Allmennmedisinske utfordringer: Praktisk legemiddelhåndtering i sykehjem.

Allmennmedisinske utfordringer: Praktisk legemiddelhåndtering i sykehjem. u u UTFORDRINGER Utposten publiserer for tiden en artikkel.serie under denne fellesbetegne/sen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn. medisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Praktisk legemiddel.håndtering i sykehjem AV SABINE RUTHS Eldre pasienter i sykehjem bruker mange legemidler for forebygging og behandling av ulike sykdommer og plager. Medikamentell behandling kan bedre helsetilstand og livs.kvalitet, men kan også påføre pasientene en rekke legemid.delrelaterte problemer. Kunnskapsgrunnlaget for farma.koterapi i sykehjem er svakt fordi gamle pasienter med komplekse helseproblemer vanligvis ekskluderes fra kli.nisk forskning. Imidlertid er mangelen på spesifikke ret.ningslinjer et problem for sykehjemsleger. Artikkelen tar for seg utfordringer og strategier for legemiddelhåndtering i sykehjem. Aldring og legemiddeleffekter Aldring medfører fysiologiske forandringer i kroppen som påvirker legemiddeleffekter. Omfordeling av kroppsvev (relativt mer fett, relativt mindre muskler og vann) innebæ.rer økt distribusjonsvolum og lengre virketid for fettløslige medikamenter, for eksempel psykofarmaka, og raskere ut.skillelse og kortere virketid for vannløslige legemidler slik som paracetamol. Redusert nyrefunksjon og svekket mot.regulering (homeostase) bidrar til at mange legemidler har økt effekt og Rere bivirkninger hos eldre. Dette krever do.setilpasning, spesielt for legemidler med et smalt terapeu.tisk vindu. De Reste sykehjemspasienter har ulike kroniske og akutte sykdommer som kan forsterke aldersbetingede endringer i legemiddeleffekt ytterligere. Et eksempel er prerenal nyresvikt som følge av hjertesvikt, som medfører økt virketid for legemidler med rena] utskillelse. Bivirkninger forekommer hyppig og kan knyttes til mer enn ti prosent av sykehusinnleggelser av eldre pasienter, men erkjennes ofte ikke som sådan. Studier viser at Rer- Sobine Ruths Fastlege ved Os legesenter og seniorforsker ved Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen. Disputerte i 200. med en avhandling om kvaliteten på legemiddelbehandling i sykehjem. tallet av legemiddelrelaterte innleggelser av meget gamle pasienter kunne ha vært forebygget. Bivirkninger oppstår ofte som følge av aldersforandringer, overdosering og in.teraksjoner mellom ulike medikamenter. De mest vanlige er tretthet, forvirringstilstander, ortostatisk hypotensjon, parkinsonisme, depresjon, urininkontinens, (forverring av) kognitiv svikt og antikolinerge bivirkninger. Bivirkninger er ofte uspesifikke og kan lett feiltolkes som symptomer av kjent eller nyoppstått sykdom. Derfor bør bivirkninger alltid mistenkes som mulig årsak for uforklarlige sympto.mer. Demens Rundt 80 prosent av pasienter i sykehjem i Norge lider av demens. Mental svikt innebærer store utfordringer for kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell, og van.skeliggjør både diagnostikk og oppfølging av farmako.terapi. De Reste pasienter med demens utvikler atferds-og psykologiske symptomer i sykdomsforløpet, og disse er ofte gjenstand for behandling med ett eller Rere psykofarmaka. Organiske forandringer i hjernen ved demens gir imidler.tid økt risiko for bivirkninger, spesielt for legemidler som påvirker sentralnervesystemet (psykofarmaka, opioider). I tillegg til farmakologiske utfordringer avstedkommer de.mens også vanskelige etiske dilemma i vurderingen om UTPOSTEN NR . • 2 0 I 0 Prioritering av fannakoterapi på bakgrunn av pasientens totalsykelighet er viktigfor å unngå polyfarm.asi. 11uumAs10NSForo, A"""'" "'"' medikamentell behandling er nødvendig og om pasienten handling av demente pasienter. Antipsykotika er ikke god- selv ville ha ønsket den. kjent for behandling av atferdssymptomer, med unntak for En pille for alt som er ille? Legemiddelbehandling i sykehjem øker i omfang. Pasien.ter bruker gjennomsnittlig seks til sju medikamenter «fast», sammenlignet med fem medikamenter på 1990.tallet. Mer enn halvparten av sykehjemspasienter bruker midler mot psykiske lidelser, avføringsmidler og/eller hjer.te/kar-midler på daglig fast basis, mens bare en av fire får smertestillende. I tillegg kommer om lag tre medikamenter forskrevet ved behov, spesielt sovemidler, beroligende og smertestillende, men den aktuelle bruken varierer betyde.lig. Antallet legemidler øker med pasientens alder, og er likt for kvinner og