Etisk prioritering av helsetjenester.

Etisk prioritering av helsetjenester.  Etisk prioritering av helsetjenester AV KJELL ARNE JOHANSSON OG INGRID MILJETEIG Prioritering i helsevesenet er å holde tilbake nyttig helsehjelp for enkeltpasienter eller en gruppe pasienter, til fordel for andre pasienter eller samfunnsgoder. Rettferdig prioritering av helsetjenester innebærer vanskelige valg hvor folk vil være uenige i hva som er rett fordeling. Stener Kvinnsland, direktør i Helse Bergen, skriver i Ber.gens Tidende 21.02.2009: «Jeg hadde aldri trodd at jeg noen gang skulle komme til å sette svake grupper opp mot hverandre. Men det er faktisk hverdagen nå». Kriterier for prioritering Hvordan kan en forholde seg rettferdig til en slik situasjon hvor alle ikke kan få den helsehjelpen de trenger? Den na.sjonale prioriteringsretningslinjen (Lønning II) og priorite.ringsforskriften anbefaler at beslutninger må bygge på re.levante kriterier: I) Effekten av behandlingen 2) Alvorlighetsgraden av sykdommen 3) Kostnadseffektiviteten av behandlingen 4) Dokumentasjonens kvalitet Utfordringen ved bruk av disse allment akseptable kriteri.ene er at folk vil vektlegge dem ulikt. Noen vil mene at de sykeste bør få tilgang til dyr behandling til tross for mini.mal forventet effekt. Andre vil mene at en slik vektlegging av de sykeste vil innebære for stort offer for pasienter som er mer effektive helseforbrukere, det vil si grupper som kommer på et høyere helsenivå for mindre ressurser. Prioriteringslitteraturen beskriver denne prinsipielle ue.nigheten som en konflikt mellom likhetsidealet og maksi.meringsidealet. Disse konfliktene er til stede i både mikro.beslutninger på et klinisk nivå og i makrobeslutninger hvor man allokerer mellom ulike helseprogrammer. I denne kronikken beskriver vi tre viktige prioriteringsbeslutnin- Kjell Arne Johansson er lege og avslutter denne våren et 4 års PhD prosjekt ved Institutt for samfunnsmedisinske fag (Universitetet i Bergen) hvor han har forsket på etiske dilemma ved HIV-prioriterin.ger i lavinntektsland med utgangspunkt i hans feltarbeid fra Iringa i Tanzania. Ingrid Mi/jeteig er lege og har nylig levert en PhD i medisinsk etikk med tittelen, «End-of-life priorities in complex seltings, An ethical analysis of decisions in lndian neonatal units». Hun underviser i medisinsk etikk og i global helse for legestudenter og masterstudenter ved Universitetet i Bergen .. ger i helsevesenet hvor folk vil være uenige om hva som er riktig å gjøre. De tre dilemmaene har elementer fra den generelle konflikten mellom likhet og maksimering, men de er likevel såpass ulike at de må diskuteres hver for seg. Prioriteringsdilemmaet Hvor mye vekt skal de dårligst stilte ha og hvem er dårligst stilt? Tenk deg at prioriteringsrådet skal velge å anbefale ett av to program: 1) behandling Tl til pasienter med rast.løse bein og 2) behandling T2 til pasienter med lungekreft. Begge behandlingene øker gruppens helsetilstand med I QALY 1 og de koster begge 500 ooo NOK per QALY. De Reste typer helseøkonomiske evalueringer er likegyldig til hvilken gruppe vi bør velge på grunn av identisk kost.nad-nytte-rate. Dette strider mot de fleste menneskers in.tuisjon, og de ville valgt å tilby behandling til pasienter med lungekreft på grunn av tilstandens alvorlighetsgrad. Valget blir vanskeligere hvis effekten synker eller kostnad-nytte raten stiger i lungekreftprogrammet. Det vil være rimelig uenighet om hva som er akseptable terskler for effekt eller kostnad-effekt for å endre anbefaling fra program 1 til 2. 1 QALY =Qality Adjusted Life Year (Kvalitetsjusterte leveår) er vanlig mål på helse i helseøkonomiske evalueringer som inkluderer både morrnlitet/antall leveår og livskvalitet. UTPOSTE NR.4 • 2010 ETISK PRIORITER! 