Traumefokusert kognitiv atferdsterapi.

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi. m Traumefokusert kognitiv ATFERDSTERAPI AV GRETHE E. JOHNSEN Traumefokusert kognitiv atferdsterapi består i hovedsak av psykoedukative teknikker, ekspo.nering, kognitiv restrukturering og angstmest.ring. Denne type terapi har vist seg å være en effektiv behandling ved posttraumatisk stress.forstyrrelse. Denne artikkelen beskriver kort generelle behandlingsprinsipper ved metoden. Det er viktig at primærhelsetjenesten og allmennleger besit.ter kunnskap om diagnostisering og behandling av pasienter som utvikler posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) etter å ha vært utsatt for traumatiske hendelser. Jeg håper at denne artikkelen kan inspirere til videre kursing, fordypning og bruk av traumefokusert kognitiv atferdsterapi. 15-24 prosent av de som eksponeres for potensielt trauma.tiske hendelser utvikler PTSD. Imidlertid varierer fore- komsten en del etter hvilken type hendelsen man ekspone- res for (1). PTSD kjennetegnes av tre hovedgrupper av symptomer; påtrengende minner og tanker, økt alarmberedskap og unngåelsesreaksjoner. Tilstanden medfører også redusert psykososial fungering, lav livskvalitet, somatiske plager, økt dødelighet og selvmordsatferd. Forskning har vist at tilstanden medfører vid bruk av helsetjenester. Risikoen for alvorlige funksjonstap har medført et sterkt fokus på å fin.ne effektive behandlingsmetoder for PTSD. Hovedvekten av forskningen på hva som er potensielt trau.matiserende hendelser kommer fra USA. Imidlertid er det nylig foretatt en undersøkelse av hvilke hendelser som i størst grad relateres til PTSD i Europa. Resultatet fra den.ne undersøkelsen viste at voldtekt, barn med alvorlig syk.dom, vold i nære relasjoner og forfølgelse var de hendelser som sterkest var assosiert til PTSD (2). UTPOSTEN NR . 3 • 2010 er Ph.D og spesialist i klinisk psykologi. Hun arbeider som forsker ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, der hun driver forskning, fagutvikling og kompetanseheving rettet mot overgreps· mottak. Hun er også militærpsykolog ved Forsvarets sanitet på Haakonsvern i Bergen. En rekke terapiformer og manualbaserte behandlingstil.nærminger har blitt utviklet for å behandle personer med kronisk PTSD (3-5). Spesifikke behandlingsmetoder for PTSD omtales ofte som traumefokusert psykologisk be.handling. De fire mest kjente behandlingsmetodene, som også er de som har vært hyppigst gjenstand for evidensba.serte studier, er kognitiv atferdsterapi, eksponeringsterapi, eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) og stressmestringstrening. Etter hvert har feltet også fått metaanalytiske studier som har sammenlignet effekten av ulike behandlingsmetoder. Disse studiene viste at kognitiv atferdsterapi, EMDR og stressmestringstrening var de mest effektive behandlings. metodene (6, 7). Studiene viste videre at andre behand. lingsmetoder som psykodynamiske terapi, hypnoseterapi og støttende rådgivning, ikke hadde signifikant effekt ved PTSD. Det er blitt utviklet internasjonale og nasjonale ret.ningslinjer for behandling av tilstanden basert på disse fun.nene. En stor del av den tidlige forskningen knyttet til traumefo.kusert kognitiv atferdsterapi for PTSD, var fokuserte på kvinner utsatt for voldtekt (8, 9). Denne behandlingsfor.men har siden blitt funnet å være effektiv også for flyktnin.ger (10), militært personell (11), seksuelle overgrep i barn.dom (12) og pasientgrupper med blandede traumer (13). 1 ' )\ I ] TRAUMEFOKUSERT KOGNITIV ... Hva er traumefokusert kognitiv atferdsterapi Traumefokusert kognitiv atferdsterapi har etter hvert blitt benyttet som en felles betegnelse på behandling som enten har en eller flere traumeorienterte teknikker eller terapi.metoder inkorporert. Traumefokusert atferdsterapi er en strukturert korttidsintervensjon som tar sikte på å omfatte både de kognitive, emosjonelle og atferdsmessige sympto.mene. Som hovedregel inngår psykoedukative teknikker, kognitiv restrukturering, eksponeringstrening og angst.håndtering. Denne behandlingen anbefales først å settes i gang etter at en har vurdert om pasienten har vedvarende PTSD-symptomer. Ettersom mange ikke utvikler PTSD etter traumatiske hendelser, brukes denne metoden pri.mært etter at det har gått noen uker