Individuell forebygging av hjerte- og karsykdom – retningslinjer og refusjonsregler.

Individuell forebygging av hjerte- og karsykdom – retningslinjer og refusjonsregler. il Individuell forebygging av hjerte-og karsykdom -retningslinjer og refusjonsregler AV STEINAR MADSEN I 2009 utga Helsedirektoratet nye nasjonale retningslinjer for individuell primærfore. Steinar Madsen Spesialist i kardiologi og avdelingsoverlege bygging av hjerte-og karsykdommer ved Avdeling for legemiddelinformasjon, Statens legemiddelverk ( www.helsedirektoratet.no). Legemiddel. verket endret samtidig refusjonsreglene ved behandling av høyt blodtrykk. Denne artikkelen gjør kort rede for hva retningslinjene sier og hvilke refusjonsregler som nå gjelder. Retningslinjene omhandler individuell forebygging av hjerte-og karsykdommer gjennom tiltak som kosthold, mosjon, røykeslutt, blodtrykksbehandling, kolesterolbe.handling, blodplatehemning og sukkersykebehandling. Et sentralt budskap i retningslinjene er at forebygging av hjer.te-og karsykdommer må bygge på en totalvurdering av pasienten og at behandlingen, enten den er ikke-medika.mentell eller medikamentell, innrettes slik at en oppnår størst mulig virkning. Retningslinjene gir detaljerte råd for personer mellom 40 og 70 år, inkludert risikoberegnings-tabeller som er til.passet norske forhold (NORRISK). For yngre og eldre personer er kunnskapsgrunnlaget dårligere, slik at indivi.duell vurdering blir viktigere. Alle leger som arbeider med forebygging av hjerte-og karsykdommer bør sette seg inn i de nye retningslinjene og legge dem til grunn for sin praksis. TABELL 1: Intervensjonsgrenser (10 års risiko for kardiovaskulær død) Risikonivå Under utarbeidelsen av retningslinjene var et viktig disku.sjonstema for arbeidsgruppen hvor grensen for interven.sjon bør gå. Arbeidsgruppen gikk inn for en aldersjustert intervensjonsgrense som bygger på beregning av ti års risi.ko for kardiovaskulær død (TABELL 1). Risikoen beregnes ut fra NORRISK, som tar hensyn til al.der, kjønn, totalkolesterol, blodtrykk og røykevaner. I til.legg til disse faktorene som inngår i tabellene må det tas hensyn til familiær hjerte-karsykdom, diabetes, psykososi.alt stress og endeorganskade (øyenbunn, hjerte, nyrer, puls.årer). De aldersgraderte intervensjonsgrensene medfører at flere yngre, men noe færre eldre skal ha forebyggende behand.ling. Beregninger viser at den samlede gevinst uttrykt i an.tall vunnede leveår er omtrent lik for disse aldersgruppene. Til tross for lavere grenser er det få kvinner under 60 år og få menn under 50 år som har så høy samlet risiko at de kommer over intervensjonsgrensene. Noen av disse skal likevel ha behandling basert på enkeltfaktorer, og ikke samlet risiko. Alle personer som har systolisk blodtrykk over r6o mm Hg bør få tilbud om medikamentell behand.ling. Det samme gjelder personer med totalkolesterol over UTPOSTEN NR . 4 • 2010 INDIVIDUELL FOREBYGGING HJERTE/KARSYKDOM m 8 mmol/L, med unntak av kvinner etter overgangsalderen. Endeorganskade og diabetes er andre enkeltfaktorer som normalt vil føre til behandling. Retningslinjene for behandling av diabetes er i tråd med anbefalingene som gis i de nasjonale faglige retningslinjene «Diabetes -Forebygging, diagnostikk og behandling» som også ble utgitt i 2009 (www.helsedirektoratet.no). Acetylsalisylsyre eller ikke? I 2009 hentet nesten 370 ooo personer lavdosert acetylsali.sylsyre (ASA) på apoteket. Vi vet ikke hvor mange som