Allmennmedisinske utfordringer:Tidlig psykososial intervensjon ved traumatiske hendelser: Hva skal vi gjøre og hva virker?

Allmennmedisinske utfordringer:Tidlig psykososial intervensjon ved traumatiske hendelser: Utposten publiserer for tiden en artikkel.serie under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn.medisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. TIDLIG PSYKOSOSIAL INTERVENSJON VED TRAUMATISKE HENDELSER: -Hva skal vi gjøre og hva virker? AV GRETHE E. JOHNSEN Stressreaksjoner er vanlig hos personer som har opplevd traumatiske hendelser. For de fleste går disse over av seg selv etter noen dager eller uker etter at en er kommet i sikkerhet. Bare noen utvikler vedvarende plager. I møtet med trau.meutsatte skal leger ikke starte en bearbeidelse av opplevelsene i den umiddelbare fasen, men ivareta og trygge pasienten. For å fange opp de som trenger behandling må leger ha kontakt med disse i noen tid etter hendelsen. Det gjen.står å forske mer på hvilke umiddelbare inter.vensjoner som er virkningsfulle. Traumatiske hendelser I løpet at de siste ti årene har det skjedd en utvikling av hjelpetilbud til krise-og katastroferammende her i landet. Etableringen av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS), de regionale ressurssentre (RVTS) og utbyggingen av overgrepsmottak i alle fylker, viser at fokuset på traumefeltet står sentralt. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklrn) har fått det faglige ansvaret for korn petanseoppbygging, fagutvikling og forskning knyttet til overgrepsmottakene. Traumatiske hendelser kjennetegnes ved at de er uforut.sigbare, ukontrollerbare, skremmende og gir et ekstremt stress for den det gjelder. Traumatiske opplevelser utløses er Ph.D og spesialist i klinisk psykologi. Hun arbeider som forsker ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, der hun driver forskning, fagutvikling og kompetanseheving rettet mot overgreps· mottak. Hun er også militærpsykolog ved Forsvarets sanitet på Haakonsvern i Bergen. ikke bare av de store katastrofer som for eksempel tsuna.mikatastrofen i Asia, men også av de alvorlige hendelsene som rammer enkeltmennesker i form av voldtekt, overfall, vold i nære relasjoner og plutselige dødsfall. Siden 1980-tallet har klinikere utviklet intervensjoner som skal lindre effektene av traumatiske hendelser, og forebyg.ge posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) og andre trau.merelaterte lidelser. Psykologisk debrifing var en utbredt intervensjon en del år, og effekten av intervensjonen ble systematisk vurdert på 1990-tallet. Da forskning viste at psykologisk debrifing ikke hadde noen effekt på enkeltper.soner, ble det utviklet andre tidlige intervensjoner. Hensik.ten var å forebygge og fange opp de som har størst risiko for å utvikle vedvarende problemer. Hovedproblemstillingen for legevaktsleger og fastleger er hvordan en skal bistå traurneeksponerte pasienter i den umiddelbare og akutte fasen, samt hvordan en skal identi.fisere risikopersoner som trenger videre behandling. I den.ne artikkelen vil jeg formidle hvordan leger kan ivareta personer etter traumatiske hendelser sett i lys av den fors.kning og de anbefalinger som foreligger i dag. UTPOSTEN NR .2 • 2010 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER a Reaksjoner på traumer Epidemiologiske studier har vist at flertallet av de som ek.sponeres for traumatiske hendelser ikke utvikler alvorlige psykiske reaksjoner i etterkant. Mange mennesker har en betydelig motstandskraft i møte med denne type hendelser og vil kun få kortvarige reaksjoner som forsvinner av seg selv. Forskning på risikofaktorer har vist at et komplekst samspill mellom kognitive, atferdsmessige og biologiske