RELIS-Overforbruk av triptaner og medikamentidustert hodepine

RELIS-Overforbruk av triptaner og medikamentidustert hodepine RE LIS (i)RELIS Nord-Norge Øst Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 01 64 11 Midt-Norge Vest Tlf. 73 55 01 60 Tlf. 55 97 53 60 Sør Tlf. 23 07 53 80 www.rE?ll=,.no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELJS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinforma jon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fra helsepersonel om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere. Overforbruk av triptaner og medikamentindustert hodepine Pasientkasuistikk En pasient som også lider av angst og depresjon opplever voldsom migrene. Vedkommende bruker topiramat pro.fylaktisk og sumatriptan og eletriptan mot migreneanfall. Overforbruket av triptaner er betydelig, med omtrent 25 doser per måned. Pasienten opplever en mengde symptomer som tolkes dels som abstinens, dels som symptomer knyttet til angst/depresjon. Pasienten klager over økt hodepine/migrene.anfall, men det er uklart om det dreier seg om en kronisk hodepine eller økt hyppighet av migreneanfall. Triptan.ene blir ikke lenger bare brukt ved anfall, men dgså i den hensikt «å være føre var». Det er ukjent om pasienten bruker anxiolytika eller opioider. Legen henvender seg til RELIS med spørsmål om noen av de beskrevne legemidlene har et misbrukspotensial eller rusvirkning som kan forklare det høye forbruket, og spør også hvordan en eventuell nedtrapping bør skje. Overforbruk av smertestillende legemidler i seg selv kan forverre eller utløse hodepine. Vi gjengir her en henvendelse fra en lege som beskriver en pasient med tegn på medikamentindusert hodepine, eller «medication overuse headache» -en tilstand hvor legemidler som i utgangspunktet er forskrevet for å lindre smerter paradoksalt forverrer tilstanden. Svar Misbruk av triptaner Vi har ikke funnet holdepunkter for at sumatriptan eller ele.triptan kan gi rus eller kan skape avhengighet i tradisjonell for.stand jamfør for eksempel opioider. Medikamentindusert hodepine Høyt forbruk av triptaner og andre analgetika, også reseptfrie, kan være en mulig årsak til økte plager med hodepine/migrene. Initialt oppleves scim regel god effekt av behandlingen, og dette kan gi økt medikamentbruk. Dersom dette fortsetter kan over.forbruket av analgetika medføre en forverring av hodepinen. Dette har fått betegnelsen medikamentindusert hodepine eller «medication overuse headache» (MOH) (1). Prevalensen av MOH i befolkningen er anslått til om lag 1 %. Tilstanden er imidlertid trolig underdiagnostisert, og overforbruk av analge.tika som årsak til MOH er ofte undervurdert (2). Det finnes få prospektive studier på analgetikaindusert hodepine, og diagnos.tiske kriterier og kliniske kjennetegn er hovedsakelig basert på klinisk erfaring og kasus-kontrollstudier (3). Mangel på ekspe.rimentelle studier og egnede dyremodeller gjør at patofysiolo- UTPOSTEN NR.5 • 2009 RE LIS m gien bak MOH fortsatt er ukjent, men en «rebound-with.drawal»-mekanisme er foreslått (2). De fleste analgetika kan gi MOH (4). I en nyere prospektiv studie med 98 pasienter fant man at triptaner induserte MOH ved vesentlig færre doser enn ergotaminer og andre analgetika (18 doser per måned for triptaner mot 37 for ergotaminer og I 14 for andre analgetika). For de fleste pasi.entene ga bruk av triptaner en migrene-lignende daglig hodepine; enkeltsidig, pulserende hodepine med autonome forstyrrelser som for eksempel kvalme og oppkast (3). Flere risikofaktorer for utvikling av MOH er identifisert. Det synes å være enighet om at MOH først og fremst fore.kommer hos pasienter med ulike former for migrene eller spenningshodepine. Pasienter med klasehodepine utvikler nesten aldri MOH, og andre pasienter med høyt forbruk av analgetika, for eksempel revmatikere, har heller ikke økt insidens av MOH (3). Hodepine og spesielt migrene fore.kommer hyppigere enn ellers hos pasienter med depresjon, angst og bipolare affektive lidelser (I). I en nylig publisert studie av norske 15-16-åringers forbruk av reseptfrie anal.getika fant man at blant dem som hadde opplevd sterk