Matoverfølsomhet og funksjonelle mage-tarmsykdommer: Hvilke punkter er viktige ved første konsultasjon?

Matoverfølsomhet og funksjonelle mage-tarmsykdommer: Hvilke punkter er viktige ved første konsultasjon? il Matoverfølsomhet ogfunksjonelle mage-tarmsykdommer: Hvilke punkter er viktige AV GULEN ARSLAN LIED Rundt 4-10 prosent av konsultasjonene hos all.mennpraktikere involverer pasienter med ufor.klarlige gastrointestinale plager. De fleste kalles funksjonelle mage-tarmsykdommer, enten irri.tabel tarm (irritable bowel syndrome -IBS) eller Gulen Ars/an Ued Dr. med. Gulen Arslan Lied er spesialist i indre.medisin og er under subspesialisering i fordøy.elsessykdommer (50% stilling) ved Seksjon for Gastroenterologi, Medisinsk avdeling, Hauke.land Universitetssykehus. I tillegg har hun 50% postdoc-stilling ved Universitetet i Bergen. Hun disputerte for doktorgraden i 2004, emne «Subjektiv matoverfølsømhet: patofysiologi, symptomer og diagnostiske metoder». funksjonell dyspepsi. Ingen av de to tilstandene har en klar organisk årsak som kan forklare symptomene. Matoverfølsomhet er også en vanlig tilstand og forekomsten har økt betydelig de siste 10 årene. Symptomene kan være like. Mange pasienter med IBS har matoverfølsomhet og de fleste med matoverfølsomhet har IBS. De to tilstander går egentlig hånd i hånd. Likevel kan noen for.skjeller fanges opp i en detaljert sykehistorie, og dette kan være viktig med tanke på utredning og håndtering av disse pasientene. Denne artikkelen kan gi en pekepinn til leger om hvordan de skal håndtere disse pasientene og hvilke punkter som er viktig under konsultasjoner på legekontoret. Matoverfølsomhet Overfølsomhet er en type reaksjon mot en eller flere typer matvarer som kan forekomme via immunologiske eller ikke-immunologiske mekanismer. Selv om nesten hver fjerde nordmann rapporterer om unormale reaksjoner på en eller flere typer matvarer, så er det bare en til to prosent av voksne som får diagnostisert matallergi. Det er viktig å skille mellom allergi og andre årsaker (funksjonelle og organiske forstyrrelser i tarmen), men både pasientene og legene opple.ver ofte at dette kan være vanskelig. Begrepet matoverfølsomhet brukes for alle typer unormale reaksjoner på mat, som for eksempel reaksjoner på tilset.ningsstoffer i mat, bivirkninger av medikamenter og psy.kiske reaksjoner. Matallergi kan være lgE-mediert eller ikke-lgE-mediert (FrGuR r) (!). lgE-mediert reaksjon er en velkjent, akutt, umiddelbar reaksjon som kommer i løpet av noen minutter (type I-reaksjon). lkke-lgE-mediert matal.lergi skal også være en immunologisk reaksjon, men reaksjo.nen kan komme via celler. Her spiller immunologisk «sensi.biliserte» lymfocytter en betydelig rolle (2). Dette er en sein, type IV-reaksjon, og symptomene kan komme etter to til 24 timer. En ikke-immunologisk reaksjon på mat, tidligere kalt matintoleranse, betegnes nå som ikke-allergisk matoverføl.somhet. Det er de fgE-medierte matreaksjonene som er best kjent og har størst klinisk betydning på grunn av sin potensielt alvorlige, til dels livstruende karakter. lgE-mediert mat.allergi kan lettere bekreftes med hudprikktest og/eller mat.spesifikk lgE i serum. Problemet hos de fleste av pasientene er å skille mellom ikke-lgE-mediert matallergi og ikke.allergisk matoverfølsomhet (matintoleranse). Ved begge tilstander kan dobbel-blind matvare provokasjonstest være positiv og hudprikktest /mat-spesifikk IgE være negative. Per i dag har vi dessverre ikke gode nok tester som kan skille mellom de to reaksjonene. UTPOSTEN NR .6 • 2009 ill ved første konsultasjon? Vi har også valgt å kalle det «subjektiv matoverfølsomhet» hos noen pasienter fordi det ikke ble påvist objektivt at det er maten