Allmennmedisinske utfordringer: Arbeidsrettet rehabilitering i Norge i dag – hvor står vi og hvor går vi?

Allmennmedisinske utfordringer: Arbeidsrettet rehabilitering i Norge i dag – hvor står vi og hvor går vi? u u UTFORDRINGER Utposten publiserer for tiden en artikkel.serie under denne fe/lesbetegne/sen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn.medisinen som kon virke vanskelige, uklare og diffuse, og som mon kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår orbeidshverdog. Redaksjonen ønsker også innspill fro leserne. Arbeidsrettet rehabilitering i Norge i dag -hvor står vi og hvor går vi? AV LIV HAUGLI Hovedpunkter i artikkelen • sykdomsdiagnose alene er uegnet som utgangspunkt for å bidra til tilbakeføring til arbeid • funksjonsvurdering er et viktig virke.middel for å få oversikt over helse og fraværsproblemet, individets ressurser og muligheter • læring om egen selvforståelse er en viktig del av rehabiliteringstilbudet • arbeidsplassen bør tilrettelegges og involveres Det høye antallet langtidssykmeldte og uføre.trygdede viser et stort behov for arbeidsrettet rehabilitering (ARR). Det er manglende konsensus om hva et ARR-tilbud skal innebære. Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsrettet rehabilitering har et fagråd som skal definere og utvikle kjerneinnholdet i fagområdet og arbeide for at fagfeltet skal være kunnskapsbasert. I denne artikkelen vil vi presentere noe av det teoretiske og metodiske grunnlaget for ARR i spesialisthelsetjenesten, anbefalinger til faglig kvalitet og utfordringer i fagfeltet. Liv Haugli Overlege og fagsjef, Nasjonalt kompetanse.senter for arbeidsrettet rehabilitering, Rauland Øvrige forfattere og medlemmer av Fagrådet ved Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsrettet rehabilitering, Rauland: Eli Molde Hagen, overlege, spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, Sykehuset Innlandet Hilde Teige, overlege, Hernes Institutt, Elverum Øivind Andersen, prosjektleder, Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsrettet rehabilitering, Rauland Ole Jo Kristoffersen, avdelingsleder, Hernes Institutt, Elverum Gerd Liv Volla, brukerrepresentant Randi Wågø Aas, seniorforsker, International Research Institute of Stavanger (IRIS) '" Tradisjonelt har det vært mer fokus på diagnostikk og be.handling av helseplager enn på hva som bidrar til at lang.tidssykmeldte kommer tilbake til arbeid. Sykefravær skal begrunnes med en medisinsk diagnose. I fraværssaker som har gått over lang tid kan det vurderes hvorvidt det er helseplagen eller fraværet som er problemet. Diagnosen sykmeldt er ofte mer hensiktsmessig som utgangspunkt for en rehabiliteringsprosess. Årsaksforholdene til langvarig sykefravær er individuelle og sammensatte og krever en tverrfaglig tilnærming. Et arbeidsrettet rehabiliteringstilbud (ARR) vil som regel innebære en kombinasjon av medisinske, treningsmessige og arbeidsrelaterte tiltak. Funksjonsvurdering (ICF) er et sentralt verktøy. En bio-psyko-sosial og fenomenologisk forståelse av sykdom og funksjon legges til grunn. UTPOSTEN NR . 4 • 2010 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER d ARR skal legge til rette for lærings-og endringsprosesser som fremmer bevisstgjøring om egne ressurser og mulig.heter og bidrar til å gjenvinne eller beholde arbeidsevnen. Den rådende tilnærmingen er fysisk aktivitet i kombina.sjon med ulike pedagogiske tilnærminger som kognitiv at.ferdsterapi/veiledning samt arbeidsplasstilrettelegging. Prosess-og erfaringslæring vektlegges. Samarbeid mellom arbeidstaker, arbeidsgiver, helsevesenet og NAV må sikres for å få en god rehabiliteringsprosess. Deltakelse i arbeidslivet Tilbakeføring til arbeid for personer med nedsatt arbeids.evne har vært et politisk satsingsområde i Aere år. Over 