menn. Pasienter innlagt til korttids.opphold bruker færre legemidler enn de på langtidsplass. Polyfarmasi kan defineres som unødvendig bruk av lege.midler, når indikasjonsgrunnlag ikke (lenger) er tilstede. Dette er blant annet tilfellet når ett legemiddel forskrives for å behandle bivirkninger av et annet medikament. Poly.farmasi er problematisk fordi bivirkninger og interaksjo.ner øker i takt med antallet legemidler. I enkelte syke.hjemsstudier defineres polyfarmasi som bruken av ni eller flere medikamenter, men den tallmessige grensen er arbi.trær, og bruken av Aere legemidler kan også være resultat av komplekse helseproblemer hvor behandlingsmål ikke oppnås ved monoterapi. Den utstrakte bruken av psykofarmaka, spesielt antipsyko.tika, for behandling av atferdsproblemer ved demens er kontroversiell, og sykehjem har blitt beskyldt for feilbe-Risperdal som har fått tilleggsindikasjon for svært alvorlig atferdssymptomer. Bare en av fire pasienter har effekt av denne behandlingen, og omtrent like mange opplever til dels alvorlige bivirkninger. Men til tross for betydelig opp.merksomhet i fagmiljøer og media rundt den økte fore.komsten av hjerneslag og dødsfall relatert til såkalt atypis.ke antipsykotika har bruken ikke avtatt nevneverdig. Legemiddelrelaterte problemer Legemiddelrelaterte problemer kan defineres som «En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med lege.middelbehandling, og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt». Med et potensielt problem menes forhold som kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet eller død dersom ikke tiltak iverksettes, for eksempel hjertearytmi som følge av hyperkalemi ved bruk av ACE.hemmer, mens et aktuelt problem allerede manifesterer seg med tegn og symptomer, slik som ustøhet ved bruk av blodtrykksmidler. To sykehjemsundersøkelser i Bergen og en i Oslo viste at det store flertallet av pasientene hadde legemiddelrelaterte problemer, i gjennomsnitt tre til fire problemer per pasient. Studiene viste en nær sammenheng mellom antall legemid.ler brukt og antall legemiddelrelaterte problemer funnet. Unødvendig legemiddelbruk (ingen gyldig indikasjon) og manglende monitorering av behandlingen (vurdering av effekt og bivirkninger) var de to største problemkategorie.ne. Legemidler som var hyppig involvert i problemene var beroligende/sovemidler, smertestillende og avføringsmid- UTPOSTEN NR . • 2 0 I 0 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER a ler. Det var betydelige forskjeller mellom sykehjemmene når det gjaldt legemiddelforbruk og antall legemiddelrela.terte problemer. Forskjeller i kvalitet på legemiddel.behandlingen kunne ikke forklares ved demografiske for.skjel ler (pasienters alder og kjønn), størrelse på institusjon eller pleiebemanning, men en av studiene viste en klar sam.menheng med legedekningen på institusjonen. Strategier for god legemiddelbehandling Farmakoterapi for den enkelte pasient bør inngå i en over.ordnet behandlingsplan, sammen med annen, ikke-medika.mentell behandling. Sammensatte helseproblemer krever ofte behandling med flere medikamenter, samtidig som pasi.enten er spesielt sårbar. Dette krever kritisk vurdering av indikasjonsgrunnlaget, basert på tilstrekkelig diagnostikk og realistiske behandlingsmål i lys av pasientens forventet reste.rende levetid. Prioritering av farmakoterapi på bakgrunn av pasientens totalsykelighet er viktig for å unngå polyfarmasi; ikke alt kan eller skal behandles med piller. Mulig gevinst må avveies mot ulemper, ikke minst ved forebyggende medika.sjon (blodfortynnende, kolesterolsenkende). Man bør velge velkjente og veldokumenterte legemidler til gamle pasienter. Dosering av medikamenter må tilpasses pasientens kropps.vekt, nyrefunksjon og øvrig medikasjon. Startdosen bør være halvparten av anbefalt dose for voksne, og titreres forsiktig under kontroll av terapieffekt, bivirkninger og evt. serum.konsentrasjon. Allerede ved oppstart av behandling bør opp.følging planlegges (klinisk undersøkelse, laboratorieprøver) for å vurdere aktuell terapirespons, behov for fortsatt be.handling og bivirkninger. Dosereduksjon og seponering bør vurderes jevnlig; alle endringer bør gjennomføres gradvis via dosehalvering. Dokumentasjon av forskrivningsgrunnlag og legemiddelordinasjon i journal og kardeks er essensiell for å sikre en felles forståelse av behandlingsopplegget. Forskrivningsstøtte Mange legemidler er uhensiktsmessig hos gamle grunnet økt risiko for bivirkninger og interaksjoner. Basert