Etikk i legevakt.

Etikk i legevakt. m ETIKK I LEGEVAKT AV KRISTINE BÆRØE OG OLE FRITHJOF NORHEIM Prosjektet «Etikk i legevakt» er utført på oppdrag fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. Prosjektets hovedmål har vært å utvikle undervisningsmateriell i etikk for legevaktspersonell. Ansvarlige for prosjektet har vært lege og professor i medisinsk etikk, Ole Frithjof Norheim, og filosof og forsker Kristine Bærøe. I denne artikkelen redegjør vi for den teoretiske bakgrunnen og oppbygningen av studieheftet «Etikk i legevakt». GRUNNLEGGENDE PREMISS FOR ETIKK: Moralsk likeverd Helt generelt kan vi si at etikk handler om å behandle an.dre som moralsk likeverdige. Vi behandler andre som mo.ralsk likeverdige når vi er oppmerksomme på andres tilste.deværelse og behov og når vi søker å ivareta andres ve og vel. Vi viser at vi anerkjenner andre som moralsk likever.dige når vi tolerer og aksepterer ulikheter i oppfatninger og ønsker, når vi lar være å presse oss på når noen uttrykker motvilje mot å bli trådd for nære, og når vi søker å unngå enhver form for undertrykkelse som utnytting, misbruk og diskriminering. Ved å opptre etisk, forstått i denne brede forstand, beskytter vi andres integritet samtidig som vi iva.retar vår egen i kraft av å demonstrere at vi anerkjenner menneskers moralsk likeverd. Hvordan handler man så når man anerkjenner moralsk li.keverd? Det kan høres tilforlatelig enkelt ut når akseptabel og uakseptabel oppførsel beskrives i generelle termer som «å vise toleranse» og «å unngå diskriminering», men hva innebærer det i konkret praksis? Visse «kjøreregler» kan etableres gjennom oppdragelse, etikette-regler og på bak.grunn av erfaringer vi gjør oss. Slike regler legger grunn.laget for intuisjonene våre om rett og galt, og utgjør UTPOSTE. NR .l • 1010 Kristine Bærøe har hovedfag i filosofi og PhD i medisinsk etikk. For tiden er hun ansatt som post.doc. stipendiat på Etikkprogrammet ved Universitet i Oslo. Forskningsinteressene er metaetikk, klinisk etikk, bioetikk, profesjonsteori og politisk filosofi. Hun har jobbet spesielt med prioriteringer i helsetjenesten, kvalitetssikring av skjønnsmessige beslutninger og sosialt betinget ulikhet i helse. Ole Frithjof Norheim er professor i medisinsk etikk ved Institutt for sam· funnsmedisinske fag, Universitetet i Ber· gen og assistentlege ved Medisinsk av· deling på Haukeland Universitetssykehus Norheim fikk forskningsmidler for yngre fremragende forskere av Forskningsrådet i 2004 for å se på det etiske grunnlaget for prioritering av helseressurser i land med ekstrem ressursknapphet. Leder av the International Society for Priority Set· ting in Health 2006·2008. Han er nå leder av klinisk etikkomite i Helse Bergen. kompasset vi navigerer etter i hverdagslivets kontakt med andre. Når det oppstår situasjoner der en intuisjon om hva som er rett gnisser an mot en annen, slik at kravet om å frem.me moralsk likeverd kommer under press, blir vi oppmerk.somme på den etiske dimensjonen ved situasjonen vi står i. Hva er riktig å gjøre? Hvordan kan man ivareta andres og egen moralske likeverd på en best mulig måte? Disse to spørsmålene representerer to sider av samme sak i slike situasjoner. Spesifikke hensyn og verdier som står på spill i den konkrete situasjonen må veies mot hverandre for å kunne konkludere om det rette å gjøre og handle deretter. Klinisk etikk generelt og etikk i legevakt spesielt I forhold til klinisk, helsefaglig arbeid, kan vi si at etikk handler om å understøtte og fremme pasienters, pårøren.des og helsepersonells moralske likeverd gjennom hele Etikk·, 1 egevakt Kristine 8cerøe' Nas1ona/t kompetansesenter for legevakt un,he/s Nasjonalt ko,;petansesenter for I89&vaktrned/s/n helsehjelpforløpet, fera første henvendelse til avsluttet oppfølging. J tillegg kan vi spesifisere