Tidlig psykososial intervensjon ved traumatiske hendelser – hva skal vi gjøre og hva virker?

Tidlig psykososial intervensjon ved traumatiske hendelser – hva skal vi gjøre og hva virker? m Tidlig psykososial intervensjon ved trautnatiske hendelser -hva skal vi gjøre og hva virker? AV GRETHE E. JOHNSEN Stressreaksjoner er vanlig hos personer som har opplevd traumatiske hendelser. For de fleste går Grethe E. Johnsen er Ph.D og spesialist i klinisk psykologi. Hun arbeider som forsker ved Nasjonalt disse over av seg selv etter noen dager eller uker kompetansesenter for legevaktmedisin, der hun driver forskning, fagutvikling og etter at en er kommet i sikkerhet. Bare noen utvik. kompetanseheving rettet mot overgreps.mottak. Hun er også militærpsykolog ved ler vedvarende plager. I møtet med traumeutsatte Forsvarets sanitet på Haakonsvern i Bergen. skal leger ikke starte en bearbeidelse av opplevelsene i den umiddelbare fasen, men ivareta og trygge pasienten. For å fange opp de som trenger behandling må leger ha kontakt med disse i noen tid etter hendelsen. Det gjenstår å forske mer på hvilke umiddelbare intervensjoner som er virkningsfulle. Traumatiske hendelser Traumatiske hendelser kjennetegnes ved at de er uforutsig.I løpet at de siste ti årene har det skjedd en utvikling av bare, ukontrollerbare, skremmende og gir et ekstremt stress hjelpetilbud til krise-og katastroferammende her i landet. for den det gjelder. Traumatiske opplevelser utløses ikke Etableringen av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og bare av store katastrofer som for eksempel tsunamikata.traumatisk stress (NK VTS), de regionale ressurssentre strofen i Asia, men også av de alvorlige hendelsene som (RVTS) og utbyggingen av overgrepsmottak i alle fylker, rammer enkeltmennesker i form av voldtekt, overfall, vold viser at fokuset på traumefeltet står sentralt. Nasjonalt i nære relasjoner og plutselige dødsfall. kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) har fått det faglige ansvaret for kompetanseoppbygging, fagutvikling Siden 1980-tallet har klinikere utviklet intervensjoner som og forskning knyttet til overgrepsmottakene. skal lindre effektene av traumatiske hendelser og forebygge C Selexid LEO Amidinopenicillin. ATC-nr.: JOlC A08 T TABLETTER, filmdrasjerte 200 mg: Hver tablett lnneh.: Plvme-cillinamhydroklortd 200 mg, hjelpestoffer. JOlC ADB. Indikasjoner: Urinveisinfeksjoner forårsaket av mecillinamfølsomme mikroorganismer. Dosering: Tablettene tas med rlkellg drikke. Voksne: Normaldose: 1-2 tablet.ter (200-400 mg) 3 ganger daglig avhengig av infeksjonens alvorlighetsgrad. Akutt ukomplisert cystltt: 1-2 tabletter (200-400 mg) 3 ganger daglig. For ikke-gravide kvinner vil ofte 3 dagers behandling, såkalt korttidsbehandling, være tilstrekkelig. Gravide kvinner bør, uavhengig av pre.parat, behandles tenger. Pasienten bør etterkontrolleres med hensyn til bakteriuri. Barn: Normal.dose: 20 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser. Over 20 kg: 1 tablett (200 mg) 3 ganger daglig. Ved alvorlige infeksjoner kan dobbelt dose gis. Kontralndlkasjoner: Penicillinallergi og type !-reaksjon overfor cefalosporiner. Øsofagusstriktur · (tablettene). Plvmecilllnam (tabletter) er kontraindlsert hos pasienter med genetiske metabolisme.anomalier av typen organiske acidurier som metylmalonsyreacidemi, propionsyreacldeml o.l. For.siktighetsregler: Det foreligger en viss risiko for karnltinmangel ved bruk av pivalinsyreholdlge preparater. Preparatet brukes med forsiktighet og doseres etter kroppsvekt hos barn og under.ernærte, f.eks. pasienter med lav muskelmasse. Gjentatte, korte behandlingskurer (7-10 dager) bør ikke gis med mindre enn 1-2 måneders intervall. Langvarig behandling (2 måneder eller lengre) hos ellers friske vil gi en reduksjon av karnitinlagrene