Epikondylitt – diagnostikk og behandling.

Epikondylitt – diagnostikk og behandling. Epikondylitt -diagnostikk og behandling AV BENNY E. STORHEIL Laterale albuesmerter er en smertefull og funk. sjonsnedsettende lidelse som kan være en ut. fordring for behandlende helsepersonell ( 1). Plagene anses å være blant de mest vanlige i overekstremitetene og som oftest med et klart klinisk bilde (2). Artikkelen vil gi en oversikt over undersøkelse og behandling av tilstanden slik det praktiseres innenfor ortopedisk medisin. Hva er klinisk ortopedisk medisin -ad modum Cyriax? Klinisk ortopedisk medisin har sin bakgrunn i den engel.ske legen James Cyriax (1900-1985) sitt banebrytende ar. beid innen diagnostikk og behandling av lidelser i muskel. og skjelettapparatet. (, Undersøkelsesmetodikken er en metodisk analyse av pasi. entens symptombilde samt en systematisk klinisk undersø. kelse som leder til en spesifikk diagnose basert på kliniske bilder for de fleste muskel-og skjelettskader. Undersøkelsen er bygd på å selektivt stresse ulike struktu.rer: «selective tension technique». Det vil si at det kontraktile vevet, slik som muskel, muskelseneovergang, sene og teno.periost, blir testet ved isometriske tester. Man tester for smer.te og styrke. Det vevet som ikke er kontraktilt, slik som leddkapsel, ligament, bursa, nerverot og ossøse strukturer blir testet med passive tester. Her vurderes smerter, bevegelsesutslag og stoppfølelse (end feel). Ved hjelp av lokalbedøvelse kun.ne Cyriax verifisere ulike kliniske bilder/diagnoser, noe som er hyppig brukt i klinisk praksis i dag. Benny Eivind Storhei/ Fysioterapeut ved OMI Klinikken Bodø. Leder Norsk Forening for Klinisk Ortopedisk medisin. Dip OMI (Diploma in Orthopaedic Medicine). Master of Science in Sports and Exercise lnjury Management. Klinisk ortopedisk medisin er bygd på systematikk og presise anatomiske kunnskaper hvor funksjonell og palpatorisk anatomi vektlegges. Et viktig nøkkelord er tverrfaglig samarbeid mellom lege og fysioterapeut hvor begge yrkesgrupper innehar samme kunnskapsbakgrunn, slik at man snakker samme språk. Dette leder til at begge yrkesgrupper fullt ut forstår og supplerer hverandre mak. simalt. Visse lesjoner responderer bedre på legens tilnærming med injeksjoner og infiltrasjoner, mens andre lesjoner respon. derer bedre på fysioterapeutens tilnærming med manuelle teknikker som tverrfriksjoner, manipulasjoner etc. Med samme utdanningsbakgrunn innen ortopedisk medisin kan man lettere avgjøre hvem som skal behandle pasienten og dermed oppnå en adekvat og raskere behandling. Undersøkelsen Når det gjelder plager rundt albuen er disse ofte lokale, men det er også viktig å huske på smertereferanser fra mer proksimale strukturer slik som cervicalcolumna og skul.derlesjoner. UTPOSTEN NR . 4 • 2010 EPIKONDYLITT m En detaljert sykehistorie og klinisk undersøkelse vil raskt avdekke om pasientens plager er lokale eller refererte. Hvordan dette utføres i praksis kommer vi til etter å ha diskutert terminologien som anvendes for albuesmerter. Epikondylitt er et lite spesifikt diagnostisk uttrykk og sier lite om eksakt hvor lesjonen sitter. Dessverre er det ofte slik at disse diagnosene blir basert kun på palpasjon. Like lite som man bør basere øyeundersøkelser på palpasjon, gjelder dette også muskel-og skjelettlidelser. Det er mange både kontraktile skader og leddnære skader som kan opptre lokalt i og rundt albuen. I denne sammen.heng nevnes kapsulitt, corpus librum samt ulike lesjoner av albuens Aeksorer og ekstensorer. Ved bruk av passive og isometriske tester forsøker man å differensiere mellom kontraktile (for eksempel muskel.sene) og passive strukturer (som ligament). En kort beskrivelse av standard undersøkelse vil bli gitt un.der