på kon.sensus mellom eksperter har en rekke kriterier blitt utvi.klet til bruk som forskrivningsstøtte i klinisk praksis eller som forskningsverktøy for vurdering av forskrivnings.kvalitet. Kriteriene lister opp medikamenter som anses som generelt uegnet for bruk hos gamle (langtidsvirkende benzodiazepiner, NSAIDs), eller som frarådes eller anbefa.les ved bestemte diagnoser (bruk ACE-hemmer ved hjerte.svikt; unngå ACE-hemmer ved nyresvikt). USA var det første landet som utarbeidet en slik eksplisitt liste i 1982, men overførbarheten var begrenset fordi om lag halvparten av legemidlene ikke var registrert i Norge. Irland utviklet STOPP og START-kriteriene som hjelp for å optimalisere legemiddelbehandlingen hos eldre. Kriteriene er validert for bruk i sykehus, og tilgjengeliggjort i norsk oversettelse på nettsiden til Norsk geriatrisk forening. I Norge har man nylig utviklet en kriterieliste for eldre pasienter i allmenn.praksis. Sykehjemspasienter bruker vanligvis mange medi.kamenter og det er viktig å unngå uheldige legemiddel.kombinasjoner. DRUID er et interaktivt verktøy utviklet for norske forhold til screening av pasienters legemiddel.liste for potensielle interaksjoner. Sjekklister og andre screeningverktøy er nyttig som forskrivningsstøtte, men verken kan eller skal erstatte den helhetlige kliniske vurde.ringen av pasienters behov for farmakoterapi. Legemiddelgjennomgang • Foreligger indikasjonen ennå? • Er behandlingen effektiv? • Finnes mulige bivirkninger? • Finnes uheldige medikamentkombinasjoner? • Kan noen doser reduseres? • Kan noen preparater seponeres? • Er det behov for nye medikamenter? Legemiddelgjennomgang Systematisk og regelmessig gjenomgang av pasienters total.medikasjon på bakgrunn av individuell klinisk informasjon er en viktig oppgave for sykehjemslegen. Legemiddelgjen.nomgang er en god metode for å optimalisere be.handlingen og forebygge legemiddelrelaterte problemer, ved å seponere unødvendige og uhensiktsmessige medikamen.ter, justere doseringer og ordinere nye legemidler om nød.vendig. Legemiddelgjennomganger bør gjennomføres minst to ganger årlig hos pasienter med stabil helsetilstand, samt ved skifte av omsorgsnivå og ved forandringer i pasienters helsetilstand. Pasienter som har vært akuttinnlagt i sykehus kommer ofte tilbake med en rekke nye medikamenter, og sykehjemslegen bør kritisk vurdere om det er fortsatt behov for samtlige legemidler, og om noen doser bør justeres. En rapport fra Kunnskapssenteret viste at systematiske lege.middelgjennomganger i sykehjem gjennomført ved lege el.ler farmasøyt var kvalitetshevende. Imidlertid er kunnskaps.grunnlaget om den kliniske betydningen fortsatt begrenset. Tverrfaglig samarbeid Legeressurser i sykehjem er begrenset, og sykepleierne som kjenner pasientene godt er viktige premissleverandører for di.agnostikk og behandling. Fornuftig behandling forutsetter tilstrekkelig kompetanse hos leger og sykepleiere, samt gode rutiner for samarbeid. Sykepleiernes observasjoner av sympto.mer og tegn over tid er relevant, særlig hos pasienter med ned.satt kommunikasjon grunnet demens eller afasi. Legen må UTPOSTEN NR . • 2 0 I 0 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGEsR a tilrettelegge for at pleiernes observasjoner ikke gjøres tilfeldig, men at det tas i bruk standardiserte metoder, slik som sympto.mskala for vurdering av depresjon og atferdssymptomer ved demens (Cornell, Neuropsychiatric Inventory). Slike skalaer er nyttig for å dokumentere behovet for og effekten av farma.koterapi, og kan bidra til kvalitetsheving. Verktøyene kan også synliggjøre forskjeller i tolkning av symptomer mellom ulike personer og yrkesgruppene, og dermed bidra til begreps.avklaring og konsensus om håndtering. Studier i Sverige viste at god tverrfaglig kommunikasjon var avgjørende for kvalite- ten på psykofarmakaforskrrivning. Samarbeid med klinisk farmasøyt kan bidra til økt bevisst.gjøring, fokus og kompetanse på farmakoterapi i sykehjem. Alle institusjoner i Norge har inngått avtaler om farmasøy.tisk rådgivningstjeneste, men farmasøyter deltar vanligvis ikke i behandlingsteamet, i motsetning til Storbritannia og Australia. Farmasøyters kompetanse på farmakokinetikk og farmakodynamikk er nyttig der balansen mellom medisine.nes effekt og risiko kan være særlig vanskelig å vurdere. Kompetanse og kultur Det er nærliggende å tenke seg at personalets kunnskaper, holdninger og ferdigheter, eksempelvis i ikke-farmakologisk behandling av atferdssymptomer ved demens, virl