til ca. 40% av det normale. Dette er nær nivåer hvor mangelsymptomer og bivirkninger kan opptre, og bør derfor unngås. Bør Ikke kombineres med valproatbehand1ing. Interaksjoner: Samtidig tilførsel av probenecid hemmer den renale utskillelsen av mecillinam. (I: JOlC beta-laktamantibakterielle midler, penicilllner). Graviditet/Amming: Overgang I placenta: En moderat mengde data (utfallet av mellom 300.1000 graviditeter) indikerer ikke potensial for misdannelser eller føto/neonatal-toksisitet forårsa.ket av plvmecillinam. Hvis nødvendig kan bruk av Selexid vurderes under graviditet. Overgang I morsmelk: Preparatet går i liten grad over i morsmelk. Det er lite sannsynlig at barn som ammes kan få skadelige effekter, selv om risiko for påvirkning av tarm-og munnfloraen hos barnet Ikke kan utelukkes. små mengder av virkestoffet i morsmelken kan gl økt risiko for sensibilisering. Bivirkninger: Hyppige (>1/100): Gastrointestlnale: Kvalme, brekninger, diare. Mindre hyppige: Hud: Eksantem. Sjeldne(l/1000): Gastrolntestlnale: Øsofagltt og øsofagusulcerasjon. Hud: Al· lergiske hudreaksjoner. Øvrige: Muskeltretthet pga. karnitinmangel. Overdosering/Forgift.ning: Se Giftinformasjonens anbefalinger J01C side d. Egenskaper: Klassifisering: Mecilllnam er et smalspektret amidinopenicillin med spesielt høy aktivitet mot gramnegative bakterier tilhø.rende Enterobacteriaceae som E. coll, Klebslella, Proteus, Enterobacter, Salmonella, Shlgella og Yerslnla. Esteren pivmecillinam virker som 11:prodrug», er syrestabil og absorberes godt gas.trolntestinalt. Den hydrolyseres raskt til aktiv mecilllnam. Relativt stabil overfor penlcilllnase fra gramnegative staver. Ikke kryssresistens med andre antibiotika, unntatt ved meget kraftig penlcillinaseproduserende stammer. Forholdsvis lav aktivitet overfor grampositive kokker og H. lnfluenzae. Også Staphylococcus saprophyticus kan påvirkes av de høye konsentrasjoner av mecillinam som oppnas i urinen. Enterokokker og Pseudomonas er resistente. Virkningsmekanis.me: Baktericid. Hemmer celleveggsyntesen, angrepspunktet er forskjellig fra andre penlct111ner. Synergistisk effekt oppnås derfor ved kombinasjon med andre penicilliner eller cefalosporlner. Absorpsjon: Pivmecillinam absorberes godt uavhengig av samtidig fødeinntak. 200 mg gir maks. serumkonsentrasjon på ca. 3,5 µg/ml etter ca. 1 time. Proteinbinding: 5-10%. Fordeling: Spesi.elt høye konsentrasjoner I urin og galle. Halverlngstld: ca. 70 minutter. Metabolisme: 8-23% av gitt dose kan påvises som metabolltter. Utskillelse: Hovedsakellg via nyrene, ca. 50% i løpet av 6 timer. Forsinket ved nedsatt nyrefunksjon. Pakninger og priser (1.5.2009): Enpac: 20 stk. kr 122, 70, 30 stk. kr 170,60, 100 stk. kr 500,20. Refusjon: Mecillinam: Refusjonsberettiget bruk: Urinveisinfeksjoner ved Immunsvikt. Palliativ behandling i livets sluttfase. Refusjonskoder: ICPC:-90 Palliativ behandling I livets sluttfase, B99 Immunsvikt INA (31). ICD:-90 Palliativ behandling t llvets sluttfase, D80 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (31), 081 Kombinert immunsvikt (31), 082 Immunsvikt forbundet med andre større defekter (31), 083 Vanlig varlabel Immunsvikt (31), 084 Annen Immunsvikt (31). Plvmecilhnam: Refusjonsberettiget bruk: Pyogene kroniske eller stadig residiverende in.feksjoner i nyrer/urinveier. Urinveisinfeksjoner ved Immunsvikt. Refusjonskoder: ICPC: B99 Im.munsvikt tNA (31), U70 Nyrebekkenbetennelse (68, 106), U71 Cystitt/urinveisinfeksjon IKA (68, 106), U72 Uretritt (68, 106). tCD: 080 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel (31), 081 Kombinert immunsvikt (31), 082 Immunsvikt forbundet med andre større defekter, 083 Van.lig variabel immunsvikt (31), 084 Annen immunsvikt, NlO Akutt tubulointerstlt!ell nefritt (68, 106), N11 Kronisk tubulointerstltlell