1G AV HELSETJE 1ESTER Et helsemaksimerende prinsipp vil velge program I straks effekt eller kostnad-nytte-rater viser at dette programmet øker helsen mest. Et prinsipp om absolutt likhet vil favori.sere program 2 uansett. Helseøkonomen Erik Nord har vist at befolkningens gjennomsnittlige verdier ligger et sted mellom absolutt maksimering og absolutt likhet. Folk vil også være uenige om tolkningen av hvem som er dårligst stilt og hvilke dimensjoner av et menneskeliv som er relevant å trekke inn i helseprioriteringer. oen mener det er viktig å se på enkeltpasienters eller grupper av pasi.enters generelle velferdssituasjon. Er det verre å være fattig og litt syk enn rik og veldig syk? Et annet aspekt er tiden. Hvem er dårligst stilt av de som er akutt syke i dag og de med generelt dårlig helse over en lengre periode? H vern er dårligst stilt av de som trenger hjelp i dag, og de som er forventet å trenge hjelp mot samme sykdom i fremtiden? Dette siste spørsmålet er svært relevant når det gjelder å velge mellom behandling og forebygging. Aggregeringsdilemmaet Hvordan skal vi veie nytten av små individuelle helse.effekter som samlet gir stor helsegevinst i forhold til færre store individuelle helseeffekter med mindre total helsege.vinst? Følgende eksempel kan illustrere dette: Tenk deg at priori.teringsrådet i orge må velge mellom å tilby behandling til pasienter med Pompes sykdom (sjelden dødelig muskelli.delse som skyldes mangel på alfa-glukosidase) eller gratis MR-undersøkelse av smerter i knær. Behandling av Pom.pes sykdom koster 3,2 millioner i året per pasient og for.ventes å forlenge livet litt og bedre livskvaliteten litt for barn med denne muskellidelsen. Vi antar i dette hypotetis.ke eksempelet at vi kan få 2 QALY per pasient med Pompes sykdom. Knesmerter er veldig vanlig og vi antar en effekt på 0.05 QALY per pasient og at kostnadene er på ca 3000 OK per pasient. Den totale helsegevinsten blir mye høyere hvis vi velger å tilby MR av kne enn behandling av Pompes sykdom. MR.kne-programmet vil da score høyest på total helsegevinst og lavt på individuell helsegevinst, mens programmet som behandler Pompes sykdom scorer høyt på individuell hel.segevinst og lavt på total helsegevinst. Hvilket skal man da satse på? Her er det to ekstreme ytterpunkter. De som aksepterer agg.regering vil velge gratis MR av kne fremfor å behandle få pasienter med Pompes sykdom, på grunn av at helsen øker mest hvis vi legger sammen effekten av alle MR-undersø-kelsene. Det andre ytterpunktet legger til grunn at hver person er unik og at å legge sammen helsegevinst ikke er akseptabelt. Vår intuisjon er best til hjelp når vi sammen.ligner en pasient mot en annen, og det kan virke intuitivt urimelig å velge å tilby MR for knesmerter fremfor å gi livreddende behandling til ett barn med en dødelig mus.kelsykdom. Men, når vi foretar makrobeslutninger blir grupper av pasienter satt opp mot hverandre, og vår intui.sjon er ikke like presis i gruppebeslutninger. Vi kan for.vente at folk har ulike terskler for hvor stor en aggregert nytte bør være før vi skal velge ikke å tilby store individu.elle helseeffekter, som sammenlagt er små. Noen vil aksep.tere å ofr e en pasient til fordel for litt helseeffekt til hele Norges befolkning. «Fair sjanse» vs. beste utfall-dilemmaet Hvor mye skal vi favorisere best mulig helseeffekt fremfor det å gi folk en fair sjanse til helsegevinst? Her kan vi vise til et eksempel fra organtransplantasjon: To personer har ventet like lenge i kø for å få et hjerte og har kun noen uker igjen å leve uten nytt hjerte. Sykehuset har kun ett hjerte tilgjengelig. Den ene personen forventes å leve i to år med hjerte, den andre i 20 år. UTPOSTEN NR . 4 • 2010 ETISK PRIORITERING AV HELSETJENESTER m Utgangspunktet for dette dilemmaet er at vi sammenligner to personer med samme alvorlighetsgrad hvor behovet for helsehjelp er likt. «Helsemaksimereren» velger igjen det alternativet som gir mest total helse og tilbyr hjerte til den personen som vil leve i 20 år. Andre vil fortsatt argumen.tere for at ethvert menneske er unikt, og at det er urettfer.dig hvis personen som kun er ventet å leve i to år ikke skal få en rimelig sjanse til denne helsegevinsten bare fordi at den er mindre. Noen argumenterer for at loddtrekning er det mest rettferdige i dette tilfellet. Andre inntar en slags mellomposisjon og argumenterer for et vektet lotteri hvor de med størst forventet nytte skal få økt sjanse til å få be.handling, er det mest rettferdige alternativet. Behandlings.effekten blir dermed viktigere, men ikke det dominerende. Hva er dagsorden i prioriteringsdebatten? Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten ble etablert i 2007 av Helse-og omsorgdepartementet for å gi innspill til viktig prioriteringsspørsmål i Norge. Rådet er sammensatt av sentrale ledere i de ulike helseforetakene og representanter fra primærhelsetjenesten, Helsedirektora.tet, politikere, pasientorganisasjoner og Statens legemid. delverk. Rammen under viser et utvalg av prioriterings.spørsmål som er diskutert i rådet siden 2007. En kartlegging magasinet Mandag Morgen nylig gjorde blant sentrale ledere i Helse-Norge viste at toppene mente at få i det norske helsevesenet tør å si tydelig nei til nyttig helsehjelp. Lederne var også misfornøyd med politikernes manglende vilje til å gå inn i vanskelige prioriteringsspørs.mål. De mente politikerne har et viktig ansvar i grenseset.tingen av helseressurser, men at de i liten grad våger å si hva som skal inkluderes eller ekskluderes. Lederne mente også at asjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse.tjenesten bør bli mer synlig. Konklusjon Når Stener Kvinnsland sier at vi må tørre å snakke om prio.riteringene som gjøres og om hva vi må velge bort, er det de tre nevnte dilemmaene som vi må forholde oss til. Det er vanskelig å få til enighet, og dilemmaene er ofte teknisk kompliserte og utilgjengelige for folk Aest. Derfor er det svært viktig å ha skikkelige og tillitskapende prosedyrer for hvordan en tar prioriteringsbeslutninger. Det er dette den internasjonal prioriteringsdebatten har fokusert på de siste årene. Vi bør derfor også tilstrebe mer åpne og tydelige prio.riteringsbeslutninger i Norge i årene fremover. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: Kjell.Johansson@isf.uib.no / lngrid.Miljeteig@isf.uib.no Viktige prioriteringsspørsmål som er diskutert i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjeneste siden 2007 Individuell refusjon av legemidler utenfor institusjon (2008) Problemer knyttet til finansieringssystem av helsetjenester (2008) Innføring av ny og kostbar teknologi (kun utvalgte eksempler er tatt med nedenfor): • Fastsettelse av tiltaksgrenser i de nasjonale retningslinjene for primærforebygging av hjerte-og karsykdommer (2007) • Innsetting av cochlea-implantat hos døve (2007): Anbefalte kun å sette inn ett implantat fordi kostnad-nytte-rate var for høy med to implantater. • Behandling med natalizumab (Tysabri) ved tilbakevendende multippel sklerose (2007): Anbefalte innføring. • Innføring av HPV-vaksine (2007): Anbefaler innføring av HPV.vaksinering for 12 år gamle jenter og opphentingsvaksinasjon i aldersgruppen 7 3-7 5 år. • Mammografiscreening av kvinner i alderen 40-49 år (2007): For svak evidens til å kunne gi anbefaling. • Bruk av monoklonale antistoffer i behandling av metastatisk kolorektalkreft (2008): Anbefaler at medikamentet tilbys pasientene innenfor rammen av en klinisk fase IV-studie. • Kateterbasert implantasjon av hjerteklaffer (2008): Anser behandlin.gen som eksperimentell og anbefaler ikke innføring. • Utvidelse av nyfødtscreeningprogrammet til å gjelde mer enn to sykdommer (2008): Anbefaler å innføre et utvidet screeningpro. gram for nyfødte i Norge. • lmplanterbar hjertepumpe (LVAD) som bro til hjertetransplantasjon og for varig behandling ved hjertesvikt (2008) Rådet anbefaler at bruken av implanterbare hjertepumper kun bør tilbys pasienter som vil ha nytte av den for en avgrenset periode. • Innføring av PET (positronemisjonstomografi) (2008): Anbefaler at man i Norge tar sikte på en oppbygging av PET /CT slik at man har totalt 4 relevant plasserte syklotroner med det antall skannere som betraktes nødvendig lokalt/ regionalt. • Innføring av protonterapi i Norge (2070): Ikke ferdigbehandlet. • Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tarmkreft (2070): Ikke ferdigbehandlet. Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser; blant annet hva som er akseptable grenser for hva som kan ansees som kostnadseffektiv behandling (2008). Fordeling av legestillinger mellom primær-og spesialisthelsetjenesten (2008). Behovet for et tydeligere rammeverk for prioritering i kommunehel.setjenesten (2009) Prioritering i forbindelse med sjeldne/alvorlige sykdommer (2070): Anbefaler å akseptere en noe høyere kostnad per vunnet leveår med meget sjeldne tilstander enn for større pasientpopulasjoner. 1NrOli!MASJON Eli! HENTET FRA: HTTP:/ /www.KVAL1TETOGPl!10RIIERING.NO TPOSTEN NR . 4 • 2010