Balanseproblemer og falltendens hos hjemme-boende eldre…

Balanseproblemer og falltendens hos hjemme-boende eldre… m Balanseproblemer og fall tendens hos hjemmeboende eldre .en naturlig del av alderdommen? AV JORUNN LÆGDHEIM HELBOSTAD, RANDI GRANBO OG OLAV SLETVOLD Emilie Olsen er 8 rår, enke og bor alene i et to etasjers hus. Hun har stort sett vært frisk for inntil et år siden. Hun har siden vært en hyppig gjest hos fastlegen og er blitt utredet og behandlet for en rekke plager. Bevegelsesevner er svekket og hun fungerer stadig dårligere i hverdagen. Når hun reiser seg fra stol må hun skyve godt fra med armene. I løpet av det siste halvåret har hun falt to ganger. Etter det andre fallet ble hun innlagt ortopedisk avdeling, sterkt forslått og med ryggsmerter, men uten at det ble konstatert brudd. Hun ble derfor sendt hjem etter to da.ger og fikk vedtak på trygghets-alarm og hjemmehjelp hver r 4. dag. Fru Olsen føler seg ustø, er redd for å falle på nytt og har nesten sluttet å gå ut. Fall er hyppig forekommende blant eldre. Det er god do.kumentasjon for at mange fall kan forebygges. Falltendens blir ofte tema for utredning og tiltak sent i forløpet, gjerne først etter at den eldre har hatt mange fall med alvorlige skader, og der behandlingsmulighetene for tilgrunnlig.gende årsaker er begrensete. Ni av ti 80-åringer er i kontakt med fastlegen sin årlig, og legene er derfor en viktig gruppe for å fange opp og bidra til igangsetting av forebyggende tiltak for hjemmeboende eldre personer med økt fallrisiko. Forekomst av fall og fallskader En av tre 65-åringer og omtrent halvparten av personer på 80 år og eldre faller årlig. De som faller en gang, har to til tre ganger så stor sjanse som ikke-fallere for å falle igjen innen ett år (1). Insidensen av fall øker med økende alder og kvinner faller oftere enn menn. Denne kjønnsforskjel.len ser imidlertid ut til å viskes ut for de aller eldste. Ett av ti fall fører til alvorlig skade. Det er 9000 hoftebrudd i Norge per år, de fleste er kvinner med høy alder. De fleste gjenvinner ikke funksjonen de hadde før bruddet (2). I til.legg til skader fører fall til frykt for nye fall, og med inakti.vitet og påfølgende redusert sosial og fysisk aktivitet, ned.satt balanse og fysisk funksjon som resultat. Jorunn Lægdheim Helbostad er fysioterapeut og dr. philos, og jobber som forsker på Institutt for nevromedisin på NTNU og på geriatrisk avdeling ved St. Olavs hospital. Randi Granbo er fysioterapeut og lektor ved Program for fysioterapeututdanning, Høgskolen i Sør Trøndelag. Hun er i tillegg fagkoordinator ved et av helsehusene i Trondheim kommune. Olav Sletvold er avdelingsoverlege ved Avdeling for geriatri, St. Olavs Hospital og professor ved Institutt for nevromedisin, NTNU Risikofaktorer for fall og fallskader Et fall defineres vanligvis som en hendelse som resulte.rer i at personen havner på et lavere nivå eller på bakken (3). Falltendens kan være et tegn på kronisk underligg.ende sykdom eller funksjonssvikt, ofte med et ledsagen.de balanse/ustøhetsproblem, eller inntreffe i forbindelse med akutt sykdom. Det kan også være en uheldig en.gangshendelse. De fleste fall skjer under gange eller for.flytning, og balanse-og gangproblem er viktige årsaker til fall. Risikofaktorer for fall kan grovt sett deles inn i tre grupper: indre faktorer, ytre faktorer og eksponering for fall. De viktigste indre risikofaktorene er I) tidligere fall, 2) høy alder, 3) å være kvinne, 4) å bo alene, 5) medikamentbruk; gjerne flere enn fire reseptbelagte medikamenter, uavhen.gig av type medikament; eller bruk av psykofarmaka, seda- UTPOSTEN NR . 