Hva påvirker legers forskrivningspraksis?

Hva påvirker legers forskrivningspraksis? m Hva påvirker legers forskrivningspraksis? AV SIGNE AGNES FLOTTORP Legemiddelforskrivning er det mest brukte behandlingstiltaket i allmennpraksis. Rett bruk av legemidler er nyttig og trygt for de fleste pasienter. Det er imidlertid ofte enklere å ty til reseptblokka, ennå bruke alternative tiltak. Legemiddelbruk innebærer risiko for bivirknin.ger. Unødvendig og feilaktig bruk av legemidler kan føre til sykdom og død. Det er mange legemidler å velge mellom. Stadig flere pasi.enter har kroniske sykdommer, og stadig flere, særlig blant de eldre, har mange sykdommer samtidig. Disse pasientene får gjerne mange legemidler, og risikoen for bivirkninger og uheldige interaksjoner øker. Det er stor variasjon i det meste av legers praksis, også for.skrivningspraksis. Det er vanskelig å følge med på retnings.linjene for medikamentell forebygging og behandling, og det er umulig å ha oppdatert kunnskap om legemidler. Det er vanskelig å gardere seg mot feil og farlig legemiddelfor.skrivning. Tiltak for mer rasjonell legemiddel.forskrivning -Rx for Change «Rx for Change» er en offentlig tilgjengelig database (1) som formidler dokumentasjon om effekten av en rekke ulike strategier for å forbedre forskrivning og bruk av le.gemidler. Databasen inneholder korte oppsummeringer av hovedfunnene i systematiske oversikter av studier som har undersøkt effektene av tiltak rettet mot helsepersonell og mot brukere/pasienter, og av ulike måter å organisere, finansiere og regulere helsetjenester. De fleste oversiktene har undersøkt effekter av tiltak på ulike aspekter av lege.praksis, ikke bare legemiddelforskrivning. Databasen ble opprinnelig publisert i 2007, og en oppdatering av data- basen ble publisert i oktober 2009. Databasen er utviklet i samarbeid mellom Canadian Optimal Medication Pres- Signe Agnes Flottorp Cand.med. i Oslo 1979, spesialist i allmenn.medisin, dr. med. i Oslo 2003. Mange års erfaring som distrikts-og kommunelege i Lofoten og bydels-og allmennlege i Oslo. Forsker ved Folkehelsa fra 1994, Sosial-og helsedirektoratet fra 2002 og Kunnskapssen.teret fra 2004. Professor li i samfunnsmedi.sin ved Universitetet i Bergen fra 2007. cribing and Utilization Service (COMPUS), the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) og the Cochrane Consumers and Communication Review Groups. Kunnskapssenteret har bidratt aktivt til litteratursøket og identifiseringen av oversiktene i databasen gjennom vårt engasjement i EPOC. Innholdet er basert på systematiske og omfattende littera.tursøk etter relevante systematiske oversikter, som er valgt ut etter eksplisitte kriterier. Den metodologiske kvaliteten av oversiktene er vurdert ved hjelp av en skåre på en skala fra null til elleve poeng. Oversikter som skåret tre og lavere ble ekskludert. I alt 153 oversikter står på listen over eks.kluderte oversikter. Jeg omtaler tiltakene rettet mot leger og annet helseper.sonell, og oppsummerer kort noen av de inkluderte over.siktene. Jeg har valgt ikke å si noe om kvaliteten av over.siktene. Interesserte kan utforske databasen for å få mer informasjon. Distribusjon av skriftlig informasjon Skriftlig informasjon om viktige forskningsresultater og kliniske retningslinjer kan distribueres til mange leger til en relativt lav kostnad. Hensikten er å skape oppmerksom.het og forbedre kunnskaper, holdninger, ferdigheter og profesjonell praksis, for at dette skal føre til bedre helseut- fall for pasientene. En oversikt av Farmer og medarbeidere (2), med 23 inkluderte studier, antydet at passiv