RELIS: Tilskudd av folsyre og kreftrisiko

RELIS: Tilskudd av folsyre og kreftrisiko m Nord-Norge Øst Sør Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 01 64 11 Tlf. 23 07 53 80 Midt-Norge Vest @RELIS Tlf. 73 55 01 60 Tlf. 55 97 53 60 www.rells.no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fra helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere. il 11 I Tilskudd av folsyre og kreftrisiko Økt kreftrisiko ved folattilskudd Studien av Ebbing og medarbeidere ble publisert i JAMA i november 2009, og er en oppfølgingsstudie av to tidligere studier der hensikten var å se om reduksjon i homocysteinnivået hos pasienter med iskemisk hjer.tesykdom ved hjelp av folsyre var forbundet med positiv effekt på hjerte.sykdommen. Forfatterne fant ingen terapeutisk gevinst, men derimot en ikke-signifikant økning i forekomsten av kreft hos pasienter behandlet med folsyre. Studien som nå er publisert hadde til hensikt å undersøke sistnevnte observasjon nærmere. Totalt 6837 pasienter med iskemisk hjertesykdom ble behandlet med B-vitaminer i perioden 1998-2005, og 6261 ble videre fulgt opp til utgangen av 2007. Omlag 1700 pasienter i hver gruppe fikk daglig en av følgende behandlinger: • o,8 mg folsyre + 0,4 mg B12 + 40 mg B6 • o,8 mg folsyre + 0,4 mg B12 • 40 mg B6 • placebo I følge forfatterne viste oppfølgingsstudien at median serumkonsentra.sjon av folat var mer enn seksdoblet hos de som fikk folsyre. Etter 39 måneders (median) behandling og ytterligere 38 måneders (median) opp.følging var det signifikant flere som hadde fått en kreftdiagnose (Hazard Ratio (HR) 1,21, 95 prosent Kl r,03-1,41), signifikant flere som var døde på grunn av kreft (HR 1,38, 95 prosent Kl 1,07-1,79), og signifikant flere som var døde uansett årsak (HR 1,18, 95 prosent Kl 1,04-1,33) blant de som hadde fått folsyre + vitamin B12 enn blant de som ikke hadde fått slik behandling. Vitamin B6 var ikke assosiert med noen signifikante effek.ter. Total forekomst av kreft og fordelingen på ulike typer kreft i studie.populasjonen var som forventet i den generelle norske befolkningen unntatt for lungekreft, der insidensen var økt med 25 prosent. Cancerfo.rekomsten totalt var på 341 av 3411 pasienter hos de som hadde tatt fol- Spørsmål til REL/S RELIS har fått flere henven.delser etter at en nylig pu.blisert norsk studie viste økt kreftrisiko hos pasienter som får tilskudd av folsyre. Hva er konsekvensene for pasienter som får folat/lavdose meto.treksatbehandling, kvinner som forsøker å bli gravide i måneder/år eller andre som tar folattilskudd over lengre tid? RE LIS syre og på 288 av 3426 pasienter hos de som hadde fått vita.min B6 eller placebo. Forfatterne antar på bakgrunn av målte vitaminkonsentrasjoner at effektene er mediert av folat og ikke av vitamin B12, men understreker at resulta.tene må bekreftes av studier på andre pasientpopulasjoner, fremfor alt i land der tilsetning av folat i ulike matvarer er vanlig (1). En lederartikkel til studien i J AMA viser til at totalforekomsten av kreft gikk ned i USA fra 2001 til 2005, mens tilskudd av folsyre i matvarer startet i 1998. Resulta.tene fra denne studien med relativt kort oppfølgingstid utelukker ikke at folsyretilskudd i mat kan ha gunstige langtidseffekter på folkehelsen (2). Folattilskudd ved metotreksatbehandling Lavdose metotreksatbehandling er indisert ved psoriasis og ved aktiv revmatoid artritt (3). Tilskudd av folsyre gis for å redusere bivirkningene av metotreksat, som ved lavdosebe.handling særlig er gastrointestinale forstyrrelser samt økte leverfunksjonsverdier. Det er vist at folattilskudd reduse.rer bivirkningsforekomsten, og at pasienter som får folat.tilskudd i mindre grad enn de som