for illustrativt formål. En detaljert gjennomgang og fortolkning av alle tester vil bli for omfattende i dette foru.met. En nærmere gjennomgang av laterale albuesmerter vil bli gitt under. Standard undersøkelse etter anamnese og observasjon er TO enkle funksjonelle tester. De åtte første undersøkelsene gjelder bevegelse i albueleddet, mens undersøkelse 9 og ro omfatter håndleddet. Merk at palpasjon kommer etter standard undersøkelse og bare hvis det er sannsynlig at det vil tilføre mer informa.sjon. Tilleggsundersøkelser brukes kun i tilfeller hvor di.agnosen ikke er klar etter standard undersøkelse (3). Med en slik fremgangsmåte hos en pasient med albueproblema.tikk er sannsynligheten større for å komme frem til en pre.sis diagnose og en adekvat behandlingstilnærming. Tennisalbue= 9 tester negativ+ 1 positiv (4) Tennisalbue er en terminologi som er blitt brukt siden 1800-tallet for å beskrive Aere lesjoner i albuen. I likhet med epikondylitt, er tennisalbue som terminologi noe mis. 3. Passiv pronasjon 4. Passiv supinasjon 7. Isometrisk supinasjon 8. Isometrisk pronasjon 5. Isometriskfleksjon UTPOSTEN NR . 4 • 2010 6. Isometrisk ekstensjon 9. Isometrisk ekstensjon håndledd JO. Isometriskfleksjon håndledd EPIKONDYLITT m visende. Tennis er faktisk svært sjelden den utløsende fak.toren når det gjelder slike plager. Betegnelsen gir heller ikke en eksakt beskrivelse av hvor skaden sitter. Det man oftest finner hos pasienter med laterale albue.smerter er positiv test for isometrisk ekstensjon av hånd.leddet. I flere tilfeller er dette også kombinert med isome.trisk radial deviasjon av håndleddet (dette er en tilleggs.test). Det vil si at skaden ligger lateralt om albuen, men influeres av håndleddets bevegelser. Overbelastning er trolig den hyppigste årsaken til slike lidelser og man har påvist degenerative forandringer ved utspringet av felles ekstensorsener. En overvekt av lesjonene sitter på utspringet til ekstensor carpi radialis brevis (5). Man snakket tidligere om inflammatoriske prosesser i for.bindelse med slike lidelser, men nyere forskning har sådd tvil om disse teoriene. Dette på grunn av manglende funn av inflammatoriske mediatorer. Man kan snakke om kli.niske tendinitter, men histologisk er det mer korrekt å bruke terminologien tendinopati (6). Degenerative proses.ser som forårsaker uorganisert collagenvev er en mer akseptert forklaringsmodell. Viser forøvrig til Dr Jills Cook studie: Is tendon pathology a continuum? (7), som an.befales for de som vil fordype seg i emnet. Behandling Til tross for at «epikondylitt» har et veldefinert klinisk bilde, er ikke et ideelt behandlingsregime blitt utviklet for slike lidelser. Flere konservative behandlingstilnærminger har blitt testet ved studier, men det er ingen generell kon- /,, sensus om hva som er den mest effektive tilnærmingen (8). Man differensierer de ulike lesjonene av ekstensorene i underarmen ved bruk av tilleggstester. Basert på empiri har det vist seg at «tennisalbue» kan manifestere seg på ulike lokalisasjoner rundt albuen. Etter klinisk under.søkelse hvor man har positiv test(er) for tennisalbue, kan man med palpasjon bedømme hvor lokalisasjonen ligger, se tegning. • Type 1 tennisalbue er lokalisert til utspringet på eksten.sor carpi radialis longus. • Type 2 tennisalbue er lokalisert til utspringet på eksten.sor carpi radialis brevis. • Type 3 tennisalbue er lokaliser til senestrukturen på ek.stensor carpi radialis brevis. • Type 4 tennisalbue er lokalisert til muskelbuk ekstensor carpi radialis brevis. --·:---··-·. 