Diagnose av klaffefeil på primærlegenivå.

Diagnose av klaffefeil på primærlegenivå. m Diagnose av klaffefeil på primærlegenivå AV TERJE SKJÆRPE Generelt Klaffefeil kan påvisast tilfeldig hos pasient utan symptom på hjartesjukdom, hos pasient med symptom, og misten.kast som årsak hos pasient med symptom men utan bilyd. Hos ein del pasientar med bilyd, kan det vere vanskeleg å vere sikker på kva type klaffefeil som ligg føre. På primær.linenivå vil det dermed ikkje alltid vere klart om og kva slag klaffefeil ein pasient har. Det viktigaste er likevel ikk je å avklare det, men å henvise dei rette pasientane til vidare utreiing. Samanlikna med koronarsjukdom er klaffefeil relativt sjel.dan. Lettgradige lekkasjar ser ein normalt hyppig både i aorta-og mitralklaff med ultralydutstyr. Desse gjev ikkje høyrbar bilyd. Like eins er aortasklerose, som gjerne repre.senterer moderate klaffeforkalkingar med lettgradig auke av blodstraumshastighetar over klaffen, vanleg, og ein kan sjå dette hos opptil 25 prosent av personar over 65 år. På langt nær alle utviklar aortastenose. Stenose ser ein hos ca. tre prosent av alle personar over 75 år og hos ca. fem prosent av personar over 80 år. Dette er den hyppigaste, alvorlege klaffefeilen. Mitra/insuffisiens av betydeleg grad ser ein hos ca. to pro.sent. Etter hjarteinfarkt kan ein sjå betydeleg lekkasje hos over ti prosent. Aortainsuffisiens av betydeleg grad fø rek jern antakeleg hos færre enn 0,5 prosent. Mitralstenose er svært sjeldan i den norske befolkinga, men kan sjåast meir hyp.pig hos første generasjons innvandrarar frå høgepidemiske område med rheumatisk feber. Aortastenose Patofysiologi Aortastenose gjev auka motstand mot venstre ventrikkel sin tømming. Kompenseringsmekanisme først og fremst i form av konsentrisk hypertrofi (auka veggtjukkelse -redusert indre diameter). Dette gjev redusert veggstress og betrar ventrikkelen sin mulighet til å oppretthalde eit normalt minuttvolum. Pasientane blir di for ofte verande symptomfrie langt ut i sjukdomen. UTPOSTEN NR . I • 2010 Terje Skjærpe Fødd 1944. Cand.med. Bergen 1970. Spesialist i kardiologi i 1982. Dr.med. 1987. Frå 1976 tilsett ved St. Olavs Hospital i Trondheim. Professor i hjartemedisin i 1987. Leiar av ulytralydlaboratoriet frå 1993. Leiar av Nasjonalforeningen sitt Hjerte-og karråd 1998-2001. Ei rekke vitskapelege arbeid og nokre kapittel i interna. sjonale lærebøker innan kardiologisk ultralyd. Har ca. 30 års erfaring med ekkokardiografi der utreiing av klaffefeil har vore eit sentralt område. Hypertrofi og forlenga relaksasjon som følgjer av den, samt auka afterload, vil etterkvart gje eit fyllingsproblem ved fy.siske anstrengelsar med dyspnoe som resultat. Dette er ofte elet første symptomet på aortastenose. Hypertrofi, auka arbeid pga. stenosen, og redusert kor. onarterie perfusjonstrykk (auka diastolisk venstre ventrik. kei trykk -evt. redusert aortatrykk) kan gje myokardiskemi og angina. Dette kan vere det første symptomet, men vil ofte korne etter at pasienten har merka aktivitetsdyspnoe ei tid. Synkope er gjerne eit seinare symptom og kan ha tre år.saker. I. Tskemi kan gje ventrikkel flimmer og synkope. 