nefritt (68, 106), N12 Tubulointerstitiell nefritt, ikke spes. som ak. eller kr. (68, 106), NlS Andre tubulointerstltlelle nyresykdommer (68, 106), N30 Cystltt (68, 106), N34 Uretritt og uretrasyndrom (68, 106), N39.0 Urinveisinfeksjon med uspesifisert lokalisasjon (68, 106). Vilkår: (31) Behandlingen skal være instituert ved Infeksjonsmedisinsk eller onkologisk sykehusavdeling, eller pollklinlkk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept, (68) Når et legemiddel Ikke lenger er virksomt, må det foretas bakteriologisk undersøkelse med resistensbestemmelse før man skifter til et annet middel som kan godtgjøres, (106) Pasienten må oppfylle et av følgene vllkår: -Pa.sienten har brukt/vil bruke antibiotika minst 3 måneder årlig på grunn av infeksjoner I lunger/bronkier eller minst 3 måneder årlig på grunn av infeksjoner I nyrer/urinveier. -Pasienten har I gjennomsnitt de to siste årene hatt minst 3 årlige Infeksjoner i lunger/bronkier eller minst 3 årlige Infeksjoner i nyrer/urinveier. -Pasienten bruker medikamentell behandling for en kronisk sykdom I refusjonslisten hvor sykdommen gir økt risiko for Infeksjoner i lunger/bronkier/ og/eller nyrer/urinveier. Sist endret: 24.2.2009 Ref. 1: Hey H, Frederiksen HJ, Thorup Andersen J. Gastroscoplc and pharmacoklnetic evaluation of a new pivmecillinam tablet. Eur J Ctln Pharmacol 1982; 22: 63-9 LEO Pharma AS Postboks 193 Lilleaker, 0216 Oslo . Telefon: 22 Sl 49 00, Faks: 22 Sl 49 01 L E 0 www.leo.no, e-post: lnfo@leo-pharma.com il Posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) kjennetegnes ved: (tilpasset fra diagnosemanualen DSM-IV) GJENOPPLEVELSER: Påtrengende og tilbakevendende gjen.opplevelser av traumet, tilbakevendende mareritt/drøm.mer, opplevelse av at hendelsen skjer igjen, fysiologisk reaktivering ved eksponering for påminnere (ett symptom kreves). UNNGÅELSESATFERD: Unngåelse av tanker, følelser og samta.ler relatert til traumet, unngåelse av påminnere, amnesi for deler av hendelsen, redusert interesse, tilbaketrek.ning, isolasjon, nummenhet, følelsesavflatning (minst tre symptomer kreves). ØKT AKTIVERING: Søvnvansker, irritabilitet, sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, konstant alarmberedskap, anspenthet, skvettenhet (minst to symptomer kreves). RISIKOFAKTORER vrn mo: Tidligere traumer, tidligere psykiske problemer, lav sosioøkonomisk status, alder (yngre), kjønn (kvinner), sterke psykiske reaksjoner under og umiddelbart etter den traumatiske hendelsen, type traume, opplevd livstrussel, manglende sosial støtte, manglende anerkjennelse, unnvikende mestringsstrate.gier og negative livshendelser i etterkant av traumet. posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) og andre traume.relaterte lidelser. Psykologisk debrifing var en utbredt intervensjon en del år, og effekten av intervensjonen ble sys.tematisk vurdert på 1990-tallet. Da forskning viste at psykologisk debrifing ikke hadde noen effekt på enkeltper.soner, ble det utviklet andre tidlige intervensjoner. Hensik.ten var å forebygge og fange opp de som har størst risiko for å utvikle vedvarende problemer. Hovedproblemstillingen for legevaktsleger og fastleger er hvordan en skal bistå traumeeksponerte pasienter i den umiddelbare og akutte fasen, samt hvordan en skal identifi- sere risikopersoner som trenger videre behandling. I denne artikkelen vil jeg formidle hvordan leger kan ivareta persa. ner etter traumatiske hendelser sett i lys av den forskning og de anbefalinger som foreligger i dag. Reaksjoner på traumer Epidemiologiske studier har vist at flertallet av de som eksponeres for traumatiske hendelser ikke utvikler alvor.lige psykiske reaksjoner i etterkant. Mange mennesker har en betydelig motstandskraft i møte med denne type hen.delser og vil kun få kortvarige reaksjoner som