3 • 2010 BALANSEPROBLEMER OG FALLTENDENS .. m tiva, diuretika eller antiarytmika, 6) medisinske tilstander som hjerneslag, Parkinsons sykdom, depresjon og inkonti.nens, 7) nedsatt mobilitet, gangfunksjon og muskelstyrke, 8) inaktivitet, 9) frykt for å falle, 10) kognitiv svikt, l I) ned.satt syn og 12) fotproblemer. Ytre faktorer vil si omgivelses.faktorer som I) fall feller, som glatte eller våte gulv, ujevne underlag og løse teppekanter, 2) fottøy og bekledning og 3) uhensiktsmessige ganghjelpemidler eller annet utstyr. Personer som er aktive eksponerer seg mer for fall enn de som er inaktive. Det er rapportert en U-formet sammen.heng mellom aktivitetsnivå og forekomst av fall (4). Mange personer med lavt aktivitets-og funksjonsnivå har dermed en sammensatt risikoprofil for fall. Når det gjelder fallrela.terte skader er forekomsten for hoftebrudd størst blant inaktive (5). Balanse-og ustøhetsproblem hos eldre Balansekontroll representerer kroppens kontinuerlige, pågående aktivitet for å hindre fall. Organfunksjoner av betydning for balansekontroll er særlig knyttet til syn, vestibularapparat og somatosensorikk. Balanseproblemer kan deles inn i ustøhet og svimmelhet. Svimmelhet kan være knyttet til vestibulær eller sentralnervøs dysfunk. sjon, bivirkninger av medikamenter eller være relatert til ortostatisk blodtrykksfall. Ustøhet er mer utbredt enn svimmelhet og har som regel en sammensatt årsak, som for eksempel nedsatt muskelstyrke, utrygghet, nedsatt pe- rifer sensibilitet og nedsatt syn. Akutt funksjonssvikt er en vanlig utløsende årsak til et fall. Komplekse tilgrunn. liggende og utløsende årsaker til balanse-og fallproble- mer synliggjør at forebygging av fall ofte vil kreve en sammensatt tilnærming. Følgene av inaktivitet Aktivitetsnivået minker med økende alder og kronisk syk.dom og kan dermed være en risikofaktor for fall. Studier med friske voksne midt i livet viser at totalt sengeleie redu.serer utholdenhet med 10 prosent, og muskelstyrke med 20 prosent i løpet av en uke (6). Inaktivitet i kun en begrenset tidsperiode vil dermed kunne gi nedsatt funksjonsevne og økt fallrisiko. Forskningsgruppe for geriatri ved NTNU undersøker for tiden betydningen av fysisk og daglig akti.vitet for funksjonen til personer som har gjennomgått hof.tebrudd. Illustrasjonen under viser eksempler på aktivitet hos en inaktiv og en aktiv person tre måneder etter hofte.bruddet, begge med selvstendig gangfunksjon og begge fremdeles under rehabilitering etter hoftebruddet. Gjen.nomsnittlig tid i oppreist stilling for disse to personene var henholdsvis 6,8 og o,6 timer per dag. En halv time i oppreist stilling i løpet av dagen er alt for lite til å hindre tap av mus.kelfunksjon og balanse! Figuren illustrerer utfordringer knyttet til rehabilitering av eldre personer med økt fallrisi.ko med henblikk på tilstrekkelig aktivitet for å opprett.holde og bedre funksjon og hindre nye fall. Effektive tiltak for å forebygge fall og fallskade Det foreligger i dag god dokumentasjon for at mange fall hos eldre kan forebygges (7, 8). Studier viser at systematiske og målrettede tiltak kan redusere forekomsten av fall med 20-60 prosent hos gruppen hjemmeboende eldre. Fysisk trening med vekt på balanse og muskelstyrke er det enkelt. tiltaket som har vist best effekt. For personer med lett funksjonssvikt er trening alene nok til å forebygge fall. For personer med katarakt er det vist at operasjon reduserer faren for gjentatte fall (9), mens synskorrigering ved hjelp FIGUR 1. Aktivitetsnivå og aktivitetsmønster gjennom en dagfor en aktiv kvinne på 83 år (a) og en inaktiv kvinne på 83 år (b) gjennom et døgn. Gul farge indikerer sittende/liggende aktivitet, grønt stående og rødt gående aktivitet. Den aktive kvinnen har vært i oppreist stilling i 7, 8 timer, og den inaktive kvinnen i o, 6 timer. Time in sedentary activities (min/hour) 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 60 Time in upright activities (min/hour) 40 20 - 0 20 40 - - 60 .. Time 1n sedentary act1v1t1es (m1n/hour) UTPOSTEN NR . 