faktorer ligger til grunn for at enkelte traumeeksponerte utvikler PTSD. Oppfølgingsstudier av personer utsatt for traumatiske hen.delser har vist en forekomst av PTSD på 15 -24 prosent (I). Her i landet fant Ingebrigtsen og medarbeidere (2) at livs.tidsprevalensen for PTSD var åtte prosent. Det er de om.fattende og vedvarende hendelsene som gir mest omfat.tende psykiske vansker i etterkant. Prevalensen varierer med type hendelser og en undersøkelse har vist 47 prosent av de som ble eksponert for voldtekt utviklet PTSD (3). Kriseintervensjoner -hvor står vi? Leger vil møte pasienter som er eksponert for alvorlige hendelser på legevakt, ved innleggelser, ved kommunens krisehåndtering eller i allmennpraksis. For å vurdere hvil.ke psykososiale intervensjoner som skal tilbys disse pasien.tene er det viktig å ta hensyn til tiden som er gått siden hendelsen inntraff. Selv om psykiske reaksjoner er vanlig etter traumatiske hendelser, har det vært delte meninger om hvordan en best kan ivareta de utsatte i den umiddel.bare (0-48 timer) og akutte fasen (de første ukene). Bak.grunnen for denne uenigheten er for det første at krise-og katastrofefeltet har manglet generaliserbare resultater på hva som er effektive intervensjoner i den tidlige fasen (umiddelbar-og akutt fase). Det har også kommet motstri.dende resultater og anbefalinger fra forskningsfeltet. En særlig opphetet debatt kom da oppfølgingsstudier viste at det ikke var støtte for at en omfattende intervensjon (psy.kologisk debrifing) kunne forebygge traumerelaterte lidel.ser (4). Studiene viste at psykologisk debrifing for de fleste var unødvendig. For noen medførte det ekstra belastninger og for noen kunne det sågar være skadelig. Videre ble det hevdet at psykologisk debrifing ofte ble gitt for tidlig, og at for de som hadde betydelige stressreaksjoner var interven.sjonen ikke tilstrekkelig. Etter hvert etterlyste fagfeltet studier som undersøker hvil.ke intervensjoner som er effektive i den tidlige fasen. Flere studier har gitt støtte til hypotesen om at det å bearbeide inntrykk og reaksjoner i den umiddelbare fasen kunne for-styrre den normale tilhelingsprosessen. Disse studiene tydet på at for tidlig bearbeiding kan påvirke konsolideringen av Traumatiske opplevelser utløses ikke bare av de store katastrofer som for eksempel tsunamikatastrofen i Asia, men også av de alvorlige hendelsene som rammer enl(eltmennesker iform av voldtekt, oveifall, vold i nære relasjoner og plutselige dødsfall. ,uusTRAsJoNs,010 ''""A BARsKArA minner. I en undersøkelse av personer eksponert for ter.rorhandlingene 11. september 2001, fant man at de som ble bedt om å uttrykke følelser umiddelbart etter hendelsen hadde mer plager i etterkant enn de som ikke gjorde dette (5). Konsolideringshypotesen har fått støtte fra ulike studi.er. En undersøkelse viste at det å ha amnesi for den trauma.tiske hendelsen ga mindre risiko for PTSD (6). Studier på søvn viste at det å sove dårlig rett etter en hendelse virket forebyggende på plager i etterkant (7). Disse resultatene ty.der på at det ikke å sove godt etter en alvorlig hendelse re.duserer risikoen, ettersom mindre søvn gjør at minner konsolideres dårligere. En studie viste at de som rapporte.rer at de var påvirket av alkohol da hendelsen inntraff had.de redusert risiko for PTSD (8). Det kan være hensiktsmessig åta dette i betraktning når en møter pasienter utsatt for voldtekt og andre seksuelle over.grep, der pasienten det første døgnet ofte må beskrive hen.delsen til flere fagfolk innen helsevesen og politi. Når stu.dier peker \ retning av at traumatiske minner kan over.konsolideres, er dette kunnskap som kan gi holdepunkter for hva en gjør i møte med traumatiserte pasienter. En bør unngå at pasienten må gjenta hendelsesforløpet til flere helsepersonell i den umiddelbare fasen. Etter at psykologisk debrifing ble funnet ikke å ha en do- kumentert effekt, ble det satt fokus på å utvikle andre tid.lige intervensjoner for å ivareta de eksponerte. Psykologisk førstehjelp er nå en utbredt intervensjon til traumeekspo- UTPOSTEN NR . 