formidlig UTPOSTEN NR . I • 2010 'I '' HVA PÅVIRKER LEGERS FORSKRIVNINGSPRAKSIS? m av skriftlig informasjon alene, sammenliknet med ingen tiltak, kan føre til en liten forbedring i legenes praksis. Det var ingen bedring i pasientutfallene. Studiene viste litt for.skjellige effekter. Vi vet lite om når skriftlig informasjon kan ha større effekt, eller hvilke spesifikke karakteristika ved skriftlig informasjon som kan bidra til å øke effekten. Arnold og medarbeidere (3) undersøkte effekten av ulike tiltak for å forbedre forskrivning av antibiotika, og inklu.derte 39 studier av forskjellige typer intervensjoner. Fire studier vurderte effekten av skriftlig informasjon, og fant ingen sikker effekt, med unntak av en finsk studie som viste at bruken av makrolider ble redusert i Finland et.ter at det ble publisert anbefalinger om å unngå dette som førstevalg ved behandling av infeksjoner med gruppe A.streptokokker. Kurs, møter og workshop Kurs, møter, konferanser, seminarer, symposier, foredrag og workshops er vanlige aktiviteter i videre-og etterutdan.ning for leger. Deltakelse i slik undervisning er obligatorisk for å få spesialitet i allmennmedisin i Norge. Hensikten er å forbedre profesjonell praksis og derved pasientutfall. Forsetlund og medarbeidere (4) inkluderte 81 studier som evaluerte effektene av slik undervisning i sin oversikt. For-fatterne konkluderte med at slike møter alene eller kombi.nert med andre tiltak kan forbedre praksis. Effektene var små til moderate, varierte mellom studiene, og effekten kan sammenliknes med det som oppnås ved andre tiltak rettet mot profesjonelle, som audit og feedback og praksisbesøk. Få studier har sammenliknet ulike typer undervisningstiltak med hverandre. Det var ikke mulig å forklare forskjellene mellom studiene, men det så ut til at kurs med en blanding av interaktivt og didaktisk opplegg hadde større effekt enn kurs med bare en av delene. Kurs og møter så ut til å ha svært liten effekt på kompleks profesjonell atferd, mens det var lettere å endre enkle atferdsmønstre. Effekten var større for mer alvorlige i forhold til mindre alvorlige utfall. Arnold og medarbeidere (3) inkluderte ti studier som om.handlet kurs og møter for å forbedre forskrivning av antibioti.ka. Passiv undervisning med forelesninger førte ikke til bedre forskrivning, mens interaktive kurs hadde en viss effekt. Lokale konsensusprosesser Det ble ikke funnet noen systematiske oversikter om lokale konsensusprosesser. Opplæring ved praksisbesøk «Educational Outreach Visits» innebærer at en person som har fått spesiell opplæring besøker legekontoret for å gi in- Antibiotika er en legemiddelgruppe der effekten av ulike intervensjoner for å forbedre forskrivningen er studert. Bildet viser penicillin i krysta/.finskform, fotografert i polarisert fys med 100 xjorstørrefse. rn10, LAmooo," HVA PÅVIRKER LEGERS FORSKRIVNINGSPR AKSIS? m formasjon som kan forandre legenes praksis. Informasjo.nen kan eventuelt inneholde tilbakemeldinger på legenes praksis. O'Brien og medarbeidere (5) inkluderte 69 studier i over.sikten om praksisbesøk. Av disse handlet 29 studier om forskrivning, hvorav 17 studier hadde som mål å redusere unødvendig forskrivning. Tre studier rettet seg mot å redu.sere bruk av benzodiazepiner og fem studier gjaldt uhen.siktsmessig legemiddelbruk blant eldre. Ni studier rettet seg mot å bedre bruk av antibiotika. I tre studier var mål.setningen å øke bruk av indiserte legemidler. I mange av studiene var målet å øke bruken av bestemte legemidler, og samtidig redusere bruk av andre, ofte mer kostbare lege.midler, for eksempel