3 • 2010 BALANSEPROBLEMER OG FALLTENDENS ... m Enkeltfall siste 12 måneder Balanse-og Sjekkliste Ingen problemer gangproblemer balanse FIGUR 2. Algoritme for avdekking Gjentatte fall Fallutredning og utredning av fallrisiko. av bifokale briller eller briller med progressive glass ser ut til å øke fallrisikoen, selv etter at personene er tilvendt bril.lene (10). Kritisk gjennomgang av medikamentlisten, spe.sielt med henblikk på mindre bruk av psykofarmaka er også vist å redusere fall (11), selv om det viste seg at medi.kamentforbruket fort kom tilbake til utgangpunktet etter at studien var avsluttet. Det er også gjennomført studier av kalsium og vitamin D. Vitamin D alene er i enkelte studier vist å redusere fall, trolig på grunn av påvirkning av nevra.muskulær funksjon (12). Tilskudd av vitamin D sammen med kalsium viser usikker effekt på forebygging av fall hos hjemmeboende eldre, men er vist å redusere fallrelaterte bruddskader for eldre i sykehjem (I 3). Det er nærliggende å tenke at fjerning av fall-feller i omgivelsene vil redusere falltendens. Dette har vist seg å være bare delvis riktig. Et slikt tiltak alene er effektivt for å redusere fall hos perso.ner med nedsatt syn, men ikke for andre grupper (14, 15). Omgivelsene utgjør fall-feller for personer med nedsatt ak.tivitets-og funksjonsnivå, og en tilrettelegging av omgivel.sene alene vil i mange tilfeller kunne bidra til ytterligere inaktivitet med påfølgende funksjonstap. Hos personer med sammensatt funksjonssvikt er tilrettelegging av om. givelsene uansett ett av flere tiltak som må vurderes. For personer med større funksjonssvikt og et mer sammen.satt sykdomsbilde kreves det en omfattende tilnærming hvor det samtidig interveneres mot flere risikofaktorer for fall hos den enkelte. En slik utredning og igangsetting av tiltak krever en tverrfaglig tilnærming. De viktigste tilta.kene har her vist seg å være grundig medisinsk utredning og målrettet behandling, trening av balanse og muskel.styrke, synskorreksjon, tilrettelegging av omgivelser og so.siale tiltak (16). Enkelte steder i Norge finnes det i dag ge.riatriske fall-poliklinikker i 2. linjetjenesten som vurderer pasienter etter henvisning fra fastlegen eller sykehusavde.linger. Andre steder skjer en modifisert fallutredning tilfei- (FRITT HIER THE AMU11CAN GERIAJRl(S SOCIETY 2001) dig av særlig interesserte i spesialisthelsetjenesten, men som oftest må fallutredninger utføres i kommunal regi. Hvordan avdekke risiko for fall? Selv om det er solid dokumentasjon for at en del fall kan forebygges, så er det et stort sprang fra klinisk kontrollerte studier til implementering av foreliggende kunnskap i praksis. F1cuR 2 viser en modifisert utgave av en algoritme med anbefalinger fra The American Geriatrics Society og The British Geriatrics Society (I 7) (http://www.medcats. com/FALLS/frameset.htm) for case-finding, screening og utredning av fallrisiko. Avdeling for geriatri ved St. Olavs hospital har i tillegg laget en sjekkliste for fallrisiko som er tenkt som støtte for fastlegen i forhold til vurdering av om pasienten trenger tverrfaglig utredning når det er mistanke om økt fall-risiko (TABELL r). TABELL 1. Sjekkliste for vurdering av fallrisiko utviklet ved Avdelingfor geriatri, St. Olavs hospital. UTPOSTEN NR . 3 • 2010 BALANSEPROBLEMER OG FALLTENDENS .. . m Falltendens oppdages i mange tilfeller i forbindelse med et fall med skade, men selv da blir falltendens sjelden gjort til gjenstand for oppmerksomhet. Hvilke markører for fall.tendens og hvilke situasjoner bør primærhelsetjenesten be.nytte for å fange opp personer med økt fallrisiko tidligst mulig? Forsknings-og fagutviklingsarbeid i regi av Enhet for fysioterapitjenester i Trondheim kommune har i sam.arbeid med Forskningsgruppe for geriatri ved St. Olavs hospital og NTNU og Høgskolen i Sør-Trøndelag kom.met fram til følgende situasjoner for case-finding hvor ba.lanse-og fallproblemer bør vurderes i møte med enkeltper.soner: • Ved søknad om hjemmebaserte tjenester, inkludert hjemmehjelp • Ved søknad om trygghetsalarm • Ved søknad om matombringning • Ved søknad om drosjerekvisisjoner Organisering av det fallforebyggende arbeidet i kommunen Fallforebygging har mange utfordringer. Den første er å identifisere personer med risiko for fall, dernest å ha til.gang til målrettede tiltak for den enkelte og grupper av personer. Dette krever en helhetlig plan og godt tverrfaglig samarbeid fra kommunens side. Fastlegen er vanligvis den yrkesgruppen i helsevesenet som først møter eldre med begynnende funksjonsreduksjon og fallrisiko. For å forebygge fall kreves en bevissthet fra le.gens side om at fall og konsekvenser av fall ofte utgjør et helseproblem for eldre personer. For å avdekke