700 ooo av den yrkesaktive befolkningen i Norge er ikke i arbeid, og antall nye uføretrygdede er høyt (1). Behovet er derfor stort for å finne arbeidsrettede tiltak som kan hjelpe langtidssykmeldte og uføre tilbake til arbeidslivet. Arbeidsrettet rehabilitering (ARR) er rehabiliteringspro.sesser med deltakelse i arbeidslivet som overordnet mål. Det er 38 rehabiliteringsinstitusjoner som i dag har avtale med et regionalt helseforetak og/eller NAV om ARR som et døgnbasert tilbud. I tilegg er det ca 50 institusjoner som har avtale med NAV om dagopphold. Det er manglende konsensus om hva et slikt tilbud skal innebære. De to be.stillerne, NAV og helseforetakene, har ulike definisjoner om hva ARR er og dermed ulike krav i sin bestilling til tjenesteyterne. Årsaker til sykefravær Diagnose er utgangspunktet for sykefravær, og tradisjonelt har det vært mer fokus på diagnostikk og behandling av helseplager enn på hva som kan bidra til at langtidssyk.meldte kommer tilbake i arbeid. Psykososiale forhold på arbeidsplassen påvirker sykefraværet (2). Derfor er det vik.tig å dra arbeidslivsdimensjonen inn i totalvurderingen av årsak til sykefravær og i kartleggingen av eventuelle barri.erer som kan hindre gjenopptagelse av jobben. Over 50 prosent av de sykmeldte har diagnoser som mus.kel-skjelett-plager og lettere psykiske lidelser. Mange lang.tidssykmeldte har diagnoser uten funn av noen objektive tegn på sykdom (3). Ved mange av disse diagnosene er det påvist at personene har Aere helseplager, f. eks. blir angst og depresjon ofte rapportert ved ulike somatiske plager. Denne komorbiditeten vanskeliggjør tilbakegang til arbeidslivet (4), og øker risikoen for å bli uføretrygdet (5). Andre risikofaktorer er lav utdannelse, å være kvinne, jobbe i barnehage, helsevesen eller kjøkken (6). Det er også vist at egne tanker og tro om at arbeidsevnen er nedsatt og at jobben vil forverre plagene, øker sjansen for forlenget sykmelding (4). Mye tyder på at tidlig intervensjon med påvirkning av egen forståelse av sykdommen, påvirkning av arbeidsmiljøfaktorer og oppfølging har betydning for resultatet. Et arbeidsretter rehabiliteringstilbud tilbyr en kombinasjon av medisinske, treningsmessige og arbeidsrelaterte tiltak. roro,, HAuGI/AIR il ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Sammensatt bilde Årsakene til sykefravær er komplekse og involverer medi.sinske, sosio-demografiske og psykiske forhold. I tillegg har type arbeid samt det fysiske, holdningsmessige og sosi.ale miljøet betydning som årsaker til sykefravær. I fraværs.saker over lang tid kan det vurderes om det er helseplagene eller fraværet som er diagnosen. Ofte kan begge deler be.traktes som et problem som skal løses. I noen tilfeller kan helseproblemet tilsynelatende være løst, mens fraværspro.blemet ikke er løst. I andre tilfeller hvor helseproblemet ikke er løst kan likevel fraværet være helt eller delvis løs.bart (7). Diagnosen sykmeldt kan derfor ofte være mer hen.siktsmessig som utgangspunkt for en rehabiliteringsprosess med arbeid som mål. Hvem kan ha nytte av ARR? En stor andel av de langtidssykmeldte er ferdigbehandlet eller ferdig utredet, men klarer likevel ikke å komme tilbake i ar.beid. En økende andel av befolkningen kommer av ulike hel.semessige årsaker ikke inn iarbeidslivet. Det er disse gruppene av pasienter som vi mener kan ha behov for et spesialisert ARR-tilbud. I noen sammenhenger kan det være hensikts.messig å starte rehabilitering før behandlingen er ferdig. ARR bør inngå i en helhetlig behandlingskjede hvor lavest effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet) er sentralt. Til.budene i Norge i dag kan beskrives på tre ulike nivåer: I. Primærhelsetjenesten, bedriftshelsetjenesten, NAV-til.budene (oppfølging, avklaring og arbeidsrettet