2. AV-blokk pga. at degenerative forandringar i aortaklaf. fen affisere vevet kring aorta rota, inkludert His bunt. 3. Blodtrykksfall ved anstrengelse pga. perifer vasodilata.sjon der venstre ventrikkel ikkje greier pumpe ut eit høgt nok volum til å hindre blodtrykksfallet pga. stenosen. På eit tidspunkt vil hypertrofi ikkje vere nok til å kom.pensere for den auka afterloaden. Kontraktiliteten fell, fyllingstrykket aukar og ventrikkelen dilaterar, noko som kompromitterer kompensasjonsmekanismene ytterligare. Pasienten utviklar svikt med uttalt dyspnoe og evt. væske.retensjon med ødem. Prognose Så lenge pasienten er symptomfri er risiko for brå død liten. Ved symptom aukar risikoen betydeleg. Ved sviktutvikling ,, · I DIAGNOSE A\' KLAFFEFEIL PÅ PRIMÆRELEGE I V Å er gjennomsnittleg overleving kortare enn to år, ved dei andre symptoma to til fire år. Diagnose Klassiske funnaeraein litt ru systolisk bilyd i 2. høgre intercos. talrom med utstråling til halskar. Bilyder er vanlegvis minst styrke tre (BOKS 1 ), men kan bli svak ved sviktutvikling (redu.sert slagvolum). Svekking eller bortfall av 2. hjartetone tyder på betydeleg forkalka klafaf og alvorleg stenose. Stetoskopisk kan det vere vanskeleg å stille diagnosen når utstråling til halskar er vanskeleg å høyre og lyden er kraftigast langs ven.stre sternalrand. EKG vil ofte vise nokon grad av hypertrofi, men kan vere normalt sjølv ved avansert stenose. Blodtrykk: Lågt blodtrykk ikkje typisk. Er normotensiv eller moderat hypertensiv. Kan sjå betydeleg hypertensjon. Grundig anamnese er viktig for å avsløre symptom. Behandling Medisinsk behandling er vanlegvis ikkje aktuell da pasien.tane skal opererast ved symptom. Henvising til kardiologisk utreiing Ved symptom og svekka 2. tone skal henvising alltid skje raskt. Ved synkope og dekompensert svikt bør pasienten innleggast. Symptomfrie pasientar bør henvisast ved mis.tanke om aortastenose, men to til seks månaders ventetid kan aksepterast. Tydeleg hypertrofi i EKG og uspesifikke symptom som svimmelhet bør medføre kortare ventetid. I ventetida skal pasienten informerast om å kontakte lege dersom symptom oppstår. Kontrallar Bør skje hos kardiolog. Pasienten vil likevel kunne kon.takte primærlege dersom symptom oppstår. Slike symptom skal straks formidlast vida re til kardiolog. Aortainsuffisiens Patofysiologi Auka preload (auka fylling i diastole). Venstre ventrikkel kompenserar ved å dilatere (kan ta mot eit auka volum BOKS I Gradering av bilyder GRAD, -knapt hørbar GRAD 2 -svak, men tydelig hørbar GRAD 3 -tydelig hørbar GRAD 4 -palpabelt svirr GRAD s -høres med stetoskopet på kant J GRAD 6 -høres med stetoskopet uten hudkontakt utan unormal trykkauking). Eksentrisk hypertrofi for å unngå fortynning av myocard og auka veggstress under dilatasjonen. Pasientane tåler ofte belastning godt da auking av hjar.tefrekvensen gjev kortare diastole, noko som kan gje re.dusert lekkasjevolum. Symptom oppstår difor ofte først når venstre ventrikkel begynner å svikte. Pasienten mer.ker redusert anstrengelsetoleranse og dyspnoe. Angina er eit seint symptom og oppstår når det diastoliske trykket i venstre ventrikkel stig og diastolisk aortatrykk fell med redusert koronart perfusjonstrykk som følgje. Prognose Ved god venstre ventrikkel funksjon er prognosen god. Ved betydeleg dilatasjon og redusert kontrakti!itet aukar risiko for død. Risiko for at funksjonen blir verande dårleg etter ventilskifte au kar også. Diagnose Typisk gjev tilstanden ein diastolisk bilyd enten i 2.-3. høgre intercostalrom og/eller langs venstre parasternal.rand. Bilyden er vanlegvis høgfrekvent (dusj-lyd) med fal.land styrke mot slutten av diastolen (decrescendo). Er ofte svak, og det må vere stille i rommet under stetoskopi. Av og til kan bilyden lettast høyrast over apex og vere meir lågfrekvent (Austin Flint lyd). EKG viser ved større lekka.sjar ofte hypertrofi, men eit normalt EKG utelukkar ikkje ein stor lekkasje. Blodtrykket kan vise høgt pulstrykk ved større lekkasjar, men normalt pulstrykk utelukkar ikkje stor lekkasje. Behandling Det er haldepunkt for at behandling med nifedipin (Adalat) eller ACE-hemmar kan utsetje tidspunktet for operasjon (dette er nå trukke meir i tvil). Ekkokardiografiske eller