som er årsak til de gastrointestinale plagene (3). Funksjonelle mage-tarmsykdommer Irritabel tarm (IBS) er den mest vanlige. I den vestlige verden har forekomsten økt til 20 prosent. Symptomene er karakterisert ved oppblåsthet, magesmerter og vekslende avføringsmønster i form av diare og forstoppelse. Patofysio. logiske årsaker er fremdeles ukjent, men de siste forsk. ningsstudiene har fokus på sammenhengen mellom nerve- nettverk og immunologisk nettverk inn i tarmen (4). Dette kan forklares med to begrepsmessige modeller som tarm.og hjernemodeller. Bakteriene i tarmen, mukosal immuno.logisk aktivering, lavgradig inflammasjon (postinfeksiøs tilstand), visceral sensitivitet og motilitetsforstyrrelse kan spille en rolle på tarmnivå, stress og psykologiske faktorer på hjernenivå. Psykologiske faktorer: Assosiasjon mellom fysisk og/eller seksuelt traume i barn.dommen (posttraumatisk stressyndrom) og senere utvikling av IBS er kjent. I tillegg er andre psykiske forstyrrelser som depresjon, angst, panikk og fobiske tilstander, somatisering og mestringsproblemer hos pasienter med IBS vel beskrevet i litteraturen (5). Alle typer stress (fysisk, psykisk og immu.nologisk) kan aktivere hypothalamus-hypofyse-binyrebark.systemet og syrn patikus-binyremargsystemet. Det som skjer i hjernen påvirker resten av kroppen. En akutt stressituasjon kan skape problemer i mage-tarm-systemet hos de fleste. Dette viser tilstedeværelsen av rask kommunikasjon mellom hjernen og fordøyelsessystemet. Økt kortikotropin releasing faktor (CRF) demper vaga! aktivitet på nukleus motor pos.terior (fjerde ventrikkel). Denne dempingen fører til gastro.parese i form av svekket ventrikkelakkommodasjon, sen ventrikkeltømming og symptomer fra epigastriet i form av ubehag og tidlig metthet. I tidligere studier er det ved MRJ (magnetic resonance ima.ging) og PET (proton emission tomography) påvist aktive.ring i insula, prefrontal kortex og thalamus i hjernen etter UTPOSTEN NR .6 • 2009 visceral stimulering med rektal distensjon (5, 6). Det er dessuten påvist forskjeller i aktiveringsområdene i hjernen mellom IBS subgrupper (diare-eller forstoppelsedominert IBS), og mellom kvinner og menn. I litteraturen brukes ofte rektosigmoidballongdistensjon for å undersøke på visceral hypersensitivitet. Visceral smerteterskel under fysisk eller psykisk stress er lavere hos IBS-pasienter enn hos friske kontroller. Dessverre påvirker flere faktorer, som alder, kjønn, intensitet av symptomer, nivå av angst og stress og sensibilisering mot gjentatte distensjoner og reproduser. barheten av rektosigmoiddistensjontester (5). Immunologisk aktivering: Gastrointestinale infeksjoner (lavgradig inflammasjon), bakteriell flora i tarmen og matantigener kan aktivere elet mukosale immunsystemet i mage-tarmkanalen hos IBS pasienter, særlig diaredominert subgruppe. Økt antall av mastceller kan være sammenhengen mellom stress, infek.sjon i tarmen, matallergi og tarmhypersensitivitet hos IBS.pasienter. Det er påvist økt antall av T-celler, intestinal CD3+-lymfocytter, makrofager og mastceller i tarmmu.kosa (4, 7). De siste studiene indikerer at det er en sammenheng mellom psykiske tilstander (angst og depresjon), og funk.sjonelle mage-tarmsykdommer. Det er en forbindelse mellom kognitiv-emosjonelle sentre i hjernen, og nevro- FIGUR 1. Definisjon av matoverfølsomhet. Matoverfølsomhet ("Ekte") Matallergi Ikke-allergisk matoverfølsomhet lgE-mediert Ikke-IgE-mediert matallergi matallergi ri MATOVERFØLSOMHET endokrine sentre i tarm (det enteriske nervesystem og immunsystem), som kan utløses via enkelte nevropeptider. En kinesisk studie har funnet lave serotonin-verdier i biop.sier fra slimhinnen hos pasienter med IBS (8), mens en