2 • 2010 d ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER nerte. I følge denne tradisjonen skal den umiddelbare ivareta.kelsen tilpasses den enkeltes behov, og en skal følge den trau.meeksponerte over tid for å se om det skjer en naturlig tilhelingsprosess eller om det blir en problemutvikling. Ivare.takelsen i den umiddelbare fasen skal ta utgangspunkt i perso.nens naturlige robusthet og ta høyde for at en takler stress på ulike måter. En skal tilby praktisk og pragmatisk støtte gitt på en ivaretaende måte. Umiddelbare intervensjoner skal foku.sere på trygghet og tilhørighet. Det skal gis informasjon om vanlige reaksjoner, mestringsstrategier, hvordan en kan bruke familie og venner samt hvordan, hvor og når en bør søke yt.terligere hjelp. Fokuset skal være på informasjon og en for.ventning om at situasjonen vil normalisere seg. I motsetning til psykologisk debrifing, som opprinnelig var utviklet for innsatspersonell, er psykologisk førstehjelp utvi.klet for de primært eksponerte, altså de som har blitt utsatt for alvorlige hendelser. Når psykologisk førstehjelp ble utvi.klet, ble det vurdert hva som skulle videreføres fra psykolo.gisk debrifing og hva som skulle legges til. I psykologisk før.stehjelp har en vektlagt at de utsatte har ulik eksponering og at intervensjonene skal tilpasses den enkelte. Psykologisk førstehjelp er således mindre standardisert enn psykologisk debrifing. Koblingen av beskrivelser av fakta og relaterte fø.lelser (bearbeidelse) skal ikke inngå i den umiddelbare inter.vensjonen. Den enkelte må få reagere og utrykke seg, men en skal ikke oppmuntre til bearbeidelse for tidlig. En skal også være oppmerksom på mulige negative konsekvenser av overdreven følelsesmessig ventilering hos eksponerte med sterke stressreaksjoner og dissosiative symptomer. Når det første sjokket er gått over vil behovet for å snakke om og bearbeide hendelsen, variere fra person til person. De fleste bearbeider hendelsen med nær familie og venner. De som forsetter å snakke over tid, og ikke kommer videre, vil ofte trenge behandling. Forskning viser at eksponerte med vedvarende symptomer etter en måned profitterer på traumefokusert kognitiv atferdsterapi (9). For eksponerte med ekstreme reaksjoner, har det vist seg gunstig å tilby traumefokusert kognitiv atferdsterapi på et tidligere tids. punkt (10, 11). Forskning har vist at en del av de eksponerte for alvorlige hendelser ikke har stressreaksjoner i etterkant. Dyregrav (12) har påpekt at eksponerte som ikke viser sterke reaksjo.ner og ikke ønsker å snakke om det som har skjedd, ofte skaper bekymring blant pårørende. Han setter dette i rela.sjon til det sterke fokuset på viktigheten av å snakke om sine opplevelser og tanker etter kriser, både for helseperso.nell og for folk flest. Dyregrav råder leger og annet helse.personell til å få de pårørende til å vurdere hvorvidt den de bekymrer seg for har endret seg drastisk, isolerer seg eller viser manglende funksjon i skole eller arbeidssituasjon. Er tilbakemeldingene på dette negativt, er det mindre grunn til bekymring. Forskning omkring hukommelseskonsolidering tyder på at vi bør ha et mer nyansert syn på når hendelsen og opple.velsene skal bearbeides. Det er mye som tyder på at de som utvikler PTSD kun i liten grad opplever lindring, og har vanskeligheter med å komme videre i sin bearbeidelse av å snakke om sine opplevelser