bruker ASA i primær eller sekundærprofylakse. Det er li.ten tvil om at ASA er nyttig hos pasienter som har årefor.kalkning (sekundærprofylakse). Det vitenskapelige grunn.laget er mer usikkert når det gjelder primærprofylakse. Kunnskapsoppsummeringen i forbindelse med retnings.linjearbeidet viste at ASA reduserte risikoen for hjertein.farkt, mens det ikke er noen overbevisende effekt verken på dødelighet, forebygging av slag eller andre endepunkter. Det synes å være forskjell mellom kjønnene: ASA redu.serte risikoen for hjerteinfarkt hos menn, men ikke hos kvinner. Når det gjaldt hjerneslag, førte ASA til færre til.feller blant kvinner, men ikke blant menn. Retningslinjene anbefaler ASA (75 mg x r) i primærforebyg.ging bare til personer med høy til svært høy risiko (risiko be.tydelig over intervensjonsgrensene) og for kvin.ner bare når de er over 65 år. Blodtrykket må være under kontroll ( < 160 mm Hg systolisk) før oppstart av ASA-behandling. På bakgrunn av det usikre kunnskapsgrunn. laget bør hver enkelt pasient vurderes indi. viduelt. Blant annet må økt risiko for mageblødninger veies opp mot mulig re. duksjon av hjerte-og karsykdom. Det er ikke grunnlag for å anbefale ASA til alle med diabe. tes, selv om de har høyere risiko. ASA bør brukes med for- siktighet hos personer med tidligere gastrointestinale blød.ninger og er kontraindisert ved ASA-utløst allergi eller astma. Ktopidogrel har normalt ingen plass i primærforebygging, men kan være et alternativ til ASA hos en liten gruppe per.soner med svært høy risiko som ikke tolererer ASA. Valg av legemidler ved hypertensjon I følge retningslinjene er legemidler fra gruppene diureti.ka, betablokkere, ACE-hemmere, angiotensinreseptor.blokkere (ARB) og kalsiumblokkere godt dokumentert når det gjelder å forebygge komplikasjoner av hyperten.sjon. Alfablokkere har noe dårligere dokumentasjon. En omfattende legemiddeløkonomisk analyse viste at diureti.ka, ACE-hemmere og kalsium blokkere kom best ut. ARB er også et godt alternativ og kunne i følge retningslinjene være et aktuelt førstevalg dersom prisen gikk ned. Nye refusjonsregler for legemidler mot høyt blodtrykk På bakgrunn av Helsedirektoratets retningslinjer har Le.gemiddelverket gjennomgått alle legemidler mot høyt blodtrykk. Det er betydelig for- IUUSll!ASjONSFOTO: ANOl!ES ROOl!IGUEZ skjell i pris mellom ulike lege.midler. Totalkostnadene for legemidler til behandling av hypertensjon anslås til om. kring 1000 millioner kro. ner i året. Ved å bruke ri. melige og veldokumenterte legemidler kan disse utgif. tene reduseres betydelig samtidig som kvaliteten INDIVIDUELL FOREBYGGING HJERTE/K ARSYKDOM m på behandlingen opprettholdes eller styrkes. Kostnads.reduksjonen kan i løpet av noen år bli i størrelsesorden 4-500 millioner kroner. Hovedårsakene til reduserte kostnader er at det kommer generiske legemidler på markedet. Generiske legemidler blir vanligvis ført opp på byttelisten. Når legemidler blir ført opp på byttelisten utløser det trinnpris. Trinnpris er en «automatisk» prisreduksjon på mellom 55 og 85 prosent knyttet til generisk bytte. Eksempelvis kom losartan på byttelisten i september 2009. Fra mars 2010 vil prisen på losartan være redusert med 75 prosent. De nye refusjonsreglene trådte i kraft fra r. r.2010. Den så.kalte «tiazid-regelen» ble opphevet samtidig som det ble innført et utvalg av foretrukne legemidler (TABELL 2). De foretrukne legemidlene skal være førstevalg ved behandling av