rehabili.tering) 2. Polikliniske tverrfaglige funksjonsvurderinger og dag.rehabili teringsti!tak 3. Døgnbasert arbeidsrettet rehabilitering NAV er en viktig del av behandlingskjeden på alle nivåer og en sentral part for å legge økonomiske rammer for en god prosess tilbake til arbeids li vet. Kompetanse og innhold i ARR Arbeidsrettet rehabilitering i spesialisthelsetjenesten er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og vir.kemidler der deltakelse i arbeidslivet er definert hovedmål. Dette krever parallelle og tverrfaglige intervensjoner mot helse og arbeid der flere aktører samarbeider om å gi nød.vendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons-og mestringsevne, selvstendighet og del.takelse i arbeidslivet. Den sammensatte årsakssammenhengen til langvarig syke.fravær og uførhet krever en tverrfaglig tilnærming. Fag- UTPOSTEN NR . 4 • 2010 Verdigrunnlaget i arbeidsrettet rehabilitering: • Arbeid er helsefremmende • Å delta i arbeidslivet er en rettighet alle voksne har • Det er mer som er friskt i oss enn sykt • Vi har alle ressurser og noen av ressursene våre er ubevisste • Fagpersonenes oppgave er å bidra til økt bevisstgjøring av ressurser og muligheter rådet ved Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsrettet rehabi.htering anbefaler derfor et tverrfaglig tilbud som bygger på en bio-psyko-sosial og fenomenologisk forståelse av syk.dom og plager, som vil kunne favne denne kompleksiteten. Med en bio-psyko-sosial forståelse menes anerkjennelse av biologiske, psykiske og sosiale faktorer for utviklingen av helseplager. Med en fenomenologisk forståelse menes at pasienten må ses i sammenheng med sine opplevelser og erfaringer, dagligliv og arbeidssituasjon. Tverrfaglige tiltak har effekt Det er god dokumentasjon på at tverrfaglige tiltak har ef.fekt på sykefravær for personer med ryggplager(8-10). En tverrfaglig intervensjon inneholder som regel en kombeina.sjon av medisinske, treningsmessige og arbeidsrelaterte teil.tak. Fagrådet anbefaler at det tverrfaglige teamet skal ha kompetanse i medisinsk rehabilitering, kognitiv tilnær.ming (veiledning), friskliv/idrettspedagogikk, arbeidsliv/ arbeidsmiljø og samhandlingskompetanse om velferdssys.temets regler og tiltaksordninger. Alle ansatte i et slikt team må arbeide ut fra at brukeren trenger bistand fra flere fagfolk/fagmiljøer samtidig. Dette forutsetter at institusjo.nen har ansatte med ulike særfaglige helseutdanninger og yrkesbakgrunn. Fagfolkene må se sin rolle som en del av en større prosess, der brukerens måloppnåelse ligger utenfor hver særfaglighets begrensede virkeområde. Et ARR-opphold innebærer gjerne ulike trenings og læ.ringsaktiviteter igrupper og individuell kontakt med ulike yrkesgrupper i det tverrfaglige teamet. Kontakten med NAV og arbeidsgiver og plan mot yrkesaktivitet bør vekt.legges før og under oppholdet. Flere institusjoner tilbyr ulike former for læring i grupper, som skal bidra til økt bevisstgjøring av brukerens ressurser og hvordan han/hun kan nå egne mål (1 !). Brukeren skal gå fra rollen som pas.siv mottaker til å være en aktiv deltaker. Verdigrunnlaget i ARR er at arbeidslivsdeltakelse er en viktig bærebjelke i menneskers liv, selv om man bleir rammet av langvarig syk.dom og funksjonstap. Alle har ressurser, muligheter og øn.sker. Det er viktig at rammene rundt oss gir oss muligheter ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER d til å utnytte dem slik at vi kan ta ansvar, møte utfordringer, gripe utviklingsmuligheter og selv gjøre en innsats for å nå de mål vi setter oss. Tiltak på en ARR-institusjon skal være rettet både mot in.dividet og mot arbeidsplassen som samtidige prosesser. Blant de individrettede tiltakene er å vurdere funksjon, av- klare diagnose og starte endringsprosesser. Funksjonsvurdering