i NSAID-gruppen. Forfatterne kon.kluderte at opplæring ved praksisbesøk hadde konsistente positive effekter på tvers av studiene. Effekten var relativt liten, men likevel potensielt viktig. Arnold og medarbeidere (3) fant blandede resultater i åtte studier om effekten av praksisbesøk for å forbedre bruk av antibiotika. Nisthala og medarbeidere (6) fant positive ef.fekter av opplæring ved praksisbesøk for å redusere unødig bruk av legemidler med psykotrop effekt i sykehjem. Lokale opinionsledere Lokale opinionsledere er kolleger som blir vurdert som sympatiske, tillitvekkende og med faglig tyngde og innfly.telse. På grunn av deres innflytelse tenker man seg at bruk av opinionsledere kan støtte implementering av retnings.linjer og kunnskapsbasert praksis. En systematisk oversikt med åtte studier fant at lokale opi.nionsledere kan forbedre praksis i en viss grad (7). De fleste studiene var fra sykehus i USA, så det er usikkert hvor overførbare disse resultatene er. Farmasøytisk industri bru.ker forøvrig opinionsledere aktivt i sin markedsføring. Pasientmedierte tiltak Pasfentmedierte tiltak innebærer at ny klinisk informasjon blir samlet fra pasientene og gitt til legen, for eksempel de.presjonsskår fra et måleinstrument. Pasientmediene tiltak førte til bedre forskrivning og bruk av antibiotika, men effekten var relativt liten og varierte i de sju studiene som undersøkte dette (3). En annen oversikt fant også positive effekter i seks studier av pasientmediene tiltak (8). Gransking av praksis med tilbakemelding Oppsummering av innsamlede data, og tilbakemelding til legene om egen praksis ( «audit» og «feedback»), er en utbredt metode i arbeid med kvalitetsforbedring. Tilba.kemeldingene inneholder ofte sammenlikninger av egen praksis med kolleger, men kan også inneholde forslag til endring av praksis. Jamtvedt og medarbeidere (9) oppdaterte i 2006 en syste.matisk oversikt om audit og feedback, og inkluderte II8 studier, hvorav 20 handlet om forskrivning. Forfatterne konkluderte med at audit og feedback kan føre til forbe.dring i praksis. Effekten var generelt liten til moderat. Det var større forbedring når utgangspunktet var dårlig; for de legene som hadde en mer optimal praksis, var det vanske.ligere å få til forbedring. Studier som hadde mer intensive tiltak, viste også større effekt. En oversikt med fire studier om effekten av audit og feedback for å forbedre forskriv.ning av antibiotika fant også positive, men små effekter (3). Påminnere Påminnere er informasjon som er spesifikk for en pasient eller en konsultasjon, og som blir gitt i forbindelse med at det skal tas en klinisk beslutning. Informasjonen kan bli gitt muntlig, eller skriftlig på papir eller elektronisk. Hen.sikten er at legen skal bli minnet på informasjon som er tidligere kjent fra utdanning, tidligere journalnotater eller samhandling med kolleger. Hensikten er at legen skal bli minnet på å gjøre -eller unngå -spesielle handlinger i be.handling av enkeltpasienter. Databasert beslutningsstøtte er inkludert her. En oversikt undersøkte effekten av databasert beslutnings.støtte, og inkluderte 100 studier, hvorav 29 handlet om for.skrivning og dosering av legemidler (10). De fleste av disse studiene viste positiv effekt på praksis, men ingen sikker effekt på pasientutfall. Studier der deltakerne automatisk fikk opp påminnerne viste større effekt enn når deltakerne selv måtte aktivere systemet. Påminnere -databaserte systemer for beslutningsstøtte (legemiddeldosering) Noen legemidler har et smalt terapeutisk vindu, for ek.sempel warfarin: For lav dosering gir liten effekt og økt