studie tyder på at pasienter med funksjonelle plager kan ha betennelse i gangliene i tarmen ( «ganglionitt») (9). Seroto.nin er viktig for motorikken i tarmen (peristaltikken), og mangel på dette hormonet kan være en årsak til magesmer.ter, diare og oppblåsthet, som er kardinalsymptomene ved IBS. Store mengder serotonin (80-90 prosent av kroppens serotonin) er lokalisert i fordøyelsessystemet. Lave seroton.inverdier kan forklare både motilitetsforstyrrelsene i tarmen og de assosierte psykologiske faktorer (sentral sero.toninmangel), som høy forekomst av angst og depresjon og kanskje flere andre ekstraintestinale problemer (10, 1 I). Matoverfølsomhet og irritabel tarm: Hvordan likner de hverandre? På mange måter deler pasienter med IBS og matoverføl.somhet samme symptomer og samme psykopatofysiolo.giske mekanismer. IBS er karakterisert ved vekslende avføringsmønster i form av diare og forstoppelse, mage.smerter, mye gass i abdomen og følelse av ufullstendig tøm.ming. Pasientene føler ofte betydelig lette ved fullstendig tømming, og mange har forsterket gastrokolisk refleks slik at de må på do under eller like etter måltid. Tre av fire pasi.enter med selvrapportert matoverfølsomhet har symptomer forenelig med IBS (85 prosent i våre studier) (3). Matover.følsomhet med intoleranse for hvetemel, melk, forskjellige frukter og grønnsaker, og fiberprodukter er vanlig. Hvordan likner de hverandre? • Forekomsten av matoverfølsomhet og IBS er sammen.lignbar. Det rapporteres hos 15-20 prosent av befolk.ningen i den vestlige verden. Kvinner rammes oftere enn menn av begge tilstander. • Symptomer ved de to tilstandene er ganske like: Opp.blåsthet, magesmerter, abdominal distensjon, vekslende avføringsmønster og kvalme. Pasienter med IBS og mat.overfølsomhet rapporterer ikke nattlige plager, og opp.blåshet er oftest et symptom. Derimot har pasienter med kroniske inflammatoriske tarmsykdommer (Crohn's sykdom og ulcerøs kolitt) ofte nattlige plager på grunn av sekretorisk diare. • En studie i 2004 fra Brasil viser at 20 prosent av pasienter med IBS har positiv hudprikktest mot matvarer (13). Det var hyppigere enn hos både pasienter med funksjonell dyspepsi (2,3 prosent) og kontrollgruppe (4 prosent) og indikerer at pasienter med IBS egentlig har immun.medierte problemer med mat (12). • Mange pasienter med IBS rapporterer at de reagerer på en eller flere type matvarer, og eliminasjonsdiett (ca. 12 ukers) gir bedring hos de fleste. Pasienter med diare.dominert IBS hadde høyere positiv response ratio enn andre subgrupper (5). En norsk studie viser at 70 prosent av IBS-pasientene rapporterer overfølsomhet mot noen matvarer (median tall for matvarer var 2), og 63 prosent av dem unngår bestemte matvarer (13). Noen forskere setter matoverfølsomhet inn i patofysiologiske mekanis.mer ved IBS. I tillegg til positiv respons på eliminasjons.diett viste noen studier også positiv respons på disodium cromoglycate (DSCG). IBS-pasienter med atopisk bak.grunn har høyere total serum-IgE og positiv hudprikktest enn ikke-atopiske, og symptomene ble reprodusert ved provokasjonstest (5). Dette kan indikere at symptomene kan være ledsaget av IgE-mediert matoverfølsomhet hos en gruppe av TES-pasienter («Atopisk tarm»). Dessuten er atopiske tilstander hyppigere hos pasienter med diare.dominert IBS, og pasienter med bronkial astma har høyere prevalens av IBS når man sammenligner med pasienter med andre lungesykdommer og friske kontroller (14, 15). • Inflammatoriske celler, særlig mastceller, er involvert i patogenesen ved begge tilstander. Det ble påvist økning av mastceller i kolons mukosa og muscularis propria ved IBS (4, 7). I tillegg var verdiene av histamin og tryptase, som frigjøres fra