hypertensjon. Dersom pasienten ikke oppnår målsetting eller får uakseptable bivirkninger kan andre legemidler bru.kes. Ingen legemidler mistet refusjonen. Det understrekes at ingen pasienter må endre eksisterende behandling på grunn av de nye refusjonsreglene. De gjelder kun ved oppstart av behandling eller ved endring av eksisterende behandling. De nye refusjonsreglene gjelder kun ved behandling av høyt blodtrykk og ikke for eventuelle andre bruks.områder av legemidlene (se fullstendige refusjonsvilkår nedenfor og les mer på www.legemiddelverket.no). Utvalget av foretrukne legemidler omfatter legemidler 1 alle de legemiddelgruppene som har best dokumentasjon ved behandling av høyt blodtrykk. Ved å utnytte disse lege.midlene enkeltvis eller i kombinasjon vil de aller fleste pa.sienter oppnå tilstrekkelig blodtrykksreduksjon. Utvalget gjør det også mulig åta hensyn til ulike pasientfaktorer slik som diabetes eller nyresvikt når en velger legemiddel. Ikke-foretrukne legemidler ved hypertensjon Noen leger vil savne legemidler som diltiazem, doksazocin, labetalol, lerkandipin, nifedipin og flere angiotensin-lI.reseptorblokkere på listen over foretrukne legemidler. Noen av disse legemidlene er ikke gått av patent og har derfor en høyere pris, mens andre foreløpig ikke har fått generisk konkurranse av ulike årsaker. I tiden fremover vil flere legemidler komme på byttelisten og dermed bli vesentlig rimeligere. LEGEMIDDELGRUPPER OG VIRKESTOFF ACE-hemmere: enalapril, kaptopril, lisinopril, ramipril -og kombinasjoner med hydroklortiazid ARB (angiotensin reseptor blokker): losartan -og kombinasjoner med hydroklortiazid Betablokkere: atenolol, bisoprolol, karvedilol, metoprolol, propranolol -og kombinasjoner med hydroklortiazid Diuretika: bendroflumetiazid, hydroklortiazid -og kombinasjoner med kalium eller kaliumsparere Kalsiumantagonister: amlodipin, felodipin, verapamil TABELL 2: Foretrukne legemidler ved hypertensjonsbehandling Når kan en lege bruke ikke-foretrukne legemidler? Legemidler som ikke er foretrukne kan brukes under be.stemte forutsetninger. Vilkårene for dette fremgår av refu.sjonsvilkårene som her gjengis i sin helhet: For legemidler som ikke er foretrukne, men som har for. håndsgodkjent refusjon vil følgende vilkår gjelde: • Ved behandling for høyt blodtrykk skal foretrukne lege midler benyttes. • Andre legemidler refunderes kun hvis pasienten ikke opp.når tilfredsstillende blodtrykkssenkende effekt, får uaksep.table bivirkninger eller interaksjonsproblemer ved bruk av foretrukne legemidler. De nye vilkårene gjelder ved oppstart av blodtrykkssenken.de behandling fra r.r.2010, samt ved bytte til eller tillegg av nytt legemiddel hos pasienter som har startet blodtrykkssen. kende behandling før r. 1.2010. Før man introduserer en ikke-foretrukket ARB eller ACE.hemmer, skal en foretrukket ARB eller ACE-hemmer være forsøkt. For furosemid og spironolakton innføres ingen spe.sifikke refusjonsvilkår ved behandling av høyt blodtrykk. De nye refusjonsreglene gjelder kun ved behandling av høyt blodtrykk og ikke for eventuelle andre bruksområder av le.gemidlene. Oppsummering Ved å legge de nye nasjonale retningslinjene til grunn for klinisk praksis og bruke de foretrukne legemidlene vil pa.sientene både få god og rimelig behandling. Listen over foretrukne legemidler vil bli revidert med jevne mellom.rom. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: steinar.madsen@legemiddelverket.no UTPOSTEN NR . 4 • 2010