etter personen ble ek.sponert. Videre forgår det en rekke tilhelingsprosesser etter eksponering slik at mange av de som i en tidlig fase viser stressymptomer kommer seg uten behandling. Umiddel. (('· ' bare intervensjoner for akutte stressreaksjoner ble omtalt i en tidligere artikkel (14). Sammensatte psykiske vansker etter vedvarende og gjentatte traumatiseringer vil ofte trenge mer omfattende og faseorienterte tilnærminger. Kognitive behandlingsteknikker fokuserer på pasientens minne om den traumatiske hendelsen og betydningen hen.delsen har fått for pasienten. Kognitive forklaringsmodell.er fremhever at usammenhengende og uorganisert innko.ding av minner under ekstremt stress hemmer naturlig tilhelingsprosesser og kan gi posttraumatiske stressreaksjo.ner. Uheldige personlig fortolkninger av hendelsen og dens konsekvenser leder ofte til at personen opplever vedvaren.de trussel. Den private fortolkningen av hendelsen medfø.rer ofte uhensiktsmessig atferd som unngåelse og kognitive strategier som grubling og undertrykking. -Psykoedukative teknikker Ved bruk av psykoedukative teknikker gir terapeuten in.formasjon om vanlige stressreaksjoner. Dette brukes inn.ledningsvis for å forklare pasienten hva som er vanlige stressreaksjoner etter traumatiske hendelser. Teknikkene benyttes for å få frem hvilke reaksjoner en har fokus på å håndtere i behandlingen, samt at slike intervensjoner kan bidra til å hjelpe pasienten til å formulere sine sympto.mer. -Kognitiv restrukturering Gjennom kognitiv restrukturering skal uhensiktsmessige og feilaktige fortolkninger av minner identifiseres og kor.rigeres. Her fokuserer en på at pasienten skal revurdere den meningen de relaterer til de traumatiske minnene. Metoden tar utgangspunkt i at individets tanker om -og fortolkning av den traumatiske hendelsen er viktige fakto.rer i symptomutviklingen ved PTSD. Ehlers og Clark (15) fremhever at pasienter utvikler vedvarende PTSD-symp.tomer når de opplever den traumatiske hendelsen og dens konsekvenser som en alvorlig og konstant trussel. Deres teori er at en i behandlingen må identifisere og endre perso.nens uhensiktsmessige fortolkning av traumet. -Eksponering Eksponeringsteknikker ble opprinnelig utviklet for vold.tektsutsatte pasienter, og bygger på tidligere utviklede be.handlingsprinsipper for atferdsbetinging og fryktekstink.sjon. En arbeider med å konfrontere pasienten med sin frykt. Utgangspunktet er at fryktreaksjoner og unngåel.sesatferd som er knyttet til den traumatiske hendelsen videreføres til andre situasjoner. Det primære fokus for be.handlingen er åta kontroll over den traumatiske hendelsen ved å gjenfortelle, samtidig som en visuelt forestiller seg hendelsen. Under eksponering skal pasienten forestille seg UTPOSTE N NR.,• 2010 TRAUMEFOKUSERT KOGNITIV ATFERDSTERAPI traumeopplevelsen for lengre perioder ad gangen. Trau.matiske minner er ofte usammenhengende og mangelfulle. Terapeuten hjelper pasienten til å skape en historie av hen.delsen med relevante detaljer og følelsesmessige reaksjo.ner. Pasienten blir bedt om å gjenfortelle hendelsen i presens, snakke i jeg-person og fokusere på de mest ubeha.gelige opplevelsene. Det skal settes av god tid til denne ek.sponeringen, det anbefales fra 60 til 90 minutter. Ekspone.ringen med pasienten kan følges opp med hjemmeoppgaver. I andre varianter av eksponering er fokus at pasienten gjentatte ganger skal skrive ned en detaljert beskrivelse av hendelsen, dette har vist seg å være spesielt effektivt der hva som skjedde og i hvilken rekkefølge de skjedde, er uklart. For de pasienter som har lett for å dissosiere når de snakker om traumet er skriving ofte bedre enn å forestille seg hendelsen. De fleste behandlinger følges opp med in vivo eksponering, som involverer gradvis eksponering for reelle traumerelaterte stimuli og triggere. Da kan man be.søke stedet der hendelsen inntraff, og også sette fokus på at hendelsen skjedde i fortid, og fokusere på hva som er for.skjellig fra «nå» versus «da». Eksponeringsterapi har som mål å redusere angstreaksjo.ner knyttet til den traumatiske hendelsen. Hensikten er å bygge opp en mer organisert og helhetlig traumehistorie. De mulige virkningsmekanismene bak eksponeringstre. ning har vært debattert og en antar at eksponering blant annet fremmer habituering og reduserer angst. I