3). Legens rolle på helsestasjonen og i skolehelsetjenesten må av klares. Hvilke verktøy, prosedyrer, teknikker og arbeidsmeto.der gir dokumentert effekt? Hvordan kan fastlegens kompetanse brukes med best effekt i forhold tiL barn og unges heise? Utvikle fastlegerollen til å omfatte andre oppgaver Oppgaveoverføring fra sykehus til kommunehelsetjenesten vil kunne medføre etterspørsel etter et større repertoar av tjenester på fastlegekontoret. Nye praksisformer hvor flere fastleger arbeider sammen med and re tjenesteytere fra kommunehelsetjenesten som helsesøster, jordmor, kom.munepsykolog etc vil kunne tilby bedre samhandling og tverrfaglighet innad i kommunehelsetjenesten med mulig.het for åta på seg tyngre oppgaver og tilby utvidet åpnings.tid. Å kunne tilby pasienter innleggelse i kommunale institusjo. ner når behovet er observasjon, enkel behandling, pleie eller rehabilitering, og ikke sykehusbehandling, krever at kom.munen oppretter og driver et antall «sykestueplasser». Det kan være forsterkede avdelinger på sykehjem med økt bemanning av allmennlege og sykepleiere. Fastlegene må gis mandat til å legge inn pasienter som trenger slik oppfølging. Kommunene trenger medisinskfaglig styringskompetanse for å kunne utvikle og drifte helse-og omsorgstjenester og kunne overta oppgaver fra sykehusene. I framtida må derfor fastlegene i større grad engasjeres i rådgivning og veiledning mot kommuneledelsen. Større oppgaver for den enkelte enhet innenfor helse-og omsorgstjenester og for den enkelte tjenesteyter, vil utløse behov for veiledning som kan gis av fastlegene i kommunen. En klar ansvars-og oppgavedeling, god kommunikasjon og nok fastleger er nødvendige forutsetninger En klar ansvars-og oppgavedeling mellom kommune.helsetjenesten og foretakshelsetjenesten og mellom aktø.rene innad i kommunehelsetjenesten er en forutsetning for vellykket samhandling. Det må være tydelig for alle aktører hvilke oppgaver fastlegen skal forventes å ta ansvar for og hvilke oppgaver andre i behandlingskjeden har ansvaret for. Ansvarsfordelingen må være basert på LEON-prinsip.pet og være et resultat av en faglig begrunnet konsensus mellom aktørene i behandlingskjeden. Oppgave-og ansvars.delingen vil måtte endres i takt med utviklingen i medi.sinsk kunnskap og teknologi. PKO-ordningen har vist seg å bidra til en mer hensiktsmessig samhandling mellom sykehus og kommunehelsetjeneste. Ordningen bør utbyg- UTPOSTEN NR . 4 • 2009 FASTLEGEN -FAGLIG MOTOR m ges og utvides til å kunne brukes innad i sykehus, innad i kommunehelsetjenesten og mot NAV og andre aktører. Samhandling rundt oppgave-og ansvarsfordeling og rundt behandlingsforløp for enkeltpasienter krever robuste og entydige kommunikasjonskanaler mellom aktørene i helse.vesenet og andre samhandlende etater. Elektronisk kommunikasjon over helsenett er under utvik.ling, men det bør taes større styringsgrep fra eier for å få på plass robuste, kompatible løsninger og få opp meldings.volumene. I mellomtida må aktørene gjøre seg tilgjengelig på telefon. Fastlegen og de andre tjenesteyterne må kunne nå hverandre for at fastlegen skal kunne fungere som en medisinskfnaglig koordinator for pasientene sine. Rekruttering av 2000 nye allmennleger krever tiltak For at 2000 nye leger skal velge allmennmedisin som sin yrkesvei trengs flere grep. Allmennmedisin må framstå som et attraktivt fag, et fag med høy faglig prestisje preget av høy forskningsaktivitet, et godt kunnskapsbasert funda.ment for allmennmedisinsk praksis og gode utdannelses.og veiledningsmuligheter i både grunn-, videre-og etter.utdanning. Utdanningskandidatene må kjenne at det å være spesialist i allmennmedisin -spesialist på hele men.nesket -er en yrkesrolle som de føler stolthet over. Mulighetene for å komme seg inn ifaget må gjøres fleksible ved at kommunene oppretter et rikelig antall nye hjemler og det finnes valgmuligheter med henblikk på næringsdrift eller fast lønn. Det må legges til rette for at en fastlege som starter oppbygging av en listepraksis «fra null» kan klare seg økonomisk til lista blir økonomisk bærende. I tillegg bør det opprettes utdanningsstillinger hvor kandidater som ønsker det kan gå inn i en strukturert utdanningsstilling uten å måtte forplikte seg i en hjemmel over tid. De økonomiske rammene i fastlegeordningen må være slik at lønns-og pensjonsforhold ikke ligger tilbake for det kol.leger på sykehus oppnår. Det bør også da taes med i t'!t «livs.lønnsperspektiv» at en allmennlege i en fastlegeordning mangler muligheten for hierarkisk klatring og derav ikke kan påregne bedre lønns-og arbeidsbetingelser med årene slik sykehuskolleger ofte oppnår. Det er behov for å rydde og prioritere i fastlegens oppgaver Det er behov for å rydde og prioritere i fastlegens oppgaver. Fastlegens kjerneoppgaver; tilgjengelighet for utredning, råd.givning, behandling og oppfølging av egne pasienter; kan bli skadelidende dersom fnastlegen i alt for stor grad skal møte på møter utenfor kontoret, ha for stor stilling i offentlig allmenn.medisinsk arbeid, utføre for mange kontroll-og forvaltnings.oppgaver for NAV, Legemiddelverket, barnevernet etc. Hvilken effekt og nytteverdi har kontroll av friske spedbarn og skolebarn på helsestasjonen? Vi vet fortsatt for lite om det, men det synes nyttigere at fastlegen overtar sped barnskontrol.lene av sin populasjon og friske skolebarn trenger ikke helse.kontroll! Det er ikke forsvarlig eller ønskelig prioritering at fastlegen skal bruke mer tid på kontroll av risikofaktorer som høyt blodtrykk, kolesterol og overvekt hos friske individer. Finansiering må understøtte prioritering og oppgavedeling Dersom kommunen og fastlegene skal overta oppgaver fra sykehusene og man i større grad enn i dag skal følge LEON-prinsippet, må det følge økonomi med denne over.føringen og det må lønne seg for kommunene å holde pasi.entene friske og i kommunehelsetjenesten. Helseministeren har pekt på behovet for nye finansierings.ordninger som skal gjøre det lønnsomt å forbygge og lønn.somt å samhandle. Allmennlegetjenesten i fastlegeord.ningen er en kostnadseffektiv lavterskeltjeneste. Vi forven.ter at samhandlingsreformen også økonomisk styrker vår rolle som pasientens medisinskfaglige koordinator og kom. munehelsetjenestens faglige motor. Referanser l.Norges forskningsråd 2006; Evaluering av fastlegereformen 2001-2005 2.Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin; Rapport nr. 1 -2009; «... er hjelpa nærmast! »Forslag til Nasjonal hand.lingsplan for legevakt 3. Den norske legeforeningen 2009; Utredning om spesialist.utdanning av leger Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: mwalstad@online.no UTPOSTEN NR.4 • 2009