fallrisiko må legen ha kunnskap om risiko.faktorer for fall og tegn på begynnende funksjonsreduk.sjon. Det er også viktig at legen har kunnskap om effektive tiltak for forebygging av fall og kjenner hvilke andre yr.kesgrupper og etater i kommunen som det er mulig å sam.arbeide med. Trondheim kommune og Avdeling for geriatri ved St. Olavs hospital har gjennom flere år hatt en felles satsning på forebygging av fall hos eldre. Vi bruker derfor erfarin.ger fra Trondheim til å illustrere en mulig organisering av det fallforebyggende arbeidet blant eldre i kommunen. Ut.viklingsarbeidet i Trondheim har vært til inspirasjon også for andre kommuner i Norge som har opprettet forebyg.gende treningsgruppetilbud for eldre med falltendens, slik som i Skien, Tønsberg, Stavanger, Bergen og Oslo. Avdeling for geriatri ved St. Olav hospital har etablert et poliklinisk tilbud for utredning av falltendens. Poliklinik.ken mottar enkelte henvisninger også fra Skade-akutt-av.delingen ved sykehuset, men de fleste henvendelser kom.mer fra fastleger i kommunen. Et tverrfaglig team på poliklinikken bestående av geriater, sykepleier og fysiote.rapeut gjennomfører en strukturert utredning og foreslår tiltak. Dette gjøres i nært samarbeid med hjemmebaserte tjenester og fallteam i kommunen bestående av fysiotera.peut og ergoterapeut. Erfaringene gjennom fem år er at pasienter som henvises har en betydelig og sammensatt funksjonssvikt og har hatt falltendens over lang tid, gjerne mange år. Basert på kunnskap om effekt av fallforebyg.ging, ville gevinsten av tiltak med henblikk på reduksjon av fall og forebygging av funksjonssvikt vært større om til.takene hadde vært satt inn tidligere. Fallteamene i Trondheim kommune tilbyr også individuell utredning og behandling i hjemmet eller deltakelse i fall.forebyggende behandlingsgrupper ledet av fysioterapeuter. I tillegg er det utviklet lavterskel-treningstilbud for hjem.meboende eldre i alle bydeler. Målgruppen for dette tilbu.det er eldre med begynnende funksjonsfall og som ønsker å komme i bedre form. Tilbudet er basert på forskningsba.sert kunnskap om forebygging av funksjonstap og fall og utviklet gjennom et samarbeid mellom fysioterapeuter i klinisk praksis og forskere. De som ønsker å være instruk.tører gjennomgår et to dagers kurs og blir jevnlig fulgt opp FIGUR 2. Eksempler på funks;onelle balanse og styrkeøvelser fra øvelsesbanken. Øvelsene kan skrives ut med instruksjoner. Det finnes variasjoner og progresjoner av de fleste øvelser. UTPOSTEN NR . 3 • 2010 BALANSEPROBLEMER OG FALLTENDENS .e.. m av spesialkompetente fysioterapeuter. Ved inngangen til 2010 var det ca 220 seniorer som deltok i de til sammen I 0 gruppene som tilbys. De forebyggende treningsgruppene har fokus på styrke-og balanseøvelser. Deltakerne i disse gruppene trener en gang pr uke. En gang i uken har vist seg å være for lite til å bedre funksjon, men en ukontrollert studie kan tyde på at funksjonsnivået kan vedlikeholdes (18). Det sosiale aspektet ser også ut til å være av stor betyd.ning, og i Trondheim har deltakerne selv tatt ansvar for sosialt samvær etter endt trening. Dette lavterskeltilbudet når mange og gjennomføres med lave kostnader. Med unn.tak av lokalleie som kommunen står for er tilbudet selvfi.nansierende ved at deltakerne betaler en egenandel på 30 kroner per oppmøte. Lavterskelprogram som dette kan kombineres med hjemmeøvelser for styrke og balanse. Et slikt program er utviklet av Enhet for fysioterapitjenester i samarbeid med Forskningsgruppe for geriatri på St. Olavs hospital og ligger åpent tilgjengelig for bruk på internett (www.eldretrening.net). F1cuR 2 viser eksempler på funk.sjonelle balanse-og styrkeøvelser som er hentet fra det web-baserte treningsprogrammet. Fagutviklingsprosjekter i Trondheim har vist at det er vik.tig at den gamle selv, pårørende, leger og andre helsearbei.dere har en instans å melde behovene for oppfølging av personer med fallrisiko. [ Trondheim er det kommunens informasjonssenter for seniorer som er dette kontaktpunk.tet. De foretar også forebyggende hjemmebesøk til eldre over 80 år og mottar i tillegg påmeldinger