nærmere karakteristiske trekk som er særegne for kliniske helsehjelpkontekster. En helsehjelps.situasjon er spesiell i den forstand at den ene parten (pasien.ten) er avhengig av den andre partens (helsepersonellets) velvilje og kompetanse. Dette er en asymmetrisk maktrela.sjon som stiller helsepersonell overfor særskilte utfordringer når det gjelder å fortolke og etterleve det etiske kravet om å behandle den andre som moralsk likeverdig. Videre faller helsehjelpssituasjoner inn under en rekke reguleringer i form av lovverk, direktiver og krav om å fremme helse.tjenestens organisatoriske verdier. Etisk akseptabel helse.hjelp innebærer å fremme moralsk likeverd selv i situasjoner der ulike verdier kommer under press eller i konflikt. Om man lykkes eller ei har direkte konsekvenser for den helhetlige kvaliteten på tjenesten som tilbys. Etikk i legevakt skiller seg ikke på noen prinsipielel måte fra etikk i en hvilken som helst annen helsehjelpssituasjon. Derimot vil lover og direktiver som regulerer legevaktsar.beid innebære spesifikasjoner som skiller formålet med le.gevaktsarbeid fra andre helsetjenester. J den forstand vil man i legevakt kunne stå over for andre typer situasjoner enn de man normalt vil oppleve på for eksempel et all.mennpraktikerkontor. Skal etikken i legevaktsarbeid styr.kes betyr dette at man må basere undervisningsopplegget på situasjonsbeskrivelser som er karakteristiske for lege. vaktsarbeid. Det er disse konkrete, kontekstuelle forhol. dene som styrer spesifikke, «legevaktsetiske» refleksjoner. Det er med andre ord ikke påkrevet med en særskilt meto- disk tilnærming til etisk refleksjon i legevaktsarbeid. Meto. der som gjelder for klinisk arbeid generelt kan anvendes. med.,s.m Hva er etisk kompetanse i klinisk arbeid? Helt generelt kan vi si at etiske kompetanse involverer tre ulike elementer: Identifikasjon, refleksjon og handling. For akademikere med en teoretisk innfallsvinkel til etikk, vil etisk kompetanse primært måtte forstås som en evne til re.fleksjon og identifisering av etiske problemstillinger. For praksisnære, profesjonelle yrkesgrupper som helseperso.nell derimot, viser den etiske kompetansen seg først og fremst i hvordan man handler og dernest i hvordan man håndterer konfliktsituasjoner som krever mer omfattende refleksjon. Hvordan helsepersonelel velger å handle vil være betinget av at man er i stand til å identifisere hvilke hensyn som står på spill samt avveie hvilke hensyn og verdier man finner det riktig å realisere gjennom handling. Skjematisk og forenklet kan utøvelse av klinisk relevant etisk kompe.tanse beskrives kronologisk som følgende forløp: 1) identi.fikasjon av etiske spenninger i en situasjon, 2) refleksjon over hva man bør gjøre, og 3) handling i tråd med hand.lingsalternativet man bedømmer som det beste. I situasjo.ner der etiske spenninger i 1) fremstår som etisk konflikter eller dilemmaer med store krav til refleksjonsarbeidet i 2), viser den etiske kompetansen seg mer spesifikt som en evne til å håndtere etiske konflikter. Hvordan heve etisk kompetanse i klinisk arbeid? Tiltak for å heve helsepersonells etiske kompetanse i helse. hjelpssituasjoner kan ta utgangspunkt i alle de tre ulike kompetanseelementene som fremkommer i den skjema. tiske fremstilingen over. For det første kan inntaket til ut- UTPOSTEN NR . 