hodepine/migrene, brukte halvparten smertestillende daglig til ukentlig. Forfatterne uttrykker bekymring for at flere elever kan ha sterk hodepine betinget av høyt forbruk av reseptfri smertestillende medisin (5). Behandling av medikamentindusert hodepine Pasienter med kronisk migrene komplisert av overforbruk av legemidler kan være utfordrende å behandle, særlig når tilfellene er komplisert av komorbide psykiatriske lidelser og/eller motvilje hos pasienten til å begrense eller eliminere legemidlene som er årsak til tilstanden (1). En vesentlig komponent i behandlingen av MOH er å seponere legemid.let som blir overforbrukt. Det synes å være enighet om at brå seponering er den beste løsningen, men gradvis ned.trapping kan benyttes dersom den enkelte pasients situa.sjon taler for dette. Dette krever imidlertid mer disiplin hos pasienten (1-3). Hos godt motiverte pasienter med relativt kort historie med overforbruk av moderate doser kan en seponering/nedtrapping med tett oppfølging på poliklinisk basis fungere. I tilfeller med langvarig overforbruk, psykia.trisk komorbiditet og bruk av vanedannende legemidler (opioider, barbiturater etc.) vil nedtrapping under innleg.gelse være å foretrekke (1-3). Det er uansett avgjørende at pasienten er inneforstått med at man i en overgangsfase vil kunne oppleve en forverring, med symptomer som hode.pine, kvalme, oppkast, hjertebank, søvnvansker, rastløshet og angst/nervøsitet (1, 3). En behandling på 3-5 dager i syke.hus vil normalt være tilstrekkelig (2), men nedtrappings.fasen kan ta opptil ti dager (3). Ved isolert overforbruk av triptaner ser man ofte en kortere avvenningsperiode sammenlignet med overforbruk av andre analgetika (3). Forutsatt vellykket nedtrapping vil pasienten i løpet av to til seks måneder som regel ha det samme hodepinemønsteret som før overforbruket startet (2). Avvenningssymptomer kan behandles med antiflogistika eller glukokortikoider samt antiemetika. Det er rapportert om god effekt av kort.tidsbehandling med prednisolon: 60 mg, deretter 40 mg og til slutt 20 mg i to dager hver før overgang til profylakse (4, 6). Erfaring tilsier at profylaktisk behandling av migrene gir liten eller ingen effekt så lenge det foreligger et overforbruk av legemidler til anfallsbehandling (2, 4, 6). I dette tilfellet er topiramat brukt som profylakse. Alternativer til dette kan være betablokkere, eller ett av de følgende legemidlene (disse har ikke migrene som godkjent indikasjon i Norge, men alle har rimelig god dokumentasjon): Kandesartan (angiotensin II-reseptorantagonist), lisinopril (ACE-hemmer), valproat (antiepileptikum) og amitryptilin (antidepressi.vum) (7). Konklusjon Vi har ikke funnet holdepunkter for at triptaner har et mis.brukspotensial i tradisjonell forstand. Et overforbruk kan imidlertid indusere hodepine som lett kan tolkes som en forverring av migrene. Pasienten vil da ofte øke bruken av symptomatisk behandling, og en ond sirkel er etablert. Så lenge et overforbruk er til stede vil effekten av medikamen.tell profylakse være begrenset. Effektiv behandling vil være å seponere legemidlene som overforbrukes. Dette må skje under tett oppfølging eller innleggelse, og i samarbeid med en godt informert og motivert pasient. Kristian L. Forsberg, Trude Giverhaug, RELIS Nord-Norge Referanser l. Weeks RE. Practical strategies for treating chronic migraine with medication overuse: case examples and role play demon.strations (conference paper). Neurol sei 2009; 30(suppl I): 95-9. 2. Couch JR, Lenaerts ME. Medication overuse headache: Clini.cal fea tures, pathogenesis and management. Drug Dev Res 2007; 68: 449-60. 3. Katsarava Z, Halle Det al. Medication overuse headache. Curr Neurol Neurosci Rep 2009; 9: 115-19. 4. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (22. juli 2009). 5. Lagerløv P, Holager Tet al. Selvmedisinering med reseptfrie smertestillende legemidler hos 15-16-åringer. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129(15): 1447-50 6. Salvesen R. Hodepine som bivirkning av analgetika. Tidsskr Nor Legeforen 2002: 122 (19); 1900-2 7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (22. juli 2009). UTPOSTEN NR.5 • 2009