risiko for blodpropp, mens for høy dosering øker risikoen for blødning. For slike legemidler er det viktig at legen forskriver riktig dose. Databaserte systemer som gir anbe.faling om dosering kan være en støtte. En oversikt over da.tabaserte systemer for å gi støtte ved dosering av legemidler inkluderte 23 studier (11). Slike systemer så ut til å ha noen fordeler både for legene og for pasienten: høyere startdoser, økt serumkonsentrasjon, raskere terapeutisk kontroll, redusert risiko for toksiske UTPOSTEN NR . I • 2010 HVeA PÅVTRKER LEGeERS FORSKeRIVNINeGSPeReAKSIS? m nivåer og kortere sykehusopphold. Databaserte doserings.systemer syntes imidlertid ikke å redusere forekomsten av bivirkninger, som blødninger eller embolier. Oversikten identifiserte ingen spesielle faktorer som kunne forklare forskjeller i effekt mellom studiene. Påminnere -databasert forskrivning Databaserte forskrivningssystemer ( «Computerized physi.cian order entry», CPOE) omfatter en rekke databaserte systemer som har det til felles at de innebærer automatise.ring av forskrivningsprosessen og sikrer standardiserte, les.bare og fullstendige forskrivninger. Kliniske beslutnings.støttesystemer ( «Clinical decision support systems», CDSS) er bygd inn i nesten alle databaserte forskrivningssystemer i varierende grad. Basal klinisk beslutningsstøtte gir da.tabaserte råd angående legemiddeldosering, administra.sjonsform og hyppighet. Mer avanserte systemer kan også sjekke allergier, sjekke dosering mot laboratorieverdier, og gi advarsel ved potensielle interaksjoner mellom rekvirerte legemidler, samt gi påminninger om andre mulige konse.kvenser av legemiddelforskrivningen (for eksempel minne om glukosemålinger ved forskrivning av insulin) eller min.ne om relevante retningslinjer for legemiddelbruk. En oversikt fra 2003 inkluderte fem studier som under.søkte effekten av databaserte forskrivningssystemer og sju studier som undersøkte kliniske beslutningsstøttesystemer (12). Forfatterne konkluderte med at bruk av slike systemer kan føre til en vesentlig reduksjon av medisinske feil, men de Aeste studiene var ikke store nok til å finne forskjeller i bivirkninger. De Aeste studiene evaluerte et mindre antall «hjemmelagede» systemer. Det er behov for mer forskning for å evaluere kommersielle systemer, for å sammenlikne ulike applikasjoner, for å identifisere nøkkelkomponentene av applikasjonene, og for å identifisere faktorer som er rela.tert til en vellykket implementering av disse systemene. Skreddersydde intervensjoner Skreddersydde intervensjoner er tiltak rettet mot å endre profesjonell praksis, som er utviklet på grunnlag av en analyse av faktorer som kan begrunne eksisterende prak.sis, for å identifisere forhold som kan motvirke endring av praksis. En oversikt over slike tiltak inkluderte 15 studier, hvorav seks var rettet mot forskrivningspraksis (13). Slike skreddersydde intervensjoner syntes å ha positive effekter. En oppdatering av denne oversikten vil bli publisert i løpet av året. Den har inkludert ytterligere r r studier, og kon.kluderer med at skreddersydde tiltak er effektive. Det er utilstrekkelig dokumentasjon for hvilke metoder som er mest effektive for å identifisere hindringer mot å forandre praksis, og det mangler også kunnskap om kostnadseffek.tiviteten av slike tiltak. Massemedia En systematisk oversikt fra 2002 inkluderte 20 studier med såkalt avbrutt tidsseriedesign. Det betyr at det ikke var noen kontrollgrupper, men praksis ble registrert minst tre ganger både før og etter informasjonskampanjer i mas.semedia (inkludert radio, TV og aviser) (14). Forfatterne