ha betyd.ning for medisineringen av pasientene. Legetjenester i syke.hjem utføres i stor grad av allmennleger i bistilling, og det finnes p.t. verken krav eller tilbud om særskilt kompetanse. Det er bred enighet om at legetjenester må styrkes gjennom økt bemanning og større stillinger, bedre kompetanse samt forskningsbasert fagutvikling. Legeforeningen har iverksatt en utredning av behovet for og innholdet i et skreddersydd kompetarnseområde for alders-og sykehjemsmedisin. Det er rimelig å anta at sykehjemskulturen, «det som sitter i veggene», bidrar til utvikling av forskjellige behandlingstra.disjoner i ulike sykehjem. Legen, i samarbeid med syke.hjemsledelsen, kan velge å bidra til åpenhet og dialog blant personalet om medisinske og etiske utfordringer. Dette er viktig for å håndtere faglig og personlig usikkerhet, og for å sikre et forsvarlig beslutningsgrunnlag for legemiddel.behandling. I motsatt tilfellet risikerer man at behandlings.valg styres av tilfeldigheter og at ukulturer får fritt spillerrom. Konklusjon Pasienter i sykehjem bruker mange legemidler og er utsatt for legemiddelrelaterte problemer. Effektive tiltak for kva.litetsheving inkluderer jevnlig og systematisk gjennom-gang av pasienters samlede legemiddelbruk, tverrfaglig samarbeid mellom lege, sykepleier og farmasøyt og målret.tet undervisning rettet mot hele behandlingsteam. Supplerende litteratur I. Drug Information Database (DRUID). http://www.interaksjoner. no/ 2. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Per.sons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acu.tely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria. Age and Ageing 2008;37:673-9. Norsk oversettelse: http://www.legefo.reningen.no/id/163164.0 3. Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG, Viktil KK. Multidiscipli.nary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care 2010;28:82.88. 4. Hjort P. Legens ansvar for kulturen i sykehjemmet. Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122:1586-8. 5. Kersten H. Ruths S. Wyller TB. Farmakoterapi i sykehjem. Tids.skr Nor Lægeforen 2009;s129:1732-5. 6. Kirkevold 0, Engedal K. Is covert medication in Norwegian nur.sing hom es stilla problem? A cross-sectional study. Drugs Aging. 2009;26(4):333-44. 7. Lau DT, Kasper JD, Potter DE, Lyles A, Bennett RG. Hospitali.sation and death associated with potentially inappropriate medi.cation prescriptions among elderly nursing home residents. Arch Intern Med 2005;165:68-74. 8. Effekt av tiltak for å redusere potensielt uhensiktsmessig bruk av legemidler i sykehjem: en systematisk oversikt over randomiserte kontrollerte forsøk. Rapport. Nasjonalt kunnskapssenter for hel.setjenesten. Oslo, 20 l 0. 9. Perri M, Menon AM, Deshpande AD, Shinde SB, Jiang RJ, Coo.per JW, Cook CL, Griffin SC, Lorys RA. Adverse outcomes as.sociated with inappropriate drug use in nursing homes. Ann Pharmacother 2005;39:405-11. 10. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset 0, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for asses.sing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care. 2009;27:153-9. 11. Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: What are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BED URS) study. Qua! Saf Health Care. 2003;12:176-80. 12. Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127:3073-6. 13. Ruths S, Straand J. Eldre og legemidler. I: Norsk legemiddel.håndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ 14. Schmidt I, Claesson CB, Westerholm B, Nilsson LG, Svarstad BL. The impact of regular multidisciplinary team interventions on psychotropic prescribing in Swedish nursing homes. J Am Geriatr Soc 1998;46:77-82. 15. Selbaek G, Kirkevold Ø, Engedal K. The prevalence of psychia.tric symptoms and behavioural disturbances and the use of psy.chotropic drugs in Norwegian nursing homes. lnt J Geriatr Psy.chiatry 2007;22:843-9. 16. Straand J. Gjennomgang av pasientens legemidler. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127:1175. 17. Straand J. Bedre legemiddelbruk i sykehjem. I: Ranhoff AH, Sch.midt G, Ånstad U, red. Sykehjemsmedisin for sykepleiere og le.ger. Oslo: Universitetsforlaget, 2007. 18. Verrue CL, Petrovic M, Mehuys E, Remon )P, Vander Stichele R. Pharmacists' interventions for optimization of medication use in nursing homes: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26:37-49. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: Sabine.Ruths@isf.uib.no UTPOSTEN NR. 5 • 2010