Funksjonsvurdering er et sentralt verktøy i rehabiliterin.gen. I henhold til WHOs internasjonale klassifikasjon av funksjon og funksjonshemning (ICF) kan menneskelig funksjon og funksjonsproblemer beskrives ut fra både et deltakeLsesperspektiv, et aktivitetsperspektiv og et kroppsper. spektiv (FIGUR r PÅ NESTE srnE). Den enkeltes funksjonsevne innenfor hvert av disse per.spektivene påvirkes av helsetilstanden, av personlige fakto.rer og av faktorer i omgivelsene. Omgivelsesfaktorene in.kluderer både fysiske, sosiale og holdningsmessige faktorer i personens umiddelbare omgivelser og i samfunnet for øv.rig. I kartleggingen av funksjon handler det om å identifi-sere problemene som hindrer arbeidsdeltakelse og identifi- sere områder som bidrar til å styrke arbeidsdeltakelsen. Problemlisten kan være et utgangspunkt for hvor vi kan intervenere og endre fokus til å se på mulighetene og pasi.entens ressurser i stedet for begrensningene. Det vi fokuse.rer på gjør vi større. Ved å bidra til økt bevisstgjøring av pasientens ressurser vil han allerede i en kartleggingsfase kjenne seg styrket på vei mot målet; tilbake til arbeidslivet. Kartlegging av begrensningene er ofte koblet opp mot diagnose. Meningen er at ICD-10 og ICF skal utfylle hver.andre slik at en får en mer meningsfull beskrivelse av helse.tilstanden ved at funksjon knyttes til helsetilstand. Medisinsk undersøkelse og tilnærming Tilbudet skal inneholde grundig klinisk undersøkelse og vurdering av brukerens helsetilstand i et bia-psyko-sosialt perspektiv og med en fenomenologisk grunnlagsforståelse. Både problemer og ressurser i alle !CF-dimensjonene skal vurderes. Dette innebærer at man benytter en strukturert klinisk metode, der diagnostiske verktøy, systematisk un.dersøkelse og diagnostisk avklaring inngår som innledning til og en forutsetning for etterfølgende intervensjoner og aktivitetstilbud. Læring i grupper bidrar til økt bevisstgjøring av brnkerens ressurser og hvordan han/hun kan nå egne mål. FOro, L > AUG1/A" UTPOSTEN NR . 4 • 2010 d ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Den kliniske undersøkelsen har fokus på å få frem bruke.rens forståelse av og erfaringer med sine symptomer/pla.ger. Det man finner som er normalt må formidles for å trygge og redusere engstelse og usikkerhet. Undersøkelsen skal bidra til økt forståelse av hva eventuelle funn betyr for brukeren, spesielt konsekvenser for funksjon, aktiviteter og deltakelse. For å oppnå dette bør man sjekke ut bruke.rens forståelse av mulige årsaker til sykdomsutvikling og mulige tiltak som kan bedre forholdene samt bidra til å en.dre brukerens forståelse der det er hensiktsmessig. Tilbu.det skal legge til rette for tilstrekkelig tid til denne typen undersøkelse og intervensjon. Man bør også i samarbeid med resten av rehabiliteringsteamet gjenta eller videreføre dette ved behov, da økt bevisstgjøring og forståelse innebæ.rer prosess-og erfaringslæring. Endringsprosesser og læring ARR legger til rette for læring og endringsprosesser hos brukeren. Mange med langvarige muskel-skjelett-plager endrer livsstil og atferd med selvpålagte restriksjoner av daglige aktiviteter og sosial deltakelse. Dette kan bidra til å opprettholde symptomer og plager og må påvirkes og en.dres under oppholdet. Mange pasienter kommer til et ARR-opphold med forventninger om å få behandling og bli frisk. De har ofte en forståelse av at deres plager og symptomer har en biologisk årsak som ligger utenfor deres kontroll til å påvirke, og de har forventninger til helsevese.net om å finne årsaken, slik at den kan fjernes eller reduse.res. De henvender seg til helsepersonell som presumptivt kan og vet, og den sykmeldte kan ofte ta rollen som passiv mottaker -en «gjør meg frisk»-rolle. I møtet mellom bru.ker og helsepersonell