med sine nærmeste. Hvem trenger mer hjelp? Fastlegen er ofte den første, og noen ganger den eneste, som er tilgjengelig for eksponerte for traumatiske hendel.ser. Å vurdere hvorvidt en pasient etter en traumatisk hen.delse vil utvikle psykiske reaksjoner som vedvarer eller som gradvis går over, kan være vanskelig i den umiddel.bare fasen. Forskning har vist at en grovt sett kan gruppere reaksjonene som viser seg etter traumatisk eksponering i fire. Den første gruppen omfatter eksponerte som umid.delbart reagerer med sterke psykiske reaksjoner, men som gradvis eller spontant blir bedre. Den andre gruppen om.fatter eksponerte som umiddelbart reagerer sterkt, og som over tid fortsetter og ha sterke reaksjoner. I den tredje gruppen finnes eksponerte som umiddelbart ikke viser noen særlige psykiske reaksjoner, men som gradvis får mer alvorlige symptomer. Den fjerde gruppen omfatter ekspo.nerte som ikke viser noen særlige psykiske reaksjoner ver.ken umiddelbart eller over tid. Reaksjonsforløpet i den første måned etter hendelsen vil gi gode holdepunkter for symptomutvikling videre (13). Der.som de akutte stressreaksjonene gradvis avtar er det stor sannsynlighet for at pasienten selv vil mestre situasjonen. Men dersom de psykiske reaksjonene vedvarer, øker eller blir spesielt problematiske må pasienten følges nærmere opp. Vurderingen av hvem som vil trenge oppfølging bør ta ut. gangspunkt i diagnosene akutt stressforstyrrelse (ASD) og posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD), samt at en bør basere seg på den kunnskap som foreligger fra forskning omkring risikofaktorer. I hovedsak skal vurderingen ta ut.gangspunkt i pasientens symptompresentasjon, anamnes.tiske opplysninger, vurdering av risikofaktorer og eventu.elle komparentopplysninger. Viktige risikofaktorene har vist seg å være tidligere traumer, tidligere psykiske proble.mer, sterke psykiske reaksjoner under og umiddelbart etter den traumatiske hendelsen, type traume, manglende sosial støtte, manglende anerkjennelse, unnvikende mestrings.strategier og negative livshendelser i etterkant av traumet. UTPOSTEN NR . 2 • 2010 ALLeMENNeMEeDISI SKE UTFOReDRINeGER il Helsevesenet vårt er basert på at en selv skal søke hjelp når en trenger det. Imidlertid tyder mye på at personer som et.ter en umiddelbar ivaretakelse blir anmodet om åta kon.takt ved behov, likevel ikke søker hjelp igjen av eget initia.tiv. Dette henger sammen med at unngåelsesatferd er et av kjernesymptomene ved PTSD. Klare oppfølgingsavtaler for å vurdere mulig problemutvikling er trolig det mest hensiktsmessige for traumeeksponerte. Mange av de som har utviklet PTSD, og som etter hvert tar kontakt med sin fastlege, knytter ikke den traumatiske hendelsen og symptomene sammen i sin symptompresenta.sjon for legen. De kommer ofte med depresjon, søvnpro.blemer, samlivsvansker eller somatiske plager. Dersom fastlegene ved slike symptompresentasjoner i større grad er oppmerksom på å spørre etter eventuelle traumatiske hen.delser vil trolig flere eksponerte fanges opp. Oppsummering Flere forskere har etterlyst studier som ser på effekten av tidlige intervensjoner etter potensielt traumatiske hendel.ser (I 4), men foreløpig har feltet lite dokumentasjon på ef.fekten av slike tidlige tiltak. Det er imidlertid en konsensus i fagfeltet om at en ikke må ignorere den tidlige fasen etter traumatiske hendelser (13). Reaksjonsmønstrene etter traumatiske hendelser er for.skjellige. Noen viser alvorlige reaksjoner umiddelbart, mens andre uttrykker ingen sterke reaksjoner. I den umid.delbare fasen er det er vanskelig å vurdere om en pasient vil utvikle vedvarende psykiske reaksjoner eller om vedkom.mende spontant vil bli bedre. Fagfeltets anbefalinger