forsvinner av seg selv. Forskning på risikofaktorer har vist at et komp.lekst samspill mellom kognitive, atferdsmessige og biolo.giske faktorer ligger til grunn for at enkelte traume.eksponerte utvikler PTSD. Oppfølgingsstudier av personer utsatt for traumatiske hen.delser har vist en forekomst av PTSD på 15-24 prosent (I). Her i landet fant Ingebrigtsen og medarbeidere (2) at livs- PSYKOSOSIAL INTERVENSJON tidsprevalensen for PTSD var 8,8 prosent. Det er de omfat.tende og vedvarende hendelsene som gir mest omfattende psykiske vansker i etterkant. Prevalensen varierer med type hendelser og en undersøkelse har vist at 47 prosent av de som ble eksponert for voldtekt utviklet PTSD (3). Kriseintervensjoner -hvor står vi? Leger vil møte pasienter som er eksponert for alvorlige hen.delser på legevakt, ved innleggelser, ved kommunens krise.håndtering eller i allmennpraksis. For å vurdere hvilke psykososiale intervensjoner som skal tilbys disse pasientene er det viktig åta hensyn til tiden som er gått siden hendelsen inntraff. Selv om psykiske reaksjoner er vanlig etter trauma.tiske hendelser, har det vært delte meninger om hvordan en best kan ivareta de utsatte i den umiddelbare (0-48 timer) og akutte fasen (de første ukene). Bakgrunnen for denne uenigheten er for det første at krise-og katastrofefeltet har 0) manglet generaliserbare resultater på hva som er effektive intervensjoner i den tidlige fasen (umiddelbar-og akutt fase). Det har også kommet motstridende resultater og anbefa.linger fra forskningsfeltet. En særlig opphetet debatt kom da oppfølgingsstudier viste at det ikke var støtte for at en om.fattende intervensjon (psykologisk debrifing) kunne fore.bygge traumerelaterte lidelser (4). Studiene viste at psykolo.gisk debrifing for de fleste var unødvendig. For noen med.førte det ekstra belastninger og for noen kunne det sågar være skadelig. Videre ble det hevdet at psykologisk debri.fing ofte ble gitt for tidlig, og at for de som hadde betydelig stressreaksjoner var intervensjonen ikke tilstrekkelig. Etter hvert etterlyste fagfeltet studier som undersøker hvilke intervensjoner som er effektive i den tidlige fasen. Flere stu.dier har gitt støtte til hypotesen om at det å bearbeide inntrykk og reaksjoner i den umiddelbare fasen kunne forstyrre den normale tilhelingsprosessen. Disse studiene tydet på at for )) tidlig bearbeiding kan påvirke konsolideringen av minner. I en undersøkelse av personer eksponert for terrorhandling.ene 1 1. september 2001, fant man at de som ble bedt om å uttrykke følelser umiddelbart etter hendelsen hadde mer plager i etterkant enn de som ikke gjorde dette (5). Konsoli.deringshypotesen har fått støtte fra ulike studier. En undersø.kelse viste at detå ha amnesi for den traumatiske hendelsen ga mindre risiko for PTSD (6). Studier på søvn viste at det å sove dårlig rett etter en hendelse virket forebyggende på plager i etterkant (7). Disse resultatene tyder på at det å ikke sove godt etter en alvorlig hendelse reduserer risikoen, ettersom mindre søvn gjør at minner konsolideres dårligere. En studie viste at de som rapporterer at de var påvirket av alkohol da hendelsen inntraff hadde redusert risiko for PTSD (8). Det kan være hensiktsmessig åta dette i betraktning når en møter pasienter utsatt for voldtekt og andre seksuelle over- UTPOSTE R.5 • 2009 PSYKOSOSIAL INTERVENSJON grep, der pasienten det første døgnet ofte må beskrive hen.delsen til flere fagfolk innen helsevesen og politi. år stu.dier peker i retning av at traumatiske minner kan over.konsolideres, er dette kunnskap som kan gi holdepunkter for hva en gjør i møte med traumatiserte pasienter. En bør unngå at pasienten må gjenta hendelsesforløpet til flere helsepersonell i den umiddelbare fasen. Etter at psykologisk debrifing ble funnet å ikke ha en doku.mentert