ligger det uuttalte forventninger, holdninger, følelser og tradisjonelle handlingsmønstre, som kan være en hindring for pasientens mestringsstrategi. Den pedagogiske utfordringen er å flytte oppmerksomhe.ten fra behandlerrollen som friskgjører til pasientens selv.forståelse og egen innsats. I tillegg til å være behandler med fokus på diagnose og funksjonshemninger, er utfordringen å være veileder med fokus på brukerens ressurser, muligheter og mestringsev.ne. Veiledningen tar sikte på å utvikle arbeids-og kommu.nikasjonsformer som bidrar til at brukeren blir bevisstgjort om sammenhenger mellom egne tanker, følelser og krop.pens reaksjoner -og hvor brukerens erfaringer sammen med medisinsk kunnskap gir gjensidige gevinster for bru.kerens endringsprosesser. Dette fordrer at brukeren beve.ger seg fra å være en passiv mottaker til en aktiv deltaker som ser på seg selv som eksperten i eget liv. Det er i dette spenningsfeltet av forventninger at vi som fag.personer beveger oss for å oppnå «empowerment» (selvstyr.king), helse og deltakelse i arbeidslivet hos brukeren. Forvent.ningsavklaring tidlig i samhandlingen er derfor vesentlig. Læring er noe annet enn undervisning -eller å bli fortalt noe. Å lære er å oppdage og det er bare personen selv som kan oppdage for seg (12). Det er en forskjell i å bli fortalt om egne ressurser og å oppdage dem selv. Oppmerksom. hetstrening kan bidra til økt bevisstgjøring I henhold til WHOs internasjonale klassifikasjon av funksjon og funksjons.av sammenhenger mellom egne tanker, hemning (!CF) kan menneskeligfunksjon og funksjonsproblemer beskrives ut fra følelser og kroppslige reaksjoner (13). både et deltakelsesperspektiv, et aktivitetsperspektiv og et kroppsperspektiv. Gruppebaserte pedagogiske opplegg ba.sert på oppmerksomhetstrening og kogni.ICF -Internasjonal klassifikasjon av tive tilnærminger ( «mindfulness-based funksjon, funksjonshemming og helse cognitive therapy») har vist seg å bidra til at pasienter med kroniske muskel-skje.lett-smerter og psykiske lidelser kommer tilbake i arbeid (I 4, 15). Fysisk aktivitet/ trening Ut fra undersøkelser og samtaler tilrette.legges fysisk aktivitetsopplegg. Det er godt dokumentert at ulike treningsformer redu.serer smerte og bedrer funksjonen hos voksne med ryggplager (16), og hjelper de med langvarig ryggplager til å gjenoppta -Økonomi -Identitet -Omsorgsoppgaver -Verdier aktivitet og komme tilbake i arbeid. I en -Reisevei til jobb -Indre ressurser -Konflikter f.eks. -Selvfølelse undersøkelse fra en ARR-institusjon rap. på jobb porterte brukerne positiv erfaring ved at UTPOSTEN NR . 4 • 2010 ALLMENNMEDIeSINSKE UTFORDRINGER a den fysiske aktiviteten ikke gjorde noe skade og bidro til økt mestring. Brukere med smerterelatert frykt rapporterte re.dusert frykt for bevegelse og aktivitet, men hadde like mye frykt for smerte i forhold til jobb etter endt opphold (17). I en annen studie er det vist at hos pasienter med angst og depresjon kan fysisk aktivitet sammen med kognitiv ad.ferdsterapi være en hensiktsmessig tilnærming (18). Forhold ved arbeidsplassen Kartlegging av forhold på arbeidsplassen og dialog med arbeidsgiver er viktig for tilbakeføring til arbeid. Pransky hevder at de største barrierene, men også de beste mulighe.tene for å hjelpe sykmeldte tilbake i jobb, finnes på den en.keltes arbeidsplass (19). Flere studier har vist at tidlig kon.takt mellom arbeidstaker og arbeidsplass, tilpasninger i arbeidet, kontakt med helsepersonell og arbeidsplass er assosiert med økt tilbakeføring i arbeid (20). Tompa peker på samhandling mellom helsefaglig ekspertise og ledelse på arbeidsplassen, der den sykmeldte selv også involveres (21). Samhandling og samarbeid er en nøkkelfaktor for å oppnå resultater. I noen tilfeller kan det være nok å bidra til