angiografiske kriteriar på betydeleg dilatasjon og redusert venstre ventrikkelfunksjon vil indikere operasjon, sjølv om pasienten er symptomfri. Henvising til kardiologisk utreiing På grunn av at pasientane kan vere operasjonstrengande medan dei framleis er utan symptom, skal dei henvisast til utreiing straks diagnosen er stilt. For praktiske formål skal alle med ein diastolisk bilyd henvisast til utreiing. Dersom pasienten har symptom, skal undersøking skje raskt. Kontrallar Må gjerast hos kardiolog med ultralydutstyr. Dersom pri.mærlege får informasjon om begynnande symptom, skal dette straks formidlast til kardiolog. TPOSTEN NR . I • 2010 DIAGNOSE AV KLAFFEFEIL PÅ PRIMÆRELEGENIVÅ Mitralstenose Patofysiologi Mitralstenose er den einaste klaffefeilen på venstre side som ikkje heiastar ventrikkelen hemodynamisk. Den rhe.umatiske klaffeaffeksjonen kan likevel også affisere chor.daapparatet og pa pillemusklar, og slik affisere venstre ven.trikkelfunksjonen. På grunn av stenosen vil trykket auke i venstre atrium som hypertrofierar og dilaterar. Dette gjev auka risiko for atrieAimmer. Eit dilatert atrium gjev redu.serte blodstraumshastighetar i atriet, noko som blir aksen. tuert av atrieAimmer. Risikoen for tromboemboliske kom.plikasjonar aukar betydeleg. Ved anstrengelsar og auka hjartefrekvens av andre årsa.ker blir diastolen forkorta. Dette hemmar venstre atrium si tømming ytterligare, trykket i atriet aukar og pasienten får symptom i form av dyspnoe. Dyspnoe er difor ofte eit tidleg symptom. For å prøve å redusere lungestuvninga, aukar motstanden i arteriolene i lungene, dvs. at innstrauming til lungene blir re- dusert. Dette gjev eit auka trykk i høgre ventrikkel og lunge- arterien (pulmonal hypertensjon). Dette vil gje redusert mi- nuttvolum, og seint i forløpet kan symptoma i hovudsak vere prega av redusert minuttvolum der pasienten blir fort sliten. Prognose Auka risiko for emboliar, spesielt ved atrieflimmer. Ofte sein progresjon av stenosen ved sjukdom som har oppstått i industrialiserte land. Vesentleg raskare progresjon ved sjukdom oppstått i ein del utviklingsland. Ved langtkomen tilstand (uttalt stenose, betydeleg dilatert venstre atrium, atrieAimmer og pulmonal hypertensjon), aukar opera.sjonsrisiko. Diagnose Typisk funneereein lågfrekvent diastolisk bilyd over apex. Hos ein eldre pasient med lågt minuttvolum kan lyden vere vanskeleg å høyre. Sidan symptom oppstår tidleg, vil pa.sienten vanlegvis oppsøke lege pga. desse, og nøye lytting kan avsløre bilyden. EKG kan vise hypertrofi av venstre atrium. Behandling Antikoagulasjon ved atrieAimmer (kunstfeil åla vere). Fre.kvenskontroll ved atrieAimmer med betablokkar eller ve.rapamil. Digitalis kan vere aktuelt. Betablokker kan vere aktuelt ved sinusrytme for å redusere anstrengelserelatert tachycardi. Kirurgi eller blokking er indikert ved symptom som reduserer livskvalitet og arbeidsevne, tydeleg dilatert atri- / um, episodar med atrieAimmer og pulmonal hypertensjon. Henvising til kardiologisk utreiing Bør henvisast straks diagnosen er stilt. Ved lite symptom og ingen episodar med atrieflimmer kan to til seks månaders ventetid aksepterast. Dersom episodar med atrieAimmer, må pasienten straks antikoagulerast. Kontrollar Kontrollar ved kardiolog. !NR-kontroll hos primærlege. INR skal ligge mellom 2,5 og 3,5. Ved informasjon om ty.deleg forverra symptom eller nyoppstått atrieflimmer, skal kardiolog informerast straks. DIAGNOSE AV KLAFFEFEIL PÅ PRIMÆRELEGENIVÅ m Mi tralinsuffisiens Patofysiologi Auka preload (auka diastolisk fylling). Som ved aortainsuf.fisiens kompenserer venstre ventrikkel for dette med dila.tasjon. Det er to viktige skilnader mellom aorta-og mitral.insuffisiens. I) Ved