konkluderte med at dokumentasjonen var begrenset både i kvali tet og k vanti tet, men studiene viste at massemedia kan spille en viktig rolle ved å påvirke etterspørsel etter og bruk av helsetjenester. Andre tiltak Databasen «Rx for Change» (1)inneholder ikke bare infor.masjon om tiltak rettet mot leger og annet helsepersonell, men også oppsummeringer av studier rettet mot brukere/ pasienter, samt evalueringer av ulike systemer for å orga.nisere, finansiere og regulere helsetjenester. Det fører for langt å omtale disse tiltakene her. Interesserte kan gå til nettsiden til Rx for Change. Helt kort kan vi si at slike tiltak kan ha en klar effekt på legers praksis, også når det gjelder legemiddelforskriv.ning. Regulering av forskrivning via blåresept-ordningen er sannsynligvis mer kostnadseffektivt enn tiltak rettet mot legene. Slike reguleringstiltak bør ha god faglig begrun.nelse, for å unngå mistillit mellom forskrivende leger og myndighetene. Konklusjon Det er mange forhold som påvirker legers forskrivning. Kvalitetssikring av forskrivningen er viktig for å redusere risiko for sykdom og død på grunn av feil bruk av legemid.ler. En rekke tiltak kan bidra til bedre forskrivning av lege.midler. De Aeste tiltakene har begrenset effekt, og vi vet lite om hvor effektive tiltakene er i forhold til hverandre. Referanser I. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Rx for change. http://www.cadth.ca/index.php/ en/ com pus/optimal-ther-re sou rces/i nte rven tions 2. Farmer AP, Legare F, Turcot L, Grimshaw J, Harvey E, McGo.wan JL et al. Printed educational materials: effects on professio.nal practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD004398. 3. Arnold SR, Straus SE. lnterventions to improve antibiotic pres.cribing practices in ambulatory care. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003539. 4. Forsetlund L, Bjorndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf F et al. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care out.comes. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD003030. UTPOSTEN NR . I • 2010 HVA PÅVIRKER LEGERS FORSKRIVNINGSPRAKSIS m 5. O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard.Jensen J, Kristoffersen DT et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Coch.rane Database Syst Rev 2007;(4):CD000409. 6. Nishtala PS, McLachlan AJ, Beil JS, Chen TF. Psychotropic prescribing in long-term care facilities: impact of medication reviews and educational interventions. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16(8):621-632. 7. Doumit G, Gattellari M, Grimshaw J, O'Brien MA. Local opi.nion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD000I25. 8. Grimshaw JM, Thomas RE, Maclennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale Let al. Effectiveness and efficiency of guideline dis.semination and implementation strategies. Health Techno! As.sess 2004; 8(6):iii-72. 9. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Ox.man AD. Audit and feedback: effects on professional practi.ce and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD000259. 10 Garg AX, Adhikari NK, McDonald H, Rosas-Arellano MP, Devereaux PJ, Beyene J et al. Effects of computerized clini.cal decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA 2005; 293(10): 1223-1238. 11. Durieux P, Trinquart L, Colombet I, Nies J, Walton R, Ra.jeswaran A et al. Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD002894. 12. Kaushal R, Shojania KG, Bates DW. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review. Arch Intern Med 2003; 163(12): 1 409-1416. 