3 • 20 10 il vikling av etisk kompetanse gå via handlingskomponen.ten. I helsefag erverves deler av kunnskapsgrunnlaget for god praksis gjennom erfaring. Det vil derfor være hensikts.messig å legge vekt på observasjon av erfarne utøvere av yrket som en del av opplæringen. Praktisk kunnskap kan internaliseres gjennom etterligning av rollemodellens handlinger. Selv om en slik mester-svenn-metode primært brukes til opplæring i fagtekniske ferdigheter og vurderin.ger, kan den sannsynligvis også anvendes for å overføre for.billedlige holdninger, kommunikasjons-og samhandlings.ferdigheter i pasientbehandlingen (I). For det andre kan organisert opptrening av etiske kompe.tanse i klinisk arbeid gå via refleksjonskomponenten. Med et undervisningsfokus på spørsmålet om hvordan man skal reflektere over etiske konflikter kan undervisningen ta ulike former. Man kan velge å legge vekt på etiske teorier for å synliggjøre ulike argumenters form, styrke og svakhe.ter, eller man kan resonnere over ulike etiske sider ved hel.sehjelpssituasjoner uavhengig av teorikunnskap men med utgangspunkt i studentenes intuisjoner (2, 3). Uavhengig av et fokus på teori eller ei, vil bruk av eksempler eller ka.suistikker i en opplæringssituasjon være avgjørende for å knytte refleksjonstrening til relevante problemstillinger for helsepersonell. Videre er det utviklet modeller for hvordan man på systematisk, løsningsorientert vis kan reflektere over kliniske etiske problemstillinger (4, 5). Disse kan bidra til en kontinuerlig videreutvikling av etisk kompetanse gjennom yrkeslivet. For det tredje kan man velge å fokusere undervisningen rundt den første komponenten som inngår i etisk kompe.tanse, det vil si evnen til å identifisere relevante etiske spen.ninger i en situasjon. Denne ferdighet går logisk sett forut for de andre kompetanseelementene ettersom etisk kompe- tent refleksjon og handling forutsetter at man er i stand til å erkjenne hva som står på spill for hvem i ulike situasjoner. Velger man å fokusere undervisningen i henhold til reflek.sjonskomponenten, er tilgangen til de grunnleggende etis.ke strukturene ved klinisk arbeid ikke bare indirekte for-midlet, men samtidig også begrenset. Begrensningen ligger i at kasuistikkene og problemstillingene undervisningsper.sonell legger til grunn for refleksjonsopplæringen kun vil representerer et utvalg av mulige eti ke aspekter ved kli.nisk arbeid. Dermed kan også helsepersonellets evne til å identifisere etiske aspekter ved kliniske situasjoner begren.se seg til de mer og mindre vilkårlig utvalgte aspektene de har fått presentert som eksempler på situasjoner som på.kaller etisk refleksjon. Tilsvarende gjelder også for en handlingsorientert mester-svenn læringsmodell. Innføring i relevante etiske situasjonsaspekt er betinget av de hand.lingene man faktisk observerer. UTPOSTE:-s; i' R . l • 2010 ETIKK LEGEVAKT Ved å fokusere undervisningen på identifikasjonskompo.nenten i etisk kompetanse kan man bidra til en direkte og mer adekvat formidling av de grunnleggende vilkårene som betinger klinisk etikk, forutsatt at man søker å kart.legge og presentere disse etiske strukturene på en systema.tisk og gjennomgripende måte. Ved å flombelyse dette landskapet av etiske vilkår, kan man forhindre at «upopu.lære» etiske problemstillinger blir neglisjert i undervisning og senere aldri oppdaget i praksis. I studieheftet «Etikk i legevakt» har vi lagt vekt på å for.midle en systematisk analyse av de grunnleggende etiske strukturene i klinisk arbeid generelt og legevaktarbeid spe.sielt. Vi har med andre ord ønsket å styrke den første kom.ponenten i den skjematiske fremstillingen av etisk kompe.tanse, evnen til å identifisere etiske spenninger i en klinisk situasjon. I det følgende skal vi utdype vår teoretiske til.nærming. STUDIEHEFTETS TEORETISKE GRUNNLAG: Etiske strukturer i klinisk arbeid Utgangspunktet for analysen er det etiske kravet om å be.handle andre som moralsk likeverdige på den ene siden, og helsepersonells utøvelse av skjønn på den annen. Helse.personell tar i mot pasienter, diagnostiserer, behandler, evaluerer behandlingen og følger opp pasienten. Alle disse sidene ved helsehjelp kan involvere kunnskapsmessig usik.kerhet. Skjønnsutøvelse er påkrevd når man er nødt til å konkludere med tiltak til tross