til forebyggende treningsgruppe, hvor de anvender en modifisert utgave av sjekklisten (TABELL r) for derved å sikre at deltakerne blir henvist til riktig tilbud i eget lokalmiljø. For at fastlegen skal kunne bli en signifikant aktør innen r området fallforebygging må balanseproblemer og fallten.dens allerede i utgangspunktet defineres som et medisinsk problem. Balanseproblemer og falltendens er ikke noe som primært skal defineres som et pleieproblem, noe som av og til skjer; det er heller ikke noe som fysioterapeuten skal ta hovedansvaret for, noe som ofte skjer. Noen ganger er det slik at fastlegen selv melder seg ut av problemet; andre gan.ger blir han ikke meldt på når han definitivt burde vært informert om problemstillingen. Pasienter med balanse.problemer og falltendens skal optimalt sett gjennomgå en grundig medisinsk utredning, først hos fastlegene! Dernest må det utvikles relevante og målrettete tiltak, da gjerne i en tverrfaglig setting. Referanser 1. O'Loughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF, Suissa S. lncidence of and risk factors for falls and injurious falls among the commu.nity-dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993 I; 137(3):342-354. 2. Osnes EK, Lofthus CM, Meyer HE, et al. Consequences of hip fracture on activities of daily life and residential needs. Osteo.poros lnt 2004;15(7):567-574. 3. Lamb SE, Jorstad-Stein EC, Hauer K, Becker C. Develop.ment of a common outcome data set for fall in jury prevention trials: the Prevention of Falls etwork Europe consensus. J Am Geriatr Soc 2005;53(9): 1618-1622. 4. Gregg EW, Pereira MA, Caspersen Cj. Physical activity, falls, and fractures among older adults: a review of the epidemiolo.gic evidence. J Am Geriatr Soc 2000;48(8):883-893. 5. Sosialminesteriet I fpoæ. Evidens om fysisk aktivitet og træ.ning for eldre. 2002. Report No.: 08. 6. Appell HJ. Muscular atrophy following immobilisation. Are.view. Sports Med 1990; I 0:42-58. 7. Gillespie L, Handoll H. Prevention of falls and fall-related in.juries in older people. I nj Prev 2009; I 5(5):354-355. 8. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2008; 56(12):2234-2243. 9. Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, Gregson RM, Zaman A, Masud T. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol 2005;89(1):53-59. 10. Menant JC, St George RJ, Sandery B, Fitzpatrick RC, Lord SR. Older people contact more obstacles when wearing mu!ti.focal glasses and performing a secondary visual task. J Am Geriatr Soc 2009;57( I 0): 1833-1e838. 11. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM. Psychotropic medication withdrawal anda ho.me-based exercise program to prevent falls: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1999;47(7):850-853. 12. Bischoff HA, Stahelin HB, Dick W, et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls: a randomized control.led trial. J Bone Miner Res 20036;18(2):343-351. 13. Avene!! A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues _for preventing fractures associa.ted with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD000227. 14. Campbell AJ, Robertson MC, La Grow SJ, et al. Randomised controllecl trial of prevention of falls in people aged > or =75 with severe vi sua! impairment: the VIP trial. BMJ 2005;33 I (7520):817. 15. Day L, Fileles B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S. Randomised factorial trial of falls prevehtion among older people living in their own homes. BMJ 2002 20;325(7356):128. 16. Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomi.sed con troll ed trial. Lancet I 999;353(914 7):93-97. I 7. Guideline for the prevention of falls in older persons. Ameri.can Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and Ameri.can Acaclemy ofOrthopaedic Surgeons Panel on Falls Preven.tion. J Am Geriatr Soc 200 I ;49(5):664-672. 18. Taraldsen K, Granbo R, Simonsen E, Hansen AE, Helbostacl JL. Funksjonsvedlikehold og gruppetrening for eldre -gjen.nomføring og evaluering av praksis. Fysioterapeuten 2010; I (I 0):20-26. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: jorunn.helbostad@ntnu.no UTPOSTEN NR. 3 • 2010