effekt, ble det satt fokus på å utvikle andre tidlige intervensjoner for å ivareta de eksponerte. Psykologisk før.stehjelp er nå en utbredt intervensjon til traumeeksponerte. I følge denne tradisjonen skal den umiddelbare ivaretakelsen tilpasses den enkeltes behov, og en skal følge den traume.eksponerte over tid for å se om det skjer en naturlig tilhe.lingsprosess eller om det blir en problemutvikling. I vare.takelsen i den umiddelbare fasen skal ta utgangspunkt i per.sonens naturlige robusthet og ta høyde for at en takler stress på ulike måter. En skal tilby praktisk og pragmatisk støtte gitt på en ivaretaende måte. Umiddelbare intervensjoner skal fokusere på trygghet og tilhørighet. Det skal gis informasjon om vanlige reaksjoner, mestringsstrategier, hvordan en kan bruke familie og venner samt hvordan, hvor og når en bør søke ytterligere hjelp. Fokuset skal være på informasjon og en forventning om at situasjonen vil normalisere seg. f motsetning til psykologisk debrifing, som opprinnelig var utviklet for innsatspersonell, er psykologisk førstehjelp utviklet for de primært eksponerte, altså de som har blitt utsatt for alvorlige hendelser. Når psykologisk førstehjelp ble utviklet, ble det vurdert hva som skulle videreføres fra psyko.logisk debrifing og hva som skulle legges til. I psykologisk førstehjelp har en vektlagt at de utsatte har ulik eksponering og at intervensjonene skal tilpasses den enkelte. Psykologisk førstehjelp er således mindre standardisert enn psykologisk debrifing. Koblingen av beskrivelser av fakta og relaterte følelser (bearbeidelse) skal ikke inngå i den umiddelbare Psykologisk førstehjelp: • Skal tilpasses den enkeltes behov. • Skal tilby emosjonell støtte til den enkelte, samt trygge, roe og sikre. Bidrar med informasjon og praktisk hjelp. • Bør inneholde informasjon om vanlige reaksjoner, mes. tringsstrategier, råd om sosial støtte; hvordan bruke familie/venner, hvordan, hvor og når en bør søke profe. sjonell hjelp. • Bør ta utgangspunkt i personens naturlige robusthet, ta høyde for at en takler stress på ulike måter og ikke tilby en oppskrift. • Bør monitorere pasientens psykiske reaksjoner; vurdere om det skjer en naturlig tilhelingsprosess eller en pro.blemutvikling. m intervensjonen. Den enkelte må få reagere og utrykke seg, men en skal ikke oppmuntre til bearbeidelse for tidlig. En skal også være oppmerksom på mulige negative konsek ven.ser av overdreven følelsesmessig ventilering hos eksponerte med sterke stressreaksjoner og dissosiative syrn ptomer. Når det første sjokket er gått over vil behovet for å snakke om og bearbeide hendelsen, variere fra person til person. De fleste bearbeider hendelsen med nær familie og venner. De som for.setter å snakke over tid, og ikke kommer videre, vil ofte trenge behandling. Forskning viser at eksponerte med vedva.rende symptomer etter en måned profitterer på traumefoku.sert kognitiv atferdsterapi (9). For eksponerte med ekstreme reaksjoner, har det vist seg gunstig å tilby traumefokusert kognitiv atferdsterapi på et tidligere tidspunkt (10, 11). Forskning har vist at en del av de eksponerte for alvorlige hendelser ikke har stressreaksjoner i etterkant. Dyregrov (12) har påpekt at eksponerte som ikke viser sterke reaksjo.ner og ikke ønsker å snakke om det som har skjedd, ofte skaper bekymring blant pårørende. Han setter dette i rela.sjon til det sterke fokuset på viktigheten av å snakke om sine opplevelser og tanker etter kriser, både for helsepersonell og for folk flest. Dyregrov råder leger og annet helsepersonell til å få de pårørende til å vurdere hvorvidt den de bekymrer seg for har endret seg drastisk, isolerer seg eller viser manglende funksjon i skole eller arbeidssituasjon. Er tilbakemeldingene på dette negativt, er det mindre grunn til bekymring. Forskning omkring