for usikkerhetsfaktorene som inngår (6). Samtidig forventes helsepersonell å ivareta det grunnleggende etiske kravet om å fremme den andres moralske likeverd gjennom hele helsehjelpsforløpet. Å se hva dette innebærer i konkrete, varierte og komplekse situasjoner er ikke tilgjengelig som standardisert kunn-)skap. Skjønnsutøvelse er påkrevd også her. Videre er det nyttig å skille mellom strnkturelt skjønn, eller skjønnsmyndighet, på den ene siden og epistemisk skjønn, erkjennelse på basis av egendefinerte kvalitative standar.der, på den andre (6). Når vi skiller mellom skjønn som en avgrenset skjønnsmyndighet og som en erkjennelsesaktivi.tet, kan vi klargjøre hvordan eksterne forhold regulerer det erkjennelsesmessige skjønnet den individuelle helsearbei.der står fri til å utøve. Gjennom lover, regler, styringsver.dier og pragmatiske forhold begrenses den autoritative myndighet helsepersonell har til å bedømme pasientens be.hov for helsehjelp i henhold til egendefinerte standarder. Mot en slik bakgrunn lar etiske strukturer seg kategorisere i henhold til hvorvidt den enkelte helsearbeider selv opple.ver en konflikt mellom hva vedkommende finner riktig å tilby og hva man ender opp med å tilby. På den annen side ETIKK LEGEVAKT m kan det oppstå konflikter mellom hva helsearbeideren til. byr og hva andre, det vil si pasient, pårørende, kollegaer, politikere, media eller folkeopinionen finner det rimelig å tilby. På basis av disse skjønnsrelaterte, strukturelle spenningene som kan oppstå enten internt innad i helsearbeiderens eget perspektiv, eller mellom helsearbeiderens og andres vurde.ringer, analyserer vi de ulike, generelle vilkårene som vil kjennetegne etisk spenningsfylte situasjoner. Grovt skissert kan vi si at på den ene siden vil slike vilkår handle om ek.sterne normative reguleringer (lover, regler, verdibaserte prinsipper for formålet med og organiseringen av helsetje.nesten), praktiske hindringer eller personlige motiver som kommer i veien for den konkrete hjelpen helsepersonell er.kjenner at de bør tilby. På den annen siden opptrer etiske spenninger i konfliktsituasjoner der det foreligger skjønns. messige uenighet mellom helsepersonell og andre om helse.hjelpen som ytes. De etiske spenningene vil da kunne være knyttet til kritikk av helsepersonells skjønnsmessige behovs.vurderinger, enten i en fagteknisk eller en distributiv forstand. Kritikken kan også rette seg mot manglende utvist relasjo.nelt skjønn, det vil si, helsepersonell anklages for å ha be.handlet pasient eller pårørende på en måte som undergraver deres moralske likeverd. Videre kan den skjønnsmessige ue.nigheten skyldes helsepersonells håndtering av eksterne nor.mative reguleringer eller pragmatiske hindringer. Eller den skyldes hvorvidt personlige motiver som har påvirket helse.hjelpsbeslutningen er å betrakte som akseptable eller ei. J tillegg til å summere opp de ulike vilkårene som kan bi.dra til etiske spenninger i pasientbehandling, understreker vi at selve håndteringen av disse spenningene bringer inn en ny etisk dimensjon i samsvar med kravet om å fremme andres moralske likeverd. For det første er individuelle helsearbeidere forpliktet til å melde fra når normative re.guleringer eller praktiske hindringer skaper etiske uaksep.table løsninger. Ved åta ansvar for å påpeke, og om mulig endre slike forhold, handler helsepersonell i tråd med kra.ver om å fremme berørte parters moralske likeverd. For det andre må skjønnsmessig uenighet håndteres på en måte som tilkjenner alle involverte parter moralsk likeverd. Det.te innebærer at alle de involverte parter må kunne få legge frem sitt syn og begrunnelser må gjøres tilgjengelig og føl.ges ad med klagemulighet for involverte parter. år un.dertrykkende maktutfoldelse avverges, fremmes partenes moralske likeverd. Det hviler et