4 3 FIGUR: Lokalisering av tennisalbue: 1. suprakondylær (type 1) 2. utspringet av ekstensor carpi radialis brev is (type 2) 3. senestrukturen på ekstensor carpi radialis brev is (type 3) 4. muskelbuken til ekstensor carpi radialis brevis (type 4) Hyppigheten av de enkelte har blitt anslått til (9): • type 1 = 1 prosent • type 2 = 90 prosent • type 3 = 1 prosent • type 4 = 8 prosent Disse lokalisasjonene har implikasjoner da det er ulik be.handling for de enkelte lesjonene. Vi tar kort for oss type 1, 3 og 4 først da disse er relativt sjeldne; Type 1 tennisalbue: er enkel å behandle. Den responderer raskt på tverrfriksjoner og bør være kurert etter tre til seks behandlinger. Injeksjonsbehandlinger er-unødvendig. Den er dog sjelden diagnostisert. Type 3 tennisalbue: også her er det tverrfriksjoner som er indisert og bør lykkes innen seks behandlinger. Type 4 tennisalbue: tverrfriksjoner kan forsøkes, men fore.trukket behandling er injeksjon med lokal anestesi ro ml procaine 0,5 prosent hvor man infiltrerer muskelbuken. To til fire injeksjoner med ukentlige intervaller ser ut til å fun.gere svært bra. Virkningsmekanismen er uklar. Type 2 er den hyppigste årsaken til laterale albuesmerter og ofte referert til som «epikondylitt». Jeg velger derfor å om.tale den mer omfattende. UTPOSTE 1 NR . 4 • 2010 EPIKONDYLITT m Lesjonen er lokalisert til utspringet av eks tensor car pi ra.dial is brevis. Behandling av denne tenoperiostale lesjonen varierer fra veldig enkel til veldig komplisert. Alder, akti.viteter og hvor lenge vedkommende har hatt symptomene avgjør behandlingstilnærmingen. Denne tenoperiostale le.sjonen i albuen er den eneste av de nevnte lesjonene som har en tendens til å løse seg selv. Dette er selvfølgelig noe pasientene bør informeres om. I snitt regnes en slik lidelse å ta ca ett år for de under 60 år og to år for de over 60 (I 0). Dessverre er denne lidelsen ofte svært invalidiserende med sterke, konstante smerter og med påfølgende hvile/natte.smerter. I tillegg er det en viss prosent av pasientene med disse lidelsene som ikke spontant blir bedre, så spørsmålet om å gå aktivt inn med behandling må bedømmes indivi.duelt for hvert enkelt tilfelle. Når det gjelder behandlingsmuligheten av denne lidelsen vil undertegnede gi en beskrivelse av det som er gjeldende i ortopedisk medisin. Mill's manipulasjon Tverrfriksjoner og Mill's manipulasjon Dette er den klassiske behandlingen av den tenoperiostale lesjonen av utspringet på ekstensor carpi radialis brevis. I dette øyemed er tverrfriksjoner (tverrmassasje) oppvar.mingen for Mill's manipulasjon som regnes som den vik.tigste del av behandlingen. Dette er dog en behandling som kan ta tid. Det er beskrevet 8-15 behandlinger i de Reste tilfeller. Nagral et al (2009) påviste i deres studie en superior effekt av denne type behandling sammenlignet med veiledet øvel.ser (statisk og eksentrisk) og phonophorese (NSAID med ultralyd) (11). Det Nagral et al (2009) vektlegger er presisjon i diagnos.tikk og behandlingen av slike lesjoner. Feil diagnose og be- handling på feil sted fører sjelden noe godt med seg enten man manipulerer eller injiserer. Det er viktig at behandlere av slike lidelser har en adekvat bakgrunn for å stille diag. nose og utføre en slik behandling, ellers vil trolig behand. lingsresultatet utebli. Denne behandlingen utføres av fysio.terapeuter og leger med videreutdanning i klinisk orto.pedisk medisin. Kortisoninjeksjon Kortisoninjeksjoner har i lengre tid blitt brukt for albu.esmerter med variable resultater. Litteratur og forskning utført på dette området gjenspeiler et uklart bilde når det gjelder evidens. At mange pasienter som får injeksjonsbehandlinger for denne lesjonen opple.ver residiverende plager, er et kjent fenomen. Dog anser vi som praktiserer klinisk ortopedisk medisin at injeksjonsbe.handling har sin plass når visse kriterier oppfylles. Det vil si at det faktisk er en tenoperiostal lesjon, at det brukes rett teknikk og at det brukes forsvarlige doseringer. Kortisininjeksjon UTPOSTEN NR . 