tillegg kan den korrigere antagelsen om at angst fremmes dersom en ikke unngår angstutløsende stimuli. Den fremmer og inkorporerer korrigerende informasjon til traumehisto. rien. Eksponeringstrening hjelper til å etablere den trau. matiske hendelsen som en avgrenset hendelse for å unngå en generalisering av verden som et usikkert sted. -Angsthåndtering Trening i angstreduksjon har til hensikt å g1 pasienten mestringsstrategier for å håndtere og redusere frykt. Pasi.enten lærer angstreduserende teknikker som blant annet pusteøvelser, a vslappingsteknik ker, distraksjonsmetoder og positive selvinstruksjoner. De fleste angstmestringstek.nikker bygger på «stress inoculation training» (l 6). Frafall Det som karakteriserer pasienter med PTSD er at de unn.går stimuli som minner om den traumatiske hendelsen, samt at de responderer på slike påminnere med psykolo.gisk ubehag og fysiologisk aktivering. Ettersom den trau.mefokuserte psykologiske behandlingen skal få pasientene til å gjenoppleve hendelsen og bli konfrontert sine unngåel. sesstrategier, vil dette i seg selv ugjøre en hovedutfordring for behandlingen. Det har derfor vært viktig å undersøke om det er et stort frafall i denne type behandlinger. I en metaanalyse fant en nylig at 73 prosent fullførte behandling med kognitiv terapi kombinert med eksponering, 79 pro. sent fullførte eksponeringsterapi og Sr prosent fullførte EMDR (l 7). Andre studier oppgir at en tredjedel ikke full. fører behandlingen. Det er antatt at noen dropper ut av be. handlingen fordi behandlingen oppleves for tøff og for vanskelig å tolerere. Ehlers og Clark (IS) hevder at noen behandlere er motvillig til å benytte traumefokusert be. handling fordi de tror den vil forverre pasientens sympto. mer. Dette er imidlertid ikke bekreftet gjennom forskning (18). Noen studier har rapportert om midlertidig forver. ring i noen undergrupper av pasienter, mens andre studier ikke viste dette. Det er behov for differensierte behand. \ lingstilnærninger. Det utvikles nå differensierte psykolo. ..' giske behandlingsmetoder som tilpasses pasienter med langvarig og sammensatt traumatisering og de som har sterk symptomøkning eller komorbide lidelser. Konklusjon Siden PTSD diagnosen ble inkludert i DSM-III i 1980 har det vært gjort mye for å utvikle effektive behandling for PTSD. En rekke kognitive terapier og kognitive atferdste- rapier er nå tilgjengelige. Disse behandlingstilnærmingene er stadig i utvikling, men fortsatt trenger metodene å bli mer tilgjengelig for pasientene. Kognitiv atferdsterapi har vist seg å både ha en forebyggende effekt på utviklingen av PTSD symptomer (19) og en kurativ effekt gjennom å re- dusere etablerte symptomer. Samlet sett gir behandlings- studier av PTSD et godt grunnlag for å motivere pasienter for denne type behandling -særlig når det gjelder enkelt- / stående traumatiske hendelser. Det skjer og utvikling innen behandlingsmetoder for langvarig og sammensatt traumeeksponering. Referanser I. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry. 1995 I 995;52(12): I 048-60. 2. Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolama G, de Graaf R, Haro JM, Kovess-Masfety V, et al. Main traumatic events in Europe: PTSD in the European study of the epidemiology of mental disorders survey. Journal of Traumatic Stress. 2008; 21 (5):455-62. 3. Keane TM, Kaloupek DG. Imaginal flooding in the treatment of a posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1982;50( I): 138-40. 4. Foa EB. Treating the trauma of rape: Cognitive-behavior the. rapy for PTSD: New York: Guildford Press; 1998. UTPOSTEN NR . 3 • 2010 TRAUMEFOKUSERT KOGNITIV ATFERDSTERAPI 5.ResickPA, Schnicke MK. Cognitive processing therapy for rape victims: Newbury Park; Sage; 1993. 6. Bisson JI, Ehlers A, Matthews R, Pilling S, Richards D, Tur.ner S. Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychology 2007;190:97-104. 7. Bradley R, Greene J, Russ E, Dutra L, Westen D. A multi.dimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry. 2005; 162(2):214-27. 8.Foa EB, Rothbaum BO, Riggs DS, Murdock TB. Treat.ment of posttraumatic stress disorder in rape victims: a com.parison between cognitive-behavioral procedures and coun.seling. Journal of Consulting & Clinical Psychology. 1991; 59(5):715-23. 9.Resick PA, Schnicke MK. Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal ofConsulting & Clinical Psy.chology I 992;60(5):748-56. 10.Paunovic N, Ost LG. Cognitive-behavior therapy vs ex.posure therapy in the treatment of PTSD in refugees. Beha.viour Research and Therapy. 200 I ;39(10): I 183-97. (( ".. 11. Monson CM, Schnurr PP, Resick PA, Friedman MJ, Young. Xu Y, Stevens SP Cognitive processing therapy for veterans with military-related posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting & Clinical Psychology. 2006;74(5):898-907. 12. Cloitre M, Koenen KC, Cohen LR, Han H. Skills training in affective and interpersonal regulation followed by ex.posure: a phase-based treatment for PTSD related to child.hood abuse. Journal of Consulting & Clinical Psychology. 2002;70(5): I 067-74. 13. Bryant RA, Moulds ML, Guthrie RM, Dang ST, Nixon RD. Imaginal exposure alone and imaginal exposure with cogni.tive restructuring in treatment of posttraumatic stress disor.der. Journal of Consulting & Clinical Psychology 2003; 71(4):706-12. 14.Johnsen GE. Tidlig psykososial intervensjon ved trauma.tiske hendelser -hva skal vi gjøre og hva virker? Utposten. 2009(5):35-8. 15.Ehlers A, Clark DM. Post-traumatic stress disorder: the de.velopment of effective psychological treatments. Nordic Journal of Psychiatry. 2008;62 Suppl 47: 11-8. 16. Meichenbaum D. Self-instructional methods. In: Kanfer FH, Goldstein AP, editors. Helping people change: ew York: Pergamon Press; 1975. p. 357-91. 17.Hembree EA, Foa EB, Dor fan NM, Street GP, Kowalski J, Tu X. Do patients drop out prematurely from exposure therapy for PTSD? Journal of Traumatic Stress. 2003; 16(6):555-62. 18.Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC, Hembree EA, Alvarez.Conrad J. Does imaginal exposure exacerbate PTSD symp.toms? Journal of Consulting & Clinical Psychology. 2002; 70(4): 1022-8. 19.Bryant RA, Sackville T, Dang ST, Moulds M, Guthrie R. Treating acute stress disorder: an evaluation of cognitive behavior therapy and supportive counseling techniques. American Journal of Psychiatry.1999;156(11):1780-6. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: Grethe.Johnsen@uni.no Ekstrastipend fra Allmennmedisinsk forskningsutvalg (AFU) Det utlyses et stipend på to og en halv måneder med tema: Evaluering av allmennpraktikerstipendene. Den norske legeforening opprettet i 1976 en stipend. ordning for allmennpraktikere. Ordningen har vært evaluert to ganger, første gang for perioden 1976 frem til 1986 og andre gang fra 1986 frem til 1993. AFU ønsker igjen å evaluere ordningen i perioden fra 1993 og fram til og med 2009. Målsettingen med stipendordningen er i henhold til statuttene å: «tildele stipend til allmennleger og leger i samfunnsmedi.sinsk arbeid som ønsker å gjennomføre et forskningspro.sjekt, eller medvirke til et undervisningsopplegg og til fag.utvikling i allmennmedisin eller samfunnsmedisin med en klar tilknytning til problemer innen primærhelsetjenesten. Stipendet er et rekrutteringsstipend, særlig rettet mot nybegynnere i forskning.» AFU utlyser etAFU-stipend på 2,5 måneder for å evalu.ere AFU-stipendene i perioden 1993 til 2009. Vi ønsker å få svar på følgende spørsmål: • hvem har fått tildelt stipend? • hva har forskningstemaene vært? • hvilke publikasjoner har stipendet ført til? AFU søker fortrinnsvis en allmennlege som har noe forskningserfaring fra før, men dette er ingen absolutt forutsetning. Søknad med en kort begrunnelse for interessen for stipendet sammen med et kort CV sendes Allmennmedisinsk forskningsutvalg ved sekretariatet innen 30. mai 2010. Stipendiaten forventes å være tilknyttet ett av instituttene i allmenn/samfunnsmedisin i deler av stipendperioden. Forskning i allmennmedisin kan telle i etterutdanningen, jfr. spesialistreglene. Det er utarbeidet et søknadsskjema og veiledning som kan lastes ned fra AFUs nettsider under Norsk forening for allmennmedisin http://www.legeforeningen.no/ id/150235.0 (forskning og fagutvikling, AFU lenke v.side), eller fås tilsendt ved å kontakte sekretariatet. Det vanlige skjemaet ved søknad om allmennpraktikerstipend skal benyttes. Ved behov for nærmere informasjon, ta kontakt med sekretariatet. Allmennmedisinsk forskningsutvalg v/ Tave Rutle Sjøbergvn. 3 2 2050 Jessheim TLF: 63973222 FAX: 63971625 E-POST: rmrtove@online.no UTPOSTEN NR. 3 • 2010