etisk ansvar på h lseinsti.tusjonens ledelse for å sikre kanaler for rapportering om uetiske forhold. I tillegg er det behov for prosedyrer for håndtering av skjønnsbaserte konfliktsituasjoner (7). Dette etiske ansvaret sammenfaller med ansvaret om å sikre tje.nester av god kvalitet. STUDIEHEFTETS PRAKTISKE TILNÆRMING: Kasuistikker Ved å synliggjøre de underliggende strukturene og vilkå.rene som påkaller etisk respons i klinisk helsearbeid, gir studieheftet et teoretisk grunnlag for oppøving av etisk år.våkenhet i praksis. Vi har i tillegg lagt til rette for praktisk opptreningen av denne evnen. Heftet presenterer en sam.ling kasuistikker av helsehjelpssituasjoner med klar rele.vans for legevaktsarbeid. Ved hjelp av spørsmål inviteres legevaktansatte til å reflektere i fellesskap over de etiske sidene ved de gitte situasjonsbeskrivelsene. Vi utfordrer leserne til å trekke konklusjoner om hvordan situasjonen bør håndteres og oppfordrer dem til å trekke paralleller til personlige erfaringer og forholdene ved egen legevakt. Kasuistikkene er utviklet på bakgrunn av innspill fra kol.leger ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedi- sin om etisk utfordrende legevaktssituasjoner. Tnnspillene ble sortert i henhold til den teoretiske analysen. Ved å sørge for at alle de ulike strukturene og vilkårene som kjenneteg.ner etiske kliniske situasjoner er representert i kasuistik.kene, har vi gjennom denne praktiske tilnærmingen søkt å gi en adekvat og ikke-vilkårlig presentasjon av grunn.vilkårene for klinisk etikk. VEIEN VIDERE: Vedvarende utvikling av etisk kompetanse I studieheftet har vi også lagt vekt på å formidle lederes ansvar for å tilrettelegge for en kontinuerlig utvikling av medarbeidernes etiske kompetanse. Helsehjelp er et etisk forpliktende arbeid i et komplekst, regulert felt der helse.personell vil stå overfor utfordringen om å etterleve det etiske kravet om å behandle andre som moralsk likeverdi.ge i stadig nye kontekster. Etisk kompetanse utvikles i hen.hold til en kontinuerlig voksende erfarings-«pool» som bidrar til å styrke evnen til å identifisere og å håndtere nye situasjoner. Ledere kan påvirke denne individuelle utvi.klingsprosessen ved å tilrettelegge for felles refleksjon over påtrufne etiske problemstillinger, samt stimulere til et dis.kusjonsklima med rom for kritisk selvrefleksjon. Studieheftets oppbygning Studieheftet er utarbeidet for å kunne fungere på en variert og fleksibel måte. [nnholdsmessig er det bygd opp med en innledning der vi sier litt om hva etikk er, om hvorfor vi bør fokusere på etikk og hva vi legger i begrepet etisk kompetanse. Så følger samlingen med kasuistikker samt spørsmål som utgangspunkt for refleksjon. Denne delen fungerer som arbeidsoppgaver man med fordel utfører i fellesskap med andre legevaktstilsatte. Avslutningsvis gir vi en utdypende analyse av de etiske strukturene og vilkå- TPOSTEN NR. 3 • 2010 ETIKK LEGEVAKT rene som kjennertegner klinisk arbeid. Kasuistikkene kan fint diskuteres uavhengig av om man har lest den teo.retiske delen eller ei. Samlet sett gir heftet tilfang til ulike opplegg for fordypning, og vi foreslår også forskjellige måter studiet kan organeiseres på. Studieheftet og annet relevant undervisningsmateriell Etikkhåndboka for kommunenes helse-og omsorgstje.nester og Legeforeningens nettkurs «Etiske dilemmaer» representerer to nye, større satsninger på etisk kompetan.sehevning i helsetjenesten (8, 9). Etikkhåndboka legger vekt på å presentere refleksjonsmodeller som løsnings.verktøy for etiske problemstillinger i arbeidet. Legefore.ningens nettkurs inviterer med varierte pedagogiske grep til metodisk drøfting av etiske dilemmaer. Disse undervis.ningsoppleggene skisserer ikke systematisk de spesifikke vilkårene som skaper etiske spenninger og konfleikter i klinisk arbeid. Tvert imot forutsetter fokus på metodisk refleksjon at slike etiske spenninger eller dilemmaer alle.rede er erkjent. I dette perspektivet vil den teoretiske ana.lysen studieeheftet « Etikk i legevakt» bygger på represen.tere en komplementær tilnærming til klinisk etikk. Referanser 1. Lynoe N, Lofmark R, Thulesius HO: Teaching medical et.hics: what is the impact of role models? Some experiences from Swedish medical schools. Journal of Medical Ethics 2008, 34( 4):3 1 5-3 I 6. 