13. Shaw B, Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care out.comes. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005470. 14. Grilli R, Ramsay C, Minozzi S. Mass media interventions: ef.fects on health services utilisation. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000389. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: ...,signe.flottorp@kunnskapssenteret.no c Burinex «LEO» Diuretikum. ATC-nr.: C03C A02 T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 0,5 mg/ml· I ml inneh.: Bumeranid 0,5 mg, dinatriumfosfardihydrat 0,9 mg, narriumdihydrogenfosfutdihydrat 0,27 mg, xylirol 45 mg, vann til injeksjon ril I ml. C03C A02 T TABLETTER J mg. 2 mg og 5 mg: Hver tablett inneh.: Bumeranid I mg, resp. 2 mg og 5 mg, laktose, hjelpestoffer. Tabletter I mg og 5 mg: Med delestrek. C03C A02 Indikasjoner: Injeksjonsvæske og tab/mer I mgog 2 mg: AJle former for ødemer, ogs:i ved nedsatt nyrefunksjon. Srerkr ncdsan nyrefunksjon og nyresvikt. Forsert diurcse. Ved resistens overfor andre diuretika. Tabletter 5 mg: S nedsatt nyrefunksjon (glomerulusfiltrasjon ca. 20 ml/minutr). Nyresvikt, nefrorisk syndrom. Kronisk lungeødem, refraktære ødemer med hjertesvikt. Dosering: Der er av betydning at doseringen individualiseres og tilpasses pasiemens kliniske status. Injeksjonsvæske: Hvor øyeblikkelig virkning ønskes eller der peroral behandling ikke kan gjennomføres, brukes bumetanid intravenøst eller intramuskulært. Akutt lungeødem: 2 mg (4 ml) i.v., ev. gjentatt med 10-15 minmrers intervall. AJvorligere tilfeller inntil 6,25 mg (12,5 ml) i.v., ev. gjentatt. Akutt nyreinsujfisiens: 6,25-12,5 mg (12,5-25 ml) langsomt i.v. eller i 500 ml infusjonsvæske gitt over 1-2 timer, ev. gjentatt. Forsert diurese ved urologiske operasjoner: 1 mg (2 ml) i.v. ved operasjonens avsluming, ev. gjencan. Legemiddelforgiftninger: Initialt 2 mg (4 ml) i.v., deretter avpasses dose og intervall erter ønsker timedieurese. Hypertensive kriser: 2 mg (4 ml) i.v., ev. gjentatr. Tabletter: 1 mg og 2 mg: 0,5-2 mg daglig avhengig av alvorlighetsgraden. Dosen kan økes gradvis med intervaller på minst 6 timer inntil den ønskede virkning er oppnådd. I alvorlige tilfeller 2-4 mg daglig. Døgndosen kan med fordel gis som Aere daglige doser. 5 mg: Hus pasicnlt:r mcJ 11yrci11suffisit:11s fun::kummt:r sture in livi ludlt: furskjdler i liuretisk respons. Dosen bør innstilles gradvis ril ønsker effekt er oppnådd. Høyeste enkeltdosering bør begrenses til 10 mg. I litteraturen er det rapportert doseringer på inntil 60 mg pr. døgn. Kontraindikasjoner: Truende eller manifest leversvikt og leverkoma. Anuri som ikke har respondere på furosemid, bumetanid eller torasemid. Dehydrering eller hypovolemi. Allergi mot sulfonamider eller bu metan id. Hypertensjon under graviditet. Forsiktighetsregler: Forsiktighet utvises ved behandling av pasienter med sror risiko for utvikling av elekcrolyttforsryrrelser eller ved hypovolemi. Serumkalium bør bestemmes før behandling startes og bør kontrolleres regelmessig, særlig ved høy dosering. Hypokalemi sees særlig hos eldre pasienter med hjertesvikt, nedsart leverfunksjon og ensidig ernæring. En må spesielt være oppmerksom på hypokalemi hos digitalisene pasienter. Forsiktighet urvises ved behandling av pasienter med diabetes mellitus og urinsyregikt, da loop-diuretika kan forverre disse tilstandene. Hos pasienter disponerr for urinsyregikt må urinsyrekonsenrrasjonen i serum kontrolleres. Pasienter på adekvat diurerikabehandling skal ikke stå på streng saltfattig kost, da behandling med loop-diuretika kan gi hyponarremi. Urinmengden skal kontrolleres. Pasienter