mitralinsuffisiens tørner venstre ven.trikkel seg delvis mot eit lågt trykk (venstre atrium), og 2) under belastning, når hjartefrekvensen aukar, blir det fleire lekkasjeperiodar (systoler) per minutt, og lekkasjevolumet per minutt kan auke -motsatt det som skjer ved ein aortainsuf.fisiens. Ein pasient med mitralinsuffisiens får difor tidlegare symptom ved belastning enn ein med aortainsuffisiens. Hovedsymptomet er dyspnoe pga. trykkauken i venstre atrium, og aukande sviktsymptom når venstre ventrikkel begynner å svikte. Som for mitralstenose vil motstanden i lungearteriolene auke for å redusere lungestuvninga. Dette medverkar til at tilstanden i langtkomne tilfelle også er prega av lågt minuttvolum. Dilatasjonen av venstre atrium gjev auka risiko for atrieflimmer. Prognose Prognosen er god ved god venstre ventrikkelfunksjon. Aukande ventrikkeldilatasjon kan gje aukande mitralin.suffisiens som i neste omgang gjev auka belastning på ven.trikkelen og eventuelt ventrikkelsvikt. Dette aukar risiko for død. Risiko for at ventrikkel blir verande dårleg etter klaffekirurgi aukar også. Diagnose Typisk høyrest ein relativt høgfrekvent, systolisk bilyd over apex. Ved venstre ventrikkelsvikt kan bilyden bli svak eller borte. I mange tilfelle kan bilyden høyrast ut i axillarflata (utstråling til axille). Spesielt ved prolaps av bakre segl kan bilyden høyrast opp mot venstre sternalrand. EKG kan vise venstre atrium belastning. Sjeldan tydelege hypertrofiteikn. På grunn av at iskemisk hjartesjukdom er ei vanleg årsak til mitralinsuffisiens, kan EKG vise infarktsekveler. Ved langtkomen sjukdom kan ein sjå ei rød-cyanotisk farging av kinnbeina (facies mitralis). Behandling På grunn av at insuffisiente mitralklaffar ofte kan repare.rast, skal kirurgi vurderast sjølv ved lette symptom. I tillegg til symptom vil betydeleg dilatasjon eller teikn til dysfunk.sjon av venstre ventrikkel vere dei viktigaste indikasjonane for operasjon. Ingen medikament er vist å kunne utsetje tidspunktet for operasjon. Henvising til kardiologisk utreiing Henvising bør skje straks diagnosen er stilt. Ved ingen symptom kan ventetid på to til seks månader aksepterast. Kontrallar Pasientane skal kontrollerast av kardiolog for monitorering av utvikling av lekkasjegrad og venstre ventrikkelfunk.sjon. Dersom primærlege får informasjon om aukande symptom eller nyoppstått atrieflimmer, skal informasjonen formidlast til kardiolog straks. Antibiotikaprofylakse Etter dei nyaste retningslinene, treng ingen av pasientane med klaffefeil antibiotikaprofylakse. Etter innsetting av ventil derimot, er profylakse naudsynt. 11 1: i ' ' 1' I ! m Oppsummering Nok re generelle reglar gjeld: • I prinsippet skal alle pasientar med mistanke om klaf.fefeil utreiast. Spørsmålet vil vere grad av hast. • Grundig anamnese er viktig for å avslører symptom • Pasient med bilyd, men utan symptom på hjartesjukdom: -Alle pasientar med diastolisk bilyd skal henvisast. For praktiske formål vil det nesten alltid dreie seg om aor.tainsuffisiens. Difor bør kardiologisk undersøking gje.rast raskt (under tre månaders ventetid). Dersom det dreier seg om ein første generasjon innflyttar frå land med høg prevalens av rheumatisk hjartesjukdom, vil mitralstenose også vere ein aktuelle diagnose. -Asymptomatiske pasientar med systolisk bilyd har låg risiko, og 6-12 månaders ventetid kan aksepterast. Dersom svekka 2. hjartetone, teikn på venstre ventrik.kelhypertrofi eller venstre atrium belastning i EKG, bør ventetida vere under seks månader. -Hos barn og unge o Svake (grad 1-2), systoliske bilydar hos barn er funk.sjonelle (bortsett frå atrie septum defekt (ASD) der ein fiksert spalta 2. tone vil indikerer diagnosen). Sjå