hukommelseskonsolidering tyder på at vi bør ha et mer nyansert syn på når hendelsen og opp.levelsene skal bearbeides. Det er mye som tyder på at de som utvikler PTSD kun i liten grad opplever lindring og har vanskeligheter med å komme videre i sin bearbeidelse av å snakke om sine opplevelser med sine nærmeste. Hvem trenger mer hjelp ? Fastlegen er ofte den første, og noen ganger den eneste, som er tilgjengelig for eksponerte for traumatiske hendelser. Å vurdere hvorvidt en pasient etter en traumatisk hendelse vil utvikle psykiske reaksjoner som vedvarer eller som gradvis går over, kan være vanskelig i den umiddelbare fasen. Forskning har vist at en grovt sett kan gruppere reaksjo.nene som viser seg etter traumatisk eksponering i fire. Den første gruppen omfatter eksponerte som umiddelbart rea.gerer med sterke psykiske reaksjoner, men som gradvis eller spontant blir bedre. Den andre gruppen omfatter eksponerte som umiddelbart reagerer sterkt, og som over tid fortsetter og ha sterke reaksjoner. I den tredje gruppen finnes eksponerte som umiddelbart ikke viser noen særlige psykiske reaksjoner, men som gradvis får mer alvorlige symptomer. Den fjerde gruppen omfatter eksponerte som UTPOSTEN NR.S • 2009 m ikke viser noen særlige psykiske reaksjoner verken umid.delbart eller over tid. Reaksjonsforløpet i den første måned etter hendelsen vil gi gode holdepunkter for symptomutvikling videre (13). Dersom de akutte stressreaksjonene gradvis avtar er det stor sannsynlighet for at pasienten selv vil mestre situasjonen. Men dersom de psykiske reaksjonene vedvarer, øker eller blir spesielt problematiske må pasienten følges nærmere opp. Vurderingen av hvem som vil trenge oppfølging bør ta utgangspunkt i diagnosene akutt stressforstyrrelse (ASD) og posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD), samt at en bør basere seg på den kunnskap som foreligger fra forskning omkring risikofaktorer. I hovedsak skal vurderingen ta utgangspunkt i pasientens symptompresentasjon, anam.nestiske opplysninger, vurderingav risikofaktorer og even.tuelle komparentopplysninger. Viktige risikofaktorer har vist seg å være tidligere traumer, tidligere psykiske proble.mer, sterke psykiske reaksjoner under og umiddelbart etter den traumatiske hendelsen, type traume, manglende sosial støtte, manglende anerkjennelse, unnvikende mestrings.strategier og negative livshendelser i etterkant av traumet. Helsevesenet vårt er basert på at en selv skal søke hjelp når en trenger det. Imidlertid tyder mye på at personer som etter en umiddelbar ivaretakelse blir anmodet om åta kon.takt ved behov, likevel ikke søker hjelp igjen av eget initia.tiv. Dette henger sammen med at unngåelsesatferd er et av kjernesymptomene ved PTSD. Klare oppfølgingsavtaler for å vurdere mulig problemutvikling er trolig det mest hensiktsmessige for traumeeksponerte. Mange av de som har utviklet PTSD, og som etter hvert tar kontakt med sin fastlege, knytter ikke den traumatiske hendelsen og symptomene sammen i sin symptompresenta.sjon for legen. De kommer ofte med depresjon, søvnproble.mer, samlivsvansker eller somatiske plager. Dersom fastlegene ved slike symptompresentasjoner i større grad er oppmerksom på å spørre etter eventuelle traumatiske hen.delser vil trolig flere eksponerte fanges opp. Oppsummering Flere forskere har etterlyst studier som ser på effekten av tidlige intervensjoner etter potensielt traumatiske hen.delser (14), men foreløpig har feltet lite dokumentasjon på effekten av slike tidlige tiltak. Det er imidlertid en konsen.sus i fagfeltet om at en ikke må ignorere den tidlige fasen etter traumatiske hendelser (I 3). Reaksjonsmønstrene etter traumatiske hendelser er for.skjellige. Noen viser alvorlige reaksjoner umiddelbart, PSYKOSOSIAL INTERVEeNSJON andre uttrykker ingen sterke reaksjoner. J