mastceller, økt. Begge sykdommer har økt serumhistamin og tryptasenivå, og påvist histamin.samling i vev. • I tillegg spiller psykologiske faktorer en viktig rolle i pato.genesen ved begge tilstander. Mangel på serotonin i både tarm-og sentralnervesystemet kan forklare sammenhen.gen mellom funksjonelle mage-tarmsykdommer og psy.kiatriske tilstander som angst og depresjon. • Ved begge tilstander må organiske mage-tarmsykdom.mer først utelukkes. Symptomer fra flere organsystemer uten organisk grunnlag kalles somatisering, og tidligere studier har påvist at somatisering er typisk ved funksjo.nelle mage-tarmforstyrrelser (16). Matoverfølsomhet og funksjonell dyspepsi: Hvordan skilles de fra hverandre? Funksjonell dyspepsi beskrives som vedvarende eller tilbakevendende øvre gastrointestinale symptomer, særlig smerter og ubehag som ofte er lokalisert i epigastriet. Symp.tomer kan være, for eksempel, at pasientene ikke kan greie å spise ferdig normal mengde av mat, epigastrisk oppfylt.het, smerter og ubehag. Genetisk predisposisjon, psykolo.giske faktorer, inflammasjon og Helicobacter pylori.infeksjon kan bidra til utviklingen av funksjonell dyspepsi, men årsaken er fremdeles ukjent. Det foreligger ingen kontrollerte studier hvor assosiasjon mellom matallergi og funksjonell dyspepsi er undersøkt. En studie fra Italia rapporterte at prevalensen av funksjonell dyspepsi var 2-4 prosent hos pasienter med matoverfølsomhet (17). Likevel UTPOSTEN NR .6 • 2009 MATOVER FØLSOMHET kan funksjonell dyspepsi vanligvis skilles fra matoverføl.somhet ved hjelp av en detaljert sykehistorie. Hvordan skilles de fra hverandre? • Symptomer ved funksjonell dyspepsi er forskjellig fra symptomer ved matoverfølsomhet. Magesmerter i epi.gastriet (lokalisert), tidlig metthet og oppfylthet ved inntak av mat, ofte ledsaget av en utvidelse av magesek.kens antrum på grunn av svekket ventrikkelakkommo.dasjon, er symptomer ved funksjonell dyspepsi. Ved matoverfølsomhet er magesmertene oftest diffuse i hele abdomen (ikke lokalisert), særlig i nedre del av abdomen, og har krampeliknende karakter. • Pasienter med matoverfølsomhet reagerer mot en eller flere bestemte typer matvarer slik som melk, hvetemel, peanøtter osv. Pasienter med funksjonell dyspepsi rap.porterer symptomene særlig etter at de har spist et tungt måltid (fet mat). Tidlig metthet er ikke et vanlig symptom ved matoverfølsomhet. • Pasienter med matoverfølsomhet har vanligvis familie.historie og atopisk bakgrunn som allergisk astma, rhino.konjuktivitt og dermatitt, men dette finnes ikke hos funksjonell dyspepsi pasienter. • Hudprikktest med mistenkte matvarer kan være positiv, og total-og matspesifikk IgE i serum mot samme matva.rer kan være høye hos pasienter med matoverfølsomhet. Praksis på legekontor Opp til ro prosent av konsultasjoner hos allmennpraktikere gjelder uforklarlige mage-tarmplager. Av og til er dette frustrerende for både leger og pasienter, fordi symptomene kan involvere flere organer i kroppen slik at plagene over.lapper hverandre. I tillegg kan symptomsforløpet være varierende og komorbiditet er også et problem. Det er ikke alltid enkelt å skille mellom funksjonelle og organiske for.styrrelser i mage-tarmkanalen. FIGUR 2 viser et flytskjema (en systematisk fremgangsmåte) som kan være en veileder når man undersøker en pasient med komplekse mage-tarmsymptomer. IBS-pasienter skylder oftest ikke på maten. Matoverfølsomhetspasienter kommer til legen med bestemte matvarer som gir plagene. Dette er en viktig forskjell mellom pasienter med matover.følsomhet og pasienter med IBS. Derfor er detaljert anam.nese meget viktig for å fange opp punkter som viser oss i hvilken retning utredningen bør begynne, og om pasienten