også nedanfor om lyskepuls og coarctatio. o Ved andre bilydar kan medfødde hjartefeil av ulike typar vere vanskeleg å utelukke, og ventetid bør vere under seks månader. • Alle skal informerast om å kontakte lege dersom dei utviklar symptom i ventetida • Pasient med bilyd og symptom på hjartesjukdom: • Slike pasientar bør ha ei ventetid på vidare utreiing på under tre månader. Dersom bilyden indikerer aortas.tenose, bør ventetida vere under ein månad. Ved hjarte.svikt i NYHA klasse 3-4 (BOKS 2 s. 26), bør innlegging av pasienten vurderast. • Pasientar med symptom på hjartesvikt utan høyrbar bi.lyd skal alltid utreiast mhp. årsak til svikten. Klaffefeil kan i nokre tilfelle vere årsaka. Ventetid i NYHA klasse 2 bør vere under tre månader, i NYHA klasse 3 under ein månad. Innlegging bør vurderast i NYHA klasse 4. • Gløym aldri å palpere lyskepuls hos barn med bilyd, sjøl om den høyrest fysiologisk ut. Dette er ein av dei få måta.ne ein kan stille diagnosen coarcatio på. Kommentar: Dette dokumentet skreiv eg for få år sidan som utkast til na.sjonale retningsliner. Prosjektet kom aldri lenger, og utkastet vart ikkje diskutert. Dokumentet må difor sjåast på som ei personleg ytring. Spesielt når det gjeld akseptable ventetider ved ein kardiologisk poliklinikk vil det kunne vere mange synspunkt. Kapasiteten vil også variere frå stad til stad. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: terje@skjaerpe.com c Circadin «Neurim» ATC-nr .. N0SC M17 Sedativum. Hypnotikum. OEPOTTABLETTER 2 mg: Hver depottablett inneh" Melotonin 2mg, laktosemonohydrot. hjelpestoffer. Indikasjoner: lndisert som monoteropi til kortvarig behandling av primær insomnia karakterisert ved dårlig søvnkvalitet hos pasienter >55 år Dosering: Bør svelges hele. Voksne: 2mg1 og etter mot. Denne doseringen bør fortsettes gong daglig. 1-2 timer før leggetid i3uker. Barn og ungdom: <18 år: Anbefales ikke pga utilstrekkelige data vedrørende sikkerhet og effekt. Nedsatt leverfunksjon. Anbefales ikke. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for melotonin eller noen av hjelpestoffene. A Forsiktighetsregler: Melatonin hor moderat påvirkning på evnen til åkjøre bil og bruke maskiner. Kan forårsake tretthet. Brukes med forsiktighet hvis effekten av tretthet med sannsynlighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Anbefales ikke ved autoimmune sykdommer. do det ikke foreligger kliniske data angående bruk til denne pasientgruppen. Pasienter med sjeldne. arvelige problemer med galaktoseintoleronse. en spesiell form for hereditær laktosemongel (lapp.loktosemongel) eller glukose-galaktosemalobsorpsjon bør ikke to dette legemidlet. Interaksjoner: Melotonin metoboliseres hovedsakelig via CYP lA. lnteroksjon mellom melatonin og andre legemidler som en følge av effekten deres på CYP lA-enzymer. er derfor mulig. Fluvoksamin øker melatoninnivået ved åhemme CYP 1AZ og CYP 2[19. Kombinosionen bør unngås. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av S.eller 8-metoksypsorolen. som øker melotoninnivåene ved åhemme metabolismen. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av cimetidin. en CYP 2D-hemmer. som øker melotoninnivåene iplasma. Røyking kan redusere melotoninnivået pga. CYP lAZ-induksjon. østrogen øker melotoninnivået ved åhemme CYP lAlog CYP lAZ og forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk. CYP 1A2-hemmere. som kinoloner. kan føre til økt melotonineksponering. CYP 1A2-indusere som korbomozepin o rifompicin kon føre til redusert plasmakonsentrasjon av melatonin. Alkohol må iinntas samtidig fordi det reduserer effekten på søvn. Melatonin kan øke de sedative egenskapene til benzodiozepiner og ikke-benzodiozepinhypnotiko. som zolepon. zolpidem og zopiklon. Samtidig inntok av melatonin og tioridozin kon føre til en økt følelse av ullenhet sammenlignet med kun bruk av tioridozin. Samtidig inntak av melotonin og imipromin kon føre til økt følelse av uro og problemer med åutføreoppgaver sammenlignet med kun bruk av imipromin. Graviditet/Amming: Overgang iplacenta.