ikke får det avslutter metotreksatbehandlingen. Tilskudd av folat påvirker ikke sykdomsaktiviteten hos pasienter med RA (4). En av forfatterne av artikkelen som viste økt kreftfore.komst hos pasienter som tar folattilskudd sier at forskerne er klar over at pasienter som står på metotreksat i dag anbe.fales å ta folsyre, og at funnene i deres studie ikke rokker ved denne anbefalingen. Forskerne er imidlertid usikre på hvor god dokumentasjonen bak anbefalingen er, og har derfor bedt Kunnskapssenteret om å utrede indikasjonen for folattilskudd til pasientgrupper som i dag anbefales åta folsyre (pers. medd.). Folattilskudd før graviditet Folattilskudd anbefales før befruktning og i første trimes.ter for å redusere risikoen for nevralrørsdefekt hos barnet. For kvinner som planlegger graviditet, er rådet å begynne med folat en måned før forventet befruktning. I medieopp.slag om studien til Ebbing og medarbeidere er det sagt at man bør unngå lengre tids behandling med folat. Kvinner som ikke blir gravide med en gang kan imidlertid komme til å bruke folat i en lang periode. Vi har vært i kontakt med Helsedirektoratet som er ansvarlig for rådene om folattil.skudd til gravide. De er kjent med studien, som vil inngå i kommende vurderinger av kostholdsråd, men de offisielle anbefalingene er ikke endret pr. i dag. Det vises til at fun.nene gjelder en annen pasientgruppe med andre risikofak.torer, og lengre tids bruk av høyere doser folat enn det som er tilfelle for de fleste kvinner som er gravide eller som planlegger å bli det. Nye nasjonale kostholdsråd er ventet i løpet av 2010, men det er for tidlig å si om Nasjonalt råd for ernæring vil gjøre noen endringer i gjeldende anbefalinger (Helsedirektoratet, pers. medd.). Folattilskudd ved B12-mangel RELIS er spurt om preparater med innhold av blant annet folsyre til behandling av vitamin Birmangel bør unngås og erstattes av rene B1rpreparater. En av studiens medforfat.tere har i Dagens Medisin sagt at det bør vurderes om pasi.enten trenger flere B-vitaminer, eller om det holder med for eksempel B12 (5). Pr. i dag er det ikke gjort endringer i terapianbefalinger med tanke på bruk av folsyre i prepara.ter med vitamin B12 til pasienter som har vitamin Birman.gel. Vurdering En nylig publisert studie har vist signifikant økt forekomst av kreft, hovedsakelig lungekreft, samt økt dødelighet både relatert til kreft og totalt, hos pasienter med iskemisk hjer.tesykdom etter lengre tids behandling med folat og vitamin B12• Resultatene fra denne studien kan imidlertid ikke ge.neraliseres til andre pasientpopulasjoner, og er per i dag ikke bekreftet i andre studier. Inntil flere data foreligger anser vi ikke at det er grunnlag for å endre gjeldende ret.ningslinjer om å gi tilskudd av folsyre til pasienter der det.te er anbefalt i dag. Referanser I. Ebbing M, Bønaa KH et al. Cancer incidence and mortality af.ter treatment with folie acid and vitamin B 12. JAMA 2009; 302 (19): 2119-26. 2. Drake BF, Colditz GA. Assessing cancer prevention studiesa matter of time. J AMA 2009; 302 (I 9): 2 I 52-3. 3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Metotrexat Teva. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist en. dret: 0 I. I 0.2008). 4. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.4: 2277. 5. Hanger MR. Usikkerhet etter folsyrealarm. Dagens Medisin. http://www.dagensmedisin.no (publisert 26. november 2009). Tone Westergren Cand. pharm. RELIS Sør Oslo universitetssykehus Rikshospitalet Sofia Frost Widnes Cand. pharm. RELIS Vest Haukeland Universitetssykehus Trude Giverhaug Elisabeth Nordahl Nordmo Cand. pharm. RELIS Nord-Norge Universitetssykehuset i Nord-Norge UTPOSTEN NR. • 2 0 I 0