en konstruktiv dialog mellom arbeidstaker og arbeidsgiver, i andre tilfeller kan det være behov for mer samarbeid med fysisk eller organisatorisk tilrettelegging. Ofte er det også behov for å trygge lederen i forhold til arbeidskapasitet og krav. Mange ledere er engstelige for å kreve for mye, eng.stelige for å bidra til økt sykelighet og vil derfor kanskje søke å unngå hele prosessen. Videreutvikling av fagområdet ARR har mange utfordringer. Fagområdet hører inn under to departementer, begge med et mål om å redusere sykefraværet og antall uføretrygdede, men der veiene til målet ikke er samkjørt. De definerer fagområdet ulikt og har forskjellige krav til de ulike tilbyderne innen ARR. Verken helsemyndighetene eller NAV har definert hva som er god kvalitet i et ARR tilbud. Vi foreslår at rapporten om kvalitetsmål for ARR, utarbeidet av fagrådet ved Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsretter rehabilite.ring legges til grunn for diskusjon og konsensus (22). Det er behov for økt kunnskap om fagområdet i grunnut.dannelsen til helsepersonell, og det er behov for videreut.danningstilbud. I samarbeid med kompetansesenteret har Diakonhjemmet Høgskole etablert et tilbud om videreut.danning i ARR. Fagmiljøet trenger å utforske hvordan til.budet faktisk ytes, hvilke komponenter som er i bruk, men også hvordan de kan sammenføyes til et skreddersydd til.bud for den enkelte. Dette bør gjøres forskningsbasert. Fysisk aktivitet bedrer både funksjons-og mestringsevnen hos en rekke pasientgruppe1; i første rekke dem med muskel.skjelett-lidelser og psykiske plager. ,oro , HAu01;., Nasjonalt kompetansesenter for ARR har en viktig rolle i å videreutvikle et nettverk av ARR-institusjoner for å styrke fagfeltet innen forskning, formidling og nettverksaktivite.ter. Ikke minst er det viktig å finne metoder som kan styrke kompetanseutviklingen og samhandlingen i hele behand.lingskjeden. Referanser I. NAV. Tall og analyser fra NAV. http://www.nav.no/Om+NAV/ Tall +og+analyse/Jobb+og+helse.e2010. 2. Christensen KB, Fevei le H, Labriola M, Lund T. The impact of psychosocial work environment factors on the risk of disability pension in Denmark. Eur J Public Health 2008 Jun;le8(3): 235-7. 3. Eriksen HR, Ursin H. Subjective health complaints, sensitiza. tion, and sustained cognitive activation (stress). J Psychosom Res 2004 Apr;56(4):445-8. 4. Hagen EM, Svensen E, Eriksen HR. Predictors and modifiers of treatment effect influencing sick leave in subacute low back pain patients. Spine (Phila Pa 1976) 2005 Dec 15;30(24): 2717-23. UTPOSTEN NR. 4 • 20 10 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER a 5. Hagen KB, Tambs K, Bjerkedal T. A prospective cohort study of risk factors for disability retirement because of back pain in the general working population. Spine (Phila Pa 1976) 2002 Aug 15;27(16): 1790-6. 6. Lund T, Labriola M, Villadsen E. Who is at risk for lang-term sickness absence? A prospective cohort study of Danish em.ployees. Work 2007;28(3):225-30. 7. Aas RW. Raskt tilbake. Kunnskapsbasert rehabilitering av sykmeldte. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2009. 8. Norlund A, Ropponen A, Alexanderson K. Multidisciplinary interventions: review of studiesofreturn to work after rehabi.litation for low back pain. J Rehabil Med 2009 Feb;4 I (3):115.21. 9. Kuoppala J, Lamminpaa A. Rehabilitation and work ability: a systematic literature review. J Rehabil Med 2008 Nov; 40(!0): 796-804. 10. Waddell G, Burton AK. Concepts of rehabilitation for the ma.nagement of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005 Aug;19(4):655-70. 11. Haugli L, Steen E, Laerum E, Finset A, Nygaard R. Agency orientation and chronic musculoskeletal pain: effects of a group learning program based on the personal construct theo.ry. Clin J Pain 2000 Dec;16(4):281-9. 