· Bruk under graviditet er ikke undersøkt. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på svongerskopsforløp, embryo-/fosterutvikling, fødsel eller postnotol utvikling. Pga. manglende kliniske dato bør ikke gravide og kvinner som ønsker åbli gravide, bruke preparatet. Overgang imorsmelk.· Går over. Anbefales derfor ikke til ammende. Bivirkninger: Mindre hyppige: Gostrointestinole: Mavesmerter. forstoppelse.munntørrhet. Hud Hyperhidrose. Lever: Hyperbilirubinemi. Neurologiske: Migrene, psykomotorisk hyperoktivitet. svimmelhet. søvnighet. Psykiske: Irritabilitet. nervøsitet, uro, søvnløshet, unormale drømmer. Øvrige: Vektøkning. Asteni. Sjeldne ( < 1//000): Blod: Leukopeni, trombocytopeni. Gastrointestinale: Gostrointestinole lidelser og ubehag, oppkast, unormale tarmlyder,flotulens, hypersolivosjon, halitose. Hud: Eksem, erytem, kløende utslett. pruritus, tørr hud, neglesykdommer,nottesvette. Hørsel: Vertigo posturolis. Lever Økt leverenzymnivå, unormale leverfunksJonstester. Muskel-skJelettsys ternet: M uskelkromper, nakkesmerter. Metabolske: Hypertriglyseridemi. Neurologiske: Nedsatt hukommelse. oppmerksomhetsforstyrrelser, dårlig søvnkvalitet. Psykiske: Humørendringer, aggresjon, opphisselse. gråtetokter,tidlig våkning om morgenen, økt libido. Sirkulotoriske: Hetetokter Syn: Redusert synsskorphet, uklart syn, økt lokrimosjon. Urogenitale: Priapisme. Øvrige: Herpes zoster,tretthet. Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Ilitteraturen er det rapportert om administering av daglige doser på opptil 300 mg melotonin uten at dette forårsaket signifikante bivirkninger Symptomer·Tretthet forventes. Cleorance av virkestoffet forventes innen 12 timer etter svelging. Behandling: Ingen spesiell behandling er nødvendig. Egenskaper: Klassihsering. Hormon som produseres av pinealkJertelen og som strukturelt sett er relatert til serotonin. Melatonin er forbundet med kontroll av døgnrytmer og tilpasning til lys-mørkesyklusen. Det er også forbundet med en hypnotisk effekt og økt tilbøyelighet for søvn. Virkningsmekanisme: Aktiviteten til melatonin ved MTl-, MTZ-og MT3-reseptorene antas åbidro til de søvnfremmende egenskapene, da disse reseptorene (hovedsakelig MTl og MT2) er involvert i reduksjonenreguleringen av døgnrytme og søvnregulering. Pga. den aldersrelaterte iendogen melatoninproduksJon, kan melatonin effektivt forbedre søvnkvaliteten, særlia hos oasienter >SS år, med rimær insomni. Me atonin Iforkorter innsovningstiden og bedrer søvnkvali en, v knhetenom morgenen. l.l!ml;:;jonsevoen om cjgge g livsk: teten. Søvnsammensetningen og REM-søvnvarigheten påvirkes ikke. Absorpsjon. Fullstendig, kan reduseres med opptil 50% hos eldre. Biotilgjengeligheten er 1S%. Signifikant «first pass»-metabol1sme på 85%. Maks. plasmakonsentrasjon er 1175 pg/ml og oppnås innen 0,75 ti Absorpsjon og maks. plasmakonsentrasjon påvirkes av samtidig matinntak mer. 3 (Tmm=timer og Cmm= 1020 pg/ml). Proteinbinding: Ca 50%. Fordeling: Bindes hovedsakelig til albumin, alfal-syreglykoprotein og lipoproteiner med høy tetthet. Halveringstid.·3,5-4 timer. Metabolisme: Ileveren via CYP lAl, CYP lAZ og muligens CYP 2[19. Hovedmetabolitten. 5-sulfatoksymelatonin, er inaktiv. Utskille/se: 89% utskilles renalt, som konjugater av 5-hydroksymelatonin. 2% utskilles iuforandret form. Pakninger og priser (pr. 08.10.2009): Enpac: 21 stk. 155.90 kr.