2. Benatar D: Moral theories may have some role in teaching ap.plied ethics. J Med Ethics 2007, 33(11):671-672. 3. Lawlor R: Moral theories in teaching applied ethics. J Med Ethics 2007, 33(6):370-372. 4. Jonson AR, Siegler M, Winslade WJ: Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. Sixth edition. New York: McGraw Hill; 2006. 5. Førde R, Pedersen R: Manual for arbeidet i klinisk etikk-ko.mite. Seksjon for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo; 2007. 6. Grimen H, Molander A: Profesjon og skjønn. I Profesjons.studier. Red. av Molander A, LI Terum. Oslo: Universitetsfor.laget; 2008:179-196. 7. Den norske legeforening: Legeforeningens policy. Profesjons.etikk. Rom for etisk refleksjon i utdanning og på arbeidsplas.ser. Nr. 2 2006. 8. Eide T, Aadland E: Etikk håndboka for kommunenes helse.og omsorgstjenester. Oslo: Kommuneforlaget AS; 2008. 9. Nettkurs: Etiske dilemmaer (http://nettkurs.legeforeningen. no/course/view.php? id .34) Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: kristine.baroe@isf.uib.no / ole.norheim@isf.uib.no UT POSTE t NR. 3 • 2010 C Circadin «Neurim» ATC-nr.: N0SC M17 Sedotivum. Hypnotikum. DEPOTTABLETTER 2 mg: Hver depottablett inneh .. Melatanin 2 mg, laktosemonohydrat, hjelpestoffer. Indikasjoner: lndisert som monoterapi til kortvarig behandling av primær insomnia karakterisert ved dårlig søvnkvalitet hos pasienter >55 år. Dosering: Bør svelges hele. Voksne: 2 mg 1 gang daglig, 1-2 timer før leggetid og etter mat. Denne doseringen bør fortsettes i 3 uker. Bom og ungdom: 18 år: Anbefales ikke pga. utilstrekkelige data vedrørende sikkerhet og effekt. Nedsatt le verfunksjon.· Anbefales ikke. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for melatonin eller noen av hjelpestoffene. A Forsiktighetsregler: Melatonin har moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Kan forårsake tretthet. Brukes med forsiktighet hvis effekten av tretthet med sannsynlighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Anbefales ikke ved autoimmune sykdommer. da det ikke foreligger kliniske data angående bruk til denne pasientgruppen. Pasienter med Sjeldne, arvelige problemer med galaktoseintoleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (lapp. laktasemangel) eller glukose-galaktosemalabsorpsjon bør ikke ta dette legemidlet. l Interaksjoner: Melatonin metaboliseres hovedsakelig via CYP lA. Interaksjon mellom melatonin og andre legemidler som en følge av effekten deres på CYP JA-enzymer, er derfor mulig. Fluvoksamin øker melatoninnivået ved å hemme CYP 1A2 og CYP 2[19. Kombinasjonen bør unngås. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av S. eller 8-metoksypsoralen, som øker melatoninnivåene ved å hemme metabolismen. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av cimetidin, en CYP 20-hemmer, som øker melatoninnivåene i plasma. Røyking kan redusere melatoninnivået pga. CYP 1A2-induksjon. østrogen øker melatoninnivået ved å hemme CYP lAl og CYP og forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk. CYP 1A2-hemmere. som kinolom,,e_; kan føre til økt melatonineksponering. CYP 1A2-indusere som karbamazepin og rifampicin kon føre til redusert plasmakonsentrasjon av melatonin. Alkohol må ikke inntas samtidig fordi det reduserer effekten på søvn. Melatonin kan øke de sedative egenskapene til benzodiazepiner og ikke-benzodiazepinhypnotika, som zalepon, zolpidem og zopiklon. Samtidig inntak av melatonin og t1oridazin kan føre til en økt følelse av ullenhet sammenlignet med kun bruk av tioridazin. Samtidig inntak av melotonin og imipramin kan føre til økt følelse av uro og problemer med å utføre oppgaver sammenlignet med kun bruk av imipramin. Graviditet/ Amming: Overgang i placenta.