12. Grendstad NM. Å lære er å oppdage. 1986. Oslo, Didakta Norsk Forlag. 13. de Vibe M, Moum T. Oppmerksomhetstrening for pasienter med stress og kronisk sykdom. Tidsskr Nor Laegeforen 2006 Aug 10;126(15):1898-902. 14. Haugli L, Steen E, Lærum E, Nygård R, Finset A. Psycholo.gical distress and employment status in patients with chronic musculoskeletal pain. Results from a group learning program.me as an occupational rehabilitation approach. Psychology, Health & Medicine 2003;8(2):135-48 . • ·•··· Nasjonalt senter for • samhandling og telemedisin NST Eksem-veiledning for allmennpraktikere Savner du veiledning fra spesialisthelsetjenesten? Usikker på om kortisonkrem kan brukes på infisert eksem eller om du skal teste pasienten for allergi? Nå kan du prøve ut et nytt veiledningskonsept for allmennpraktikere, der målet er økt kompetanse innen atopisk eksem og allergier. Vi søker etter primærleger som vil være med i en randomisert kontrollert studie som skal undersøke effekten av individuell veiledning via MMS eller epost, samt gjennom nettkurset "Hjelp, det klør!". Forutsetning for å delta er at du er autorisert lege og for tiden jobber i allmennpraksis. Veiledningen varer i 6 måneder og starter 15. september 2010. For mer informasjon kontakt: hudlege Thomas Schopf: Telefon: 915 27 503 thomas.roger.schopf@telemed.no . ... · 1"u,,u,· 1:.111111 1 15. McCracken LM, Keogh E. Acceptance, mindfulness, and va.lues-based action may counteract fear and avoidance of emo.tions in chronic pain: an analysis of anxiety sensitivity. J Pain 2009 Apr;l0(4):408-l5. 16. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exer.cise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD000335. 17. Oyeflaten I, Hysing M, Eriksen HR. Prognostic factors asso.ciated with return to work following multidisciplinary voca.tional rehabilitation. J Rehabil Med 2008 Jul;40(7):548-54. 18. Martinsen EW. Physical activity in the prevention and treat.ment of anxiety and depression. Nord J Psychiatry 2008;62 Suppl 47:25-9. 19. Pransky G, Gatehei R, Linton SJ, Loisel P. lmproving return to work research. J Occup Rehabil 2005 Dec;l5(4):453-7. 20. Loisel P, Durand M), Diallo B, Vachon B, Charpentier N, Labelle J. From evidence to community practice in work reha.bilitation: the Quebec experience. Clin J Pain 2003 Mar; 19(2):105-13. 21. Tampa E, de Oliveira C, Dolinschi R, Irvin E. A systemarie review of disability management interventions with economic evaluations. J Occup Rehabil 2008 Mar;l8(1):16-26. 22. Haugli L, Andersen Ø, Teige H, Valla GL, Aas RW, Kristof.fersen OJ, et al. Kvalitetsmål for institusjonsbasert arbeidsret.ter rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. http://www.air.no/ ? ac_id = 178 . 2009. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: liv.haugli@air.no Skrive i Utposten? Har du et tema du er opptatt av og vil skrive en artikkel om? Kanskje har du nettopp hatt en pasienthistorie som var ekstra lærerik eller gjorde inntrykk på annen måte, som du kan tenke deg å dele med andre kollegaer? Redaksjonen tar imot artikler og historier til våre faste spalter «Lærerike kasuistikker», «Tips til praksis» og «Historie fra virkeligheten». Vi forbe.holder oss retten til å vurdere innsendte bidrag, men bidrar gjerne med tips til hvordan bidragene kan bli enda bedre. Ta kontakt med Tove Rutle, redaksjonssekretær, på e-mail rmrtove@online.no, eller en av redaktørene (kontaktinformasjon på forsidens innside) dersom du har et bidrag eller en ide. Alle bidrag belønnes med et originalt kunstverk og ekstra utgaver av den aktuelle utgivelsen. For trykte artikler er det også mulig å søke Spesialistkomiteen i allmennmedisin om poeng til etter-/videreutdanning i allmennmedisin, tellende som valgfrie aktiviteter.