eventuelt bør henvises til spesialisttjenesten. Fra sykehistorien kan man gå i tre forskjellige retninger: Hvis pasienten har akutt/subakutt symptomdebut, blod- mucus-slim i avføringen, vekttap, diare, nattlige plager (sekretorisk diare), eller andre objektive symptomer, bør det ILLUSTRASJONSFOTO: RCHARO NELSON først utredes i retning 1 på FIGUR 1, med tanke på organiske mage-tarmsykdommer. Hvis pasienten har kroniske plager, får magesmerter, opp.blåsthet, oppfyllthet, kvalme og diare etter at hun eller han har spist, hvis hun eller han unngår matvarer fordi hun/han tror maten gir alle disse plagene, eller hvis hun har atopisk bagrunn med andre allergiske tilstander (allergisk astma, rhinokonjunktivitt, eksem og ana fy lak tiske reaksjoner), og atopisk bagrunn hos familie, gir sykehistorien holdepunkt for matoverfølsomhet, og pasienten bør utredes i retning 2 med forskjellige tester. I tillegg må en spørre om varighet og alvorlighetsgrad av symptomer, tidsrelasjon mellom matinntak og symptomstart, og mengde av matvaren som kan være nok til å utløse syrn ptomene. Har pasienten vekslende avføringsmønster, som diare og forstoppelse, magesmerter, oppblåsthet, og så videre, med UTPOSTEN NR .6 • 2009 Skyldes matvarer? Atopisk bakgrunn? Kroniske plager? '" Unngår matvarer? Matoverfølsomhet? . 2 . l -. i:! o%. Serum total og matspesifikk IgE .-Hudprikktest Eliminasjonsdiett DBPCFC (hvis tilgjengelig) Gastro intestinale plager l Detaljert sykehistorie Vekslende i Rome II short Symptomer for Funksjonell dyspepsi l Funksjonell mage-tarm sykdommer Irritabel tarm Funksjonell dyspepsi Hvis negativ; Vurdert igjen mtp punkt 3 og 1. I tilleggpsykiatri? Akutt/subakutt/kronisk begynnelse av symptomer? Blod, mucus, slim i avføring? Vekttap? Dominerende svmotomer? 1 avføringsmønster? Mageplager? 3 Psykologiske faktorer? . Organisk tarmsykdom? l Blodprøve inkludert cøliaki, radiologisk u.s., endoskopi I \ negativ positiv I \ ",:, -. 0 --i a i:! -0 0 Ul ",:, . z a z [ a 0\ a • N :::._ 0 . 0 .;g '-D I positiv I Tiltak Eliminas j onsdiett Anti his tam i ner \ negativ \ Irritabel tarm? Vurdert igjen mtp. punkt 3 og 1. I tillegg psykiatri? Andre årsaker? Behandling > Vurdert igjen --i mtp. punkt 2 og 3 0 < (Tl :;,:) "I'j B r Ul 0 . ::r: (Tl --i MATOVERFØLSOMHET m tendens til kronisk sykehistorie? Begynte symptomene etter at pasienten hadde hatt infeksjon? Påvirkes han av psykologiske faktorer som stress, bekymringer, angst, depresjon, dårlig livskvalitet og livsstil, manglende mes.tringsevne, misbruk i barndommen, eller komorbiditet med psykologiske tilstander og magesykdommer? I tillegg bør det spørres om symptomer som kommer etter inntak av fet mat, tidlig metthet, ubehag og lokalisasjon av smerter i magen. Positivt svar på disse spørsmaålene vil føre oss videre i retning 3, med tanke på IBS, eller funksjonell dys.pepsi. Hvis utredningen er negativ i retningen som man har fulgt opp, kan man vurdere på nytt med tanke på andre årsaker (FIGUR 2). Hvis utredningen er positiv, kan pasienten behandles og følges opp videre av allmennlegen eller henvi.ses videre til allergolog eller gastroenterolog etter årsak. På denne måten kan både legen og pasienten spare tid og res.surser. Dette er bare en veiledning for hvordan disse pasientene kan håndteres på legekontoret. Selvfølgelig er legens vur.deringsskjønn viktig for å avgjøre første steg i henhold til pasientens allmenntilstand og symptomer. Konklusjon Funksjonelle mage-tarmsykdommer og matoverfølsomhet går egentlig hånd i hånd og er ikke alltid lett å skille fra hverandre. De deler samme patofysiologiske mekanismer og har liknende symptomer. Denne artikkelen fokuserer på hvordan matoverfølsomhet og funksjonelle mage-tarm.sykdommer likner hverandre, hvordan de kan skilles fra hverandre, og hvilke punkter som er viktige ved første kon.sultasjonen. Flytskjemaet som er nevnt ovenfor kan veilede i utredning og håndtering av disse pasientene. Referanser 1. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel.Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, Van Cauwenberge P, Hage-Hamsten M, Wuthrich B. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-24. 2. O'Leary PF, Shanahan F. Food allergies. Curr Gastroenterol Rep 2002; 4: 373-82. 3. Arslan G, Kahrs GE, Lind R, Froyland L, Florvaag E, Ber.stad A. Patients with subjective food hypersensitivity: the value of analyzing intestinal permeability and inflammation markers in gut lavage fluid. Digestion 2004; 70: 26-35. 4. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel dis.orders and functional abdominal pain. Gut 1999;45 (Suppl 2): II43-II47 5. Arebi N, Gurmany S, Bullas D, Hobson A, Stagg A, Kamm M. Review article: the psychoneuroimmunology of irritable bowel syndrome -an exploration of interactions between psychological, neurological and immunological observations. Ali ment Pharmacol Ther 2008; 28: 830-840. 6. Park MI, Camilleri M. Is there a role of food allergy in irri.table bowel syndrome and functional dyspepsia? A systematic review. Neurogastroenterol Motil 2006; 18: 595-607 7. Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, Cremon C, Cottrell GS, Santini D, Pasquinelli G, Morselli-Labate AM, Grady EF, Bunnett NW, Collins SM, Corinaldesi R. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2004; 126: 693-702. 8. Wang SH, Dong L, Luo JY et al. Decreased expression of serotonin in the jejunum and increased numbers of mast cells in the terminal ileum in patients with irritable bowel synd.rome. World J Gastroenterol 2007; 13 (45): 6041-7. 9. Tornblom H, Abrahamsson H, Barbara G et al. Inflamma.tion as a cause of functional bowel disorders. Scand J Gastro.enterol 2005; 40 (10): 1 140-8. 10. Fitzgerald P, Cassidy Eugene M, Clarke G, Scully P, Barry S, Quigley Eamonn MM, Shanahan F, Cryan J, Dinan Timothy G. Tryptophan catabolism in females with irritable bowel syndrome: relationship to interferon-gamma, severity of symptoms and psychiatric co-morbidity. Neurogastroenterol Motil 2008; 20: 1291-1297. 11. Van Oudenhove L. The link between affective and functional gastrointestinal disorders: are we sol ving the psychobiological puzzle? Neurogastroenterol Motil 2008;20:1265-1267. 12. Soares RL, Figueiredo HN, Maneschy CP, Rocha VR, Santos JM. Correlation between symptoms of the irritable bowel syndrome and the response to the food extract skin prick test. Braz J Med Biol Res 2004; 37: 659-662. 13. Monsbakken KW, Vandvik PO, Farup PG. The value of a general therapeutic approach in subjects with irritable bowel syndrome. Ali ment Pharmacol Ther 2005; 21: 21-27. 14. Stefanini GF, Prati E, Albini MC, Piccinini G, Capelli S, Castelli E, Mazzetti M, Gasbarrini G. Oral disodium cromo.glycate treatment on irritable bowel syndrome: an open study on 101 subjects with diarrheic type. Am J Gastroenterol 1992; 87: 55-57. 15. Roussos A, Koursarakos P, Patsopoulos D, Gerogianni I, Philippou N. Increased prevelance of irritable bowel syndrome in patients with bronchial astma. Res pir Med 2003; 97: 75-79. 16. Monsbakken KW, Vandvik PO, Farup PG. Any relation between food intolerance and fibromyalgia or mood disorders in persons with irritable bowel syndrome? Scand J Gastro.enterol 2004; 39: P40. 17. Ciprandi G, Canonica GW. Incidence of digestive diseases in patients with adverse reactions to foods. Ann Allergy I 988; 61: 334-336. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: Gulen.Arslan@med.uib.no UTPOSTEN NR.6 • 2009