· Bruk under graviditet er ikke undersøkt. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på svangerskapstorløp, embryo-/fosterutvikling, fødsel eller postnatol utvikling. Pga. manglende kliniske data bør ikke gravide og kvinner som ønsker å bli gravide. bruke preparatet. Overgang i morsmelk.· Går over. Anbefales derfor ikke til ammende. Bivirkninger: Mindre hyppige. Gastrointestinale: Mavesmerter, forstoppelse, munntørrhet. Hud: Hyperhidrose. Lever Hyperbilirubinemi. Neurologiske: Migrene, psykomotorisk hyperaktivitet, svimmelhet, søvnighet. Psykiske: Irritabilitet, nervøsitet, uro, søvnløshet, unormale drømmer. Øvrige: Vektøkning. Asteni. Sjeldne ( 1/1000). Blod: Leukopeni, trombocytopeni. Gostrointestinale: Gastrointestinale lidelser og ubehag. oppkast, unormale tarmlyder, flatulens, hypersolivosjon, I halitose. Hud: Eksem, erytem, kløende utslett, pruritus, tørr hud, neglesykdommer, nottesvette. Hørsel: Vertigo posturalis. Lever: Økt leverenzymnivå. unormale leverfunksjonstester. Muskel-skjelettsystemet: Muskelkramper, nakkesmerter. Metabolske: Hypertriglyseridemi. Neurologiske: Nedsatt hukommelse, oppmerksomhetsforstyrrelser, dårlig søvnkvalitet. Psykiske: Humørendringer, aggresjon, opphisselse, gråtetokter, tidlig våkning om morgenen, økt libido. Sirkulatoriske: Hetetokter. Syn: Redusert synsskarphet, uklart syn, økt lakrimasjon. Urogenitale: Priapisme. Øvrige Herpes zoster, tretthet. Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. I litteraturen er det rap . t am odministering av daglige doser på opptil 300 mg melotonin uten at dette forårsaket signifikante bivirkninger. Symptomer:Tretthet forventes. Clearonce av virkestoffet forventes innen 12 timer etter svelging. Behandling: Ingen spesiell behandling er nødvendig. Egenskaper: Klassifisering: Hormon som produseres av pinealkjertelen og som strukturelt sett er relatert til serotonin. Melatonin er forbundet med kontroll av døgnrytmer og tilpasning til lys-mørkesyklusen. Det er også forbundet med en hypnotisk effekt og økt tilbøyelighet for søvn. Virkningsmekanisme.· Aktiviteten til melatanin ved MTle-, MT2-og MT3-reseptorene antas å bidra til de søvnfremmende egenskapene, do disse reseptorene (hovedsakelig MTl og MT2) er involvert i reguleringen av døgnrytme og søvnregulering. Pga. den aldersrelaterte reduksjonen i endogen melatoninproduksjon, kon melotonin effektivt forbedre søvnkvaliteten, særlig hos pasienter >55 år, med rimær insomni. Melotonin po-rkorter innsovningstiden og l:iearer søvnkvaliteten våkenheten om mor enen Lllillk.jonsevnen om dagen og.livskvaliteten. Søvnsammensetningen og REM. søvnvarigheten påvirkes ikke. Absorpsjon: Fullstendig, kan reduseres med opptil I 50% hos eldre. Biotilgjengeligheten er 15%. Signifikant «first pass»-metabolisme på 85%. Maks. plasmakonsentrasjon er 1175 pg/ml og oppnås innen 0,75 timer. Absorpsjon og maks. plasmakonsentrasjon påvirkes av samtidig matinntak (Tm"e= 3 timer og Cm,.e= 1020 pg/ml). Pro teinbinding: Co. 50%. Fordeling: Bindes hovedsakelig til albumin, alfal-syreglykoprotein og lipoproteiner med høy tetthet. Halveringstid.· 3,5-4 timer. Metabolisme: I leveren via CYP lAl, CYP 1A2 og muligens CYP 2C19. Hovedmetobolitten, 5-sulfatoksymelatonin, er inaktiv Utskille/se: 89% utskilles renolt, som konjugater av 5-hydroksymelotonin. 2% utskilles i uforandret form. Pakninger og priser (pr. 08.10.2009): Enpac: 21 stk. 155,90 kr. I ;o 0 es 9' tS 0 a,