med partiell obstruksjon av urinstrømmen krever nøye overvåkning, spesielt i begynnelsen av behandlingen. Pasienter bør informeres om ar Burinex kan gi svimmelhet og tretthet, særlig i starten av behandlingen, som gjør ar reaksjonsevnen kan nedsettes. Pasienrer med sjeldne arvelige problemer med galakroseimoleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (Lapp lactase deficiency) eller glukose-/galakrosemalabsorpsjon bør ikke ta dette legemidlet. Interaksjoner: Bumetanid kan forsterke ororoksisirecen av aminoglykosider og andre ororoksiske legemidler. Pga. faren for irreversibel skade, må disse legemidlene bare gis samtidig dersom sterke medisinske grunner foreligger. Høye doser av visse cefalosporiner og bumeranid kan gi økt nefrotoksisk effekt og nedsatt nyrefunksjon. Samtidig bruk av litium kan øke litiumkonsentrasjonen i plasma. Serumlirium må konrrolleres regelmessig. Ved oppstart eller doseøkning med ACE-hemmer kan alvorlig hyporensjon og nedsatt nyrefunksjon oppstå. Bu metan id bør da enten midlertidig seponeres eller bumeraniddosen reduseres 3 dager før behandling med ACE-hemmer påbegynnes/dosen økes. Samtidig bruk av legemidler som gjennomgår cubulær sekresjon kan redusere effekten av bumetanid. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Skal ikke brukes ved preeklampsi. Farmakodynamiske effekter som elektrolynforstyrrelser, redusert plasmavolum og neonaral rrombocytopeni kan være skadelig for fosteret. Behandling av gravide må bare skje på streng indikasjon. Overgang i morsmelk: Går over i morsmelk og kan hemme laktasjonen. Det er sannsynlig at barn som ammes påvirkes ved terapeuriske doser. Skal derfor ikke brukes ved amming. Bivirkninger: Hyppige (>11100): Hypokalemi, hypokloremisk alkaJose, hyponatremi, hypovolemi, hyperurikemi og hypomagnesemi. Mindre hyppige: Muskelkramper. Sjeldne ( il/000): Blod: Leukopeni, rrombocytopeni. Gastrointescinale: Gastrointestinalt besvær. Hørsel: Reversibel nedsatt hørsel. Metabolske: Hyperglykemi. Øvrige: AJlergiske reaksjoner, vaskulin, svimmelhet. Andre opplysninger: Bumeranid kan gi utslag på prøver ved dopingkontroll. injeksjonsvæske: Væsken er nøytral og kan blandes med de Aesce infusjonsvæsker, unntatt de srerkr sure. Rekvireringsregel: Tabletter 5 mg: Behandlingen skal være instiruert av sykehus eller spesialist i indremedisin. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: Amp.: 5 x 4 ml kr 91,80, Tabletter: 1 mg: Enpac: 100 stk. kr 146,20, 2 mg: Enpac: 100 srk. kr 265,50, 5 mg: Enpac: l 00 stk kr 506,40 T: l 2b)2, 27a)2. Refusjon: l 2b)2: Ved oppstart av behandling for ukomplisert hyperrensjon (ikke hypertensiv organskade, urinsyregikt, nedsatt glukoseroleranse eller ubehandlet diabetes) skal riazid eller riazid i fast kombinasjon med kaliumtilskudd eller kaliumsparende legemiddel prøves først. Andre legemidler mot hypenensjon kan anvendes som første valg dersom tiazid av medisinske årsaker ikke kan brukes. Årsaken ril at riazid ikke kan brukes skal angis i journalen. Sist endrer: 13.e10.2008. Refusjonsberettiget bruk: Ved alle former for ødemer, også ved nedsan nyrefunksjon. Sterkt nedsatt nyrefunksjon og nyresvikt. Ved resistens overfor andre diurerika. Refusjonskode: ICPC, 097 Leversykdom IKA, K07 Hovne ankler/ødem, K77 Hjertesvikt, K82 Pulmonal hjertesykdom, U99 Nyresvikt kronisk, !CD, 127 Andre pulmonale hjertesykdommer, 150 Hjertesvikt, K70 Alkoholisk leversykdom, K72 Leversvikt, ikke klassifisert annet sted, K74 Fibrose og cirrhose i lever, N 18 Kronisk nyresvikt, R60 Ødem, ikke klassifisert annet sred. Vilkår: Ingen spesifisert UTPOSTEN NR 2 0 I 0