4 • 2010 EPIKONDYLITT m Pepringsteknikk Med rett teknikk anbefales en «peprings» teknikk hvor man infiltrerer med dråper av medikamentet i struktu. ren. En bol us injeksjon er ikke å anbefale som injeksjonstek. nikk i dette tilfellet. Til slutt det viktigste; rett lokalisasjon. Å bomme med 0,5 cm på strukturen og ha tro på at diffu. sjon av medikamentet gir resultater, vil ikke føre frem. Man må påregne en til maks tre injeksjoner med ro-14 dagers intervall. Pasienten bør være smertefri og negativ ved re-testing før man avslutter behandlingen. Dette for å unngå residiverende plager. Avlasting i dette tidsrommet regnes som viktig, da medikamentet bør få virke uforstyr.ret. ro mg triamcinolone er anbefalt dosering og Kenacort er det som tradisjonelt brukes. Om dette blandes med lo.kalbedøvelse eller ikke er opp til den som setter injeksjo.nen. Fordelen ved bruk av for eksempel Xylocain er at man har mulighet til å re-teste for å verifisere om man har et godt treff eller ikke. Følges disse prinsippene vil færre av pasientene får residiverende plager. I( , Apparat som brukes ved rES WT. rESWT Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy er en relativt ny behandling hvor man benytter sjokkbølger mot «epi.kondylitt». Behandlingen er ikke godt nok dokumentert med tanke på effekt. Undertegnende har en viss erfaring med slik behandling og ut fra et empirisk ståsted vil jeg bedømme at flertallet man behandler med tendinopati av ekstensor carpi radial is brevis har effekt. Det er mange som har en frapperende effekt av en slik be- handling, mens andre dessverre opplever fravær av effekt. Man forventer effekt etter to behandlinger, hvis ikke bør andre tiltak vurderes. Sklerosering med phenol I tilfeller hvor man ikke oppnår effekt med behandling som nevnt ovenfor, kan en infiltrasjon med skleroserende løsning forsøkes. Virkningsmekanismen er beskrevet som stimulering av bindevevsvekst samt destruktiv effekt av phenol på små umyeliniserte fibre. Det er beskrevet betydelig ettersmerter av en slik behand.ling, noe som kan vedvare over flere dager. Effekten av en slik behandling kan ikke forventes før etter to til tre uker. Kun en injeksjon er indisert, det er usannsynlig at ytterli.gere vil ha effekt. Infiltrasjonsteknikken er den samme som ved injeksjon av kortison. Prosedyren utføres av leger med videreutanning i ortopedisk medisin ad modum Cy- nax. Operasjon I de få behandlingsresistente tilfellene og hvor symptomene vedvarer over år, må man i enkelte tilfeller ta stilling til henvising for operasjon. Det er uklart hvor hensiktsmessig operasjon av slike lidelser er. Dette er eventuelt noe den en.kelte ortoped må ta stilling til. Strategier for behandling Det er flere tilnærminger til behandling av epikondylitt, og som nevnt over, bør behandlingen for disse lidelsene vurde.res individuelt. De råd som gis av undertegnende er basert på ortopedisk medisinske prinsipper og empiri. Prinsipielt bør man velge den minst invasive form for behandling først, i dette tilfellet tverrfriksjoner og Mill's manipulasjon. Behandlingen er dokumentert (I I) og en slik bearbeidelse av vevet virker hensiktsmessig med tanke på forebyggelse av tilbakefall (7). UTPOSTE N NR . 4 • 2010 EPIKONDYLITT m I de tilfeller der pasienter ikke har tilgang til fysioterapeu-Referanser ter med slik kunnskap, eller hvor en slik behandling ikke I. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beiler E (2005) A syste.matic review and meta-analysis of clinical trials on physical har ført frem, bør injeksjoner vurderes. Injeksjoner kan interventions for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med. !I også være hensiktsmessig når pasienten er betydelig smer. ;39:411-422. tepåvirket. Trolig vil sjansen for residiverende plager mini. 2. Waugh EJ, Jaglal SB, Davis AM, Tomlinson G, Verrer MC meres hvis behandlingen (injeksjoner/tverrfriksjonere+ Mills' (2004) Factors associated with prognosis of lateral epicondyli.manipulasjon) utføres presist. tis after 8 weeks of physical therapy. Arch Phys Med Reha. bil.;85:308-318. 3. Kurs 2A. OMI-Global, cyriax.com, ominorden.com En annen viktig faktor er informasjonen man gir til pasien. 4. Ombregt L, Bisschop P, Veer H (2003) A system of orthopae.tene etter slike behandlinger. Råd om å utøve forsiktighet dic medicine, Chruchill Livingstone etter behandling (spesielt injeksjoner) er viktig for vedva.5. Kraushaar B, Nirschl R (1999) Current concepts review tendi.nosis of the el bow (tennis elbow): Clinical features and fin. rende behandlinegseffekt. De rådene jeg bruker å gi til mine dings of histological immunohistochemical and electron mi. egne pasienter er å si at albuen er muligens smertefri 14 croscopy studies. J Bone Joint Surg Am;81:259-285. dager etter en infiltrasjon med kortison, men det betyr ikke 6. Waugh EJ (2005) Lateral epicondylalgia or epicondylitis: nødvendigvis at den er frisk, samt å anbefale gradvis økt What's in a name? J Orthop Sports Phys Ther. ;35:200-202. aktivitet innenfor smertegrensen. Det vil si at pasienten 7. J L Cook, C R Purdam (2009) Is tendon pathology a continuum? A pathology mode! to explain the clinical presentation of load. ikke skal oppleve smerter under aktivitet og heller ikke et. induced tendinopathy Br. J. Sports Med.;43;409-4 I 6; originally ter aktivitet. Disse rådene er kanskje ikke vitenskapelige, published online 23 Sep 2008; doi: I 0.I136/bjsm.2008.051 193 men ser ut til å fungere godt i praksis. 8. Labelle H, Guibert R, Joncas J, Newman N, Fallaha M, Ri.vard C-H (1992) Lack of scientific evidence for the treatment rESWT er en relativ ny behandling man bør kjenne til og of lateral epicondylitis of the el bow: An attempted metaanaly.sis. J Bone Joint Surgery (Br). ;74-B:646-651. kan vurdere i tilfeller hvor dette er tilgjengelig. Sklerose. 9. Cyriax, JH (1982) Textbook of Orthopaedic Medicine, Vol I. ring kan forsøkes på de behandlingseresistente tilfellene. Diagnosis of soft tissue lesions, 8th edn. Bailliere Tinda!, Lon. Operasjon bør være siste utvei da dette er den mest invasive don. form for behandling. 10. Mens,JM. Stoeckart, R. Snijders, CJ. Verhaar, JA. Stam, HJ (1999) Tennis elbow, natura! course and relationship with phy.sical activities: an inquiry among physicians. J Sports Med Ønskes nærmere informasjon angående diagnostikk og be. Phys Fitness ;39(3):244-248. handling av albuelesjoner eller andre muskel-og skjelett. 11. Nagrale AV, Herd CR, Ganvir S, Ramteke G (2009). Cyriax lidelser anbefales kurs i regi av OMT-Global (www.omi. physiotherapy versus phonophoresis with supervised exercise norden.com) samt Legeforeningens kurs i Bevegelses.in subjects with lateral epicondylalgia: a randomized clinical apparatets anatomi og injeksjonsbehandling. trial. J Man Manip Ther. 2009;17(3):171-8. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: bankboks@online.no NF-KOM Norsk Famning for Kfinisk Ortopcd[sk Mod[sin Norsk Forening for Klinisk Ortopedisk Medisin (NFKOM) NFKOM (www.nfkom.com ) er en ideell forening, bestående av medlemmer (leger og fysio. terapeuter) og et styre med interesse for klinisk ortopedisk medisin. Styrets overordnede mål er videreutvikling av faget, representere medlemmene og skape mer interesse/aksept rundt ortopedisk medisin i det offentlige og i andre medisinske miljøer Foreningen er selvstendig, det vil si uavhengig av utdannings. organisasjoner og fagpolitiske forbund. UTPOSTEN .R . 4 • 2010 I I I