den umiddelbare fasen er det er vanskelig å vurdere om en pasient vil utvikle vedvarende psykiske reaksjoner eller om vedkommende spontant vil bli bedre. Fagfeltets anbefalinger for tidlig intervensjon er psykolo.gisk førstehjelp. Når en tilbyr denne type intervensjoner skal man ikke starte en bearbeidelse de første dagene etter hendelsen. En skal tilby informasjon, støtte og individuali.sert hjelp, slik at pasienten kan gjenvinne kontroll. Ved å følge de eksponerte over tid kan en identifisere de som har vedvarende vansker og tilby dem adekvat behandling. De som utvikler PTSD eller andre traumerelaterte lidelser bør få traumefokusert kognitiv atferdsterapi. Dette betyr van.ligvis henvisning til psykolog/psykiater eller at vedkom.mende allmennlege er trent i denne fonn for behandling. Etter hvert vil forskning kunne gi svar på effekten av ulike ) tidlige intervensjoner, og om disse kan forebygge traume.relaterte lidelser. Det er blitt dokumentert at traumefoku.sert kognitiv behandling gir effekt i etterkant, men vi trenger dokumentasjon på hva som er effektive umiddel.bare intervensjoner. Referanser I. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiacry. 1995 1995:52(12): I 048-60. 2. Ingebrigtsen G, Sandanger I. Sørensen T, Dalgard OS. Når ulykken rammer. In: Dalgard OS, Døhlie E, Ystgaard M. editors. Sosialt nettverk, helse og sam. funn. Oslo: Universitetsforlaget; 1995. p. 64-85. 3. Rothbaum BO, Foa E, Riggs DS, Murdock T, Walsh W. A prospective exami.nacion of post-traumatic stre.ss disorder in rnpe victims. Journal ofTraumatic Stress. I 992;5(3):455-75. 4. Rose S, Bisson J I, Churchill R, Wessely S. Psychological debriefing for preven.ting post tr.wmatic stress disordcr (PTSD). Cochrane Database ofSystematic Reviews 2002(2):CeD000560. 5. Scery M D, Silver RC. Holman EA, Ence W A. Chu TQ. Ex pressing thoughts and fcelings following a collective traumn: immediate responses to 9/1e1 predic1 negative ourcomes in a national sample. J Consulr Clin Psychol. 2008 Aug;76(4): 657-67. 6. Klein E, Caspi Y, Gil S. The relation betwet:n memory of the traumaric event and PTSD: evidence from studies of tr:-iumatic bra in injury. Can J Psychiarry. 2003 Feb;48(1):28-33. i. Wagner U, Hallschmid M, Rasch 8, Horn J. Bricfsleepeafter learningekeeps cmotional mcmories ali ve for years. Biological Psychiatry. 2006:60(7):788-90. 8. Macs M, Del mei re L, My lit: J, Altamura C. Risk and preventive factors of pos1.craumatic stress disorder (PTSD): alcohol consumption and intoxication prior toa trauma eie event diminisht:s the rchnive risk to develop PTSD in response co that trauma. Journal of Affectivc Disorders. 2001 Mar;63(1-3):l 13-21. 9. Ehlers A, !ark DM, Hackmann A, McManus F, Fennell M, Herbert C, t:t al. A randomized controlled trial ofcognirive therapy, a self-help booklet, and repeaced assessments as car ly interventions for posttraumaric stress disorder. A rch Gen Psychiatry. 2003 Oct;60(10): I 024-32. 10. Bisson )I, Shepherd JP. Joy D, Probert R, Newcombc RG. Early cognitive. behavioural therapy for posr-traumaric stressesymptomseafter physical in jury. Randornised controllcd trial. Br J Psychiatry. 2004 Jan;l84:63-9. 11. Bryam RA, Sackville T, Dang ST. Moulds M, Guthrie R. Trea ting acute stress disorder: an evaluation of cognitive behavior rherapy and supportive counseling techniques. Am J Psychiatry. 1999; 156(11 ): 1780-6. 12. Dyregrov A. Ikke alltid bra :l snakke. Kronikk Aftenposten. 10.08.2008. 13. Bisson J I. Brayne M, Ochberg FM. Everly GS, Jr. Early psychosocial interven. tion following traumatic evcnts. American Journal of Psychiatry. 2007; 164(7): 1016-9. 14. Bisson J I. Post-trauma tie stress disordcr. BMJ. 2007;334(7597):789-93. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: grethe.johnsen@psybp.uib.no UTPOSTEN IR,5 • 2009