for tidlig intervensjon er psykolo.gisk førstehjelp. Når en tilbyr denne type intervensjoner skal man ikke starte en bearbeidelse de første dagene etter hendelsen. En skal tilby informasjon, støtte og individuali.sert hjelp, slik at pasienten kan gjenvinne kontroll. Ved å følge de eksponerte over tid kan en identifisere de som har vedvarende vansker og tilby dem adekvat behandling. De som utvikler PTSD eller andre traumerelaterte lidelser bør få traumefokusert kognitiv atferdsterapi. Dette betyr van.ligvis henvisning til psykolog/psykiater eller at vedkom.mende allmennlege er trent i denne form for behandling. Etter hvert vil forskning kunne gi svar på effekten av ulike tidlige intervensjoner, og om disse kan forebygge traume.relaterte lidelser. Det er blitt dokumentert at traumefoku.sert kognitiv behandling gir effekt i etterkant, men vi tren.ger dokumentasjon på hva som er effektive umiddelbare intervensjoner. Referanser I.Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry. 1995 1995;52(12): l 048-60. 2. Ingebrigtsen G, Sandanger !, Sørensen T, Dalgard OS. Når ulykken rammer. In: Dalgard OS, Døhlie E, Ystgaard M, edi.tors. Sosialt nettverk, helse og samfunn. Oslo: Universitetsfor.laget; 1995. p. 64-85. 3.Rothbaum BO, Foa E, Riggs DS, Murdock T, Walsh W. A prospective examination of post-traumatic stress disorder in rape victims. Journal ofTraumatic Stress. l992;5(3):455-75. 4.Rose S, Bisson JI, Churchill R, Wessely S. Psychological de.briefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database ofSystematic Reviews 2002(2):CD000560. 5. Seery MD, Silver RC, Hol man EA, Ence W A, Chu TQ. Ex.pressing thoughts and feelings following a collective trauma: immediate responses to 9/11 predict negative outcomes in aena.tional sample. J Consult Clin Psychol. 2008 Aug;76(4):657-67. 6.Klein E, Caspi Y, Gil S. The relation between memory of the trauma tie event and PTSD: evidence from studies of trauma.tie brain injury. Can J Psychiatry. 2003 Feb;48(1):28-33. 7. Wagner U, Hallschmid M, Rasch B, Bom J. Brief sleep after learning keeps emotional memories ali ve for years. Biological Psychiatry. 2006;60(7):788-90. 8. Maes M, Delmeire L, Mylle J, Al tam ura C. Risk and preventive factors of post-traumatic stress disorder (PTSD): alcohol con.sumption and intoxication prior toea traumatic event diminis.hes the relative risk to develop PTSD in response to that trau.ma. Journal of Affective Disorders. 2001 Mar;63(1-3):ll3-2I. 9.Ehlers A, Clark DM, Hackmann A, McManus F, Fennell M, Herbert C, et al. A randomized controlled trial of cognitive therapy, a self-help booklet, and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psy.chiatry. 2003 Oct;60(10): I 024-32. 10. Bisson JI, Shepherd JP, Joy D, Probert R, Newcombe RG. Early cognitive-behavioural therapy for post-traumatic stress symptoms after physical injury. Randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2004 Jan;l84:63-9. 11. Bryant RA, Sackville T, Dang ST, Moulcls M, Guthrie R. Tre.ating acute stress disorder: an evaluation of cognitive behavior therapy and supportive counseling techniques. Am J Psychia.try. 1999; l 56(1 l ): 1780-6. 12. Dyregrav A. Ikke alltid bra å snakke. Kronikk Aftenposten. 2008 10.08.08. 13. Bisson Jl, Brayne M, Ochberg FM, Everly GS, Jr. Early psy.chosocial intervention following traumatic events. American journal of Psychiatry. 2007;164(7):1016-9. 14. Bisson Jl. Post-traumatic stress disorder. BMJ. 2007;334(7597): 789-93. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: Grethe.Johnsen@uni.no Ved en feil ble Svein Steinert ikke kreditert for bildene trykt på side 9 i artikkelen «For tiden uskikket som lege» i Utposten 1/2010. Vi beklager dette. Red. UTPOSTEN N R. 2 • 2010