Den røde tråden…

Den røde tråden… ill Den røde tråden. • • AV DEE BERG OG PATRICIA MERCKOLL Sårbehandling har tradisjonelt ikke vært høyt prioritert i helsevesenet. Noen sår gror ukomplisert og uten spesielt mye oppfølging, mens andre sår blir kroniske etter et kirurgisk inngrep, traume eller sykdom. Slike sår kan påføre pasienten unødvendige lidelser og medføre en høy kostnad for samfunnet ved å forlenge et rehabiliteringsforløp, dersom optimal fysisk trening ikke er mulig på grunn av et åpent sår. Kompetanse, kvalitet og kontinuitet Pasienter med kroniske sår sirkulerer ofte mellom sykehus, allmennleger, hjemmesykepleiere og sykehjem uten at det blir kontinuitet i sårbehandlingen. Mange pasienter opp.lever at de selv må styre samhandlingen mellom de ulike behandlerne. Kvaliteten på sårbehandlingen, dokumenta.sjonsmetoder og overføringsrutiner mellom de ulike nivåene bør både prioriteres og forbedres-samhandlingen bør altså bedres. Behandlingslinjer kan defineres som strukturerte, tverr.faglige behandlingsplaner som spesifiserer viktige trinn i behandlingen av pasienter med definerte kliniske proble.mer (1). Bruk av behandlingslinjer i sykehus kan føre til færre komplikasjoner og bedre dokumentasjon av behand.lingen. Dette fremgår av en fersk Cochrane-oversikt (2). Behandlingslinjer for å standardisere sårbehandling og do- kumentasjon av sår vil øke kompetansen, kvaliteten og kontinuiteten i sårbehandlingen til beste for pasienten og samfunnet. Vi har ikke råd til å ignorere sårbehandling i de neste tiårene. Det er forventet en økning i kroniske sår på grunn av «eldre.bølgen» og økning av fedme og diabetes (3). Kroniske sår har blitt beskrevet som en «stille epidemi» og kan være svært res- Oee Berg, amerikansk sykepleier. Utdannet ved Bethania School or Nursing i Wichita Falls, Texas, USA. Jobber på CatoSenteret, et rehabiliterings.senter i Son. Det er mange ulike diagnoser blant brukerne. Har jobbet med sårbehandling de siste 1 O årene og arbeider aktivt med veiledning og undervisning om sårbehandling og dokumenta.sjon av sår både internt og eksternt. Jobber også som privat konsulent i sårbehandling. Patricia Mercka/1, britisk lege og antropolog. Utdannet ved Royal Free and University College School or Medicine, London 2002 og University of Cambridge (MA Cantab. 7993. Archaeology and Anthrolopology). Spesiell interesse for sårheling. Er under spesialisering i medisinsk mikrobiologi, Oslo Universitetssykehus, Ullevål. surskrevende og gi store kostnader for både pasienten og samfunnet hvis ikke riktig behandling brukes til riktig tid (3). Kroniske sår fører til enorme fysiske og psykiske lidelser, med smerte, redusert mobilitet og sosial isolasjon. En kom.pliserende faktor er den forventede økningen i antibiotikare.sistente bakterier (4). Bakterier koloniserer sår og hindrer tilhelingsprosessen. Infiserte sår gir økt risiko for invasiv in.feksjon (4). Vi kan ikke la overtalende markedsføring av produkter eller gamle vaner bestemme hvordan vi behand.ler sår. Evidensbasert praksis som kan dokumenteres må være bakgrunn for valg av sårbehandlingsprodukter og behandlingsmetoder (5). Et eksempel er grønnsåpebad. Det finnes ingen dokumentert forskning på at dette er bra for sårtilheiing, men det brukes fortsatt av mange. Det finnes også mye forskning på at sølv ikke passer til mange sår,og at det faktisk kan skade nytt granulasjonsvev i granulasjons-og modningsfasen av sårtil helingen (6, 7). Vi må være trygge på de metodene og preparatene vi bruker og hvorfor vi bruker dem. Med andre ord: Riktig behandling til rett tid. Vi må se på gamle metoder for sårbehandling, som hon.ning og larveterapi, og gjennomføre forskning av høy kva.litet for å finne de beste metodene for å forbedre pasient.behandlingen samt redusere antibiotikabruk. Vi mener Norge har ressurser og kunnskap for å utarbeide en inter.nasjonal standard for sårbehandling. (forts. s 18) UTPOSTEN NR. • 2 0 I 0 Dokumentasjon av 'I I' I , 'I' I J' t I' 1 ", I' l' I '!I' I 'l'I \ I I •r•.L..!_•• I' 'I sårbehandling .•• NAVN: James Bond FØDSELSDATO: 007 ANKOMSTDATO: Uke 1 201 o AVREISEDATO: Uke 4 201 o sÅRDIAGNOSE: Operasjonssår etter amputasjon SÅRETS PLASSERING: Over venstre kne HVOR GAMMELT ER SÅRET? 6 uker BEHANDLING VED ANKOMST: Acticoat sølvbandasje FIG R 1 OBSERVASJONER VED ANKOMST: Under en skumbandasje fant jeg en Acticoat bandasje over såret (figur7 ). Den har vært der i flere uker, uten å ha blitt skiftet eller sett på i følge pasienten. Det var ingen sårdokumentasjon eller sårprosedyre i overføringsdokumentene til Catosenteret. Jeg fjernet Acticoat og fant en tykk gul, fettlignende nekrose under Acticoat (FIGUR 2). Nekrosen var festet til både sårbunnen og sårkanten. Såret var illeluktende, men det var ingen tegn til infeksjon og det var ingen sårvæske. MÅL VED SÅRBEHANDLING: Fjerne gul nekrose for å sette i gang sårheling igjen slik at pasien.ten kan få best mulig utbytte av rehabiliteringsoppholdet. TILTAK: Vi endrer sårprosedyre fra første dag fra Acticoat til Manukahonning. Manukahonning er antibakteriell og bra fra debridingprosess (inflammasjonsfase) til modningsfase. • Du Toit OF, Page BJ. An in vitro evaluation of the cell toxicity of honey and silver dressings. J Wound Care 2009 Sep; 18 (9) 383-9 • Brennan MR, Faliks S. Honey debriding alternative. Symposium on Advanced Wound Care. Dallas Texas. April 2009. Sårskift en gang om dagen. Smør på et tykt lag med Manukahonning på såret. Legg en Aquacel over for å holde på fuktighet. Dekk med en Mepore. Ta bort løst vev ved sårskift hvis nødvendig. Dette er viktig så lenge såret er i opprensingsfase, men skal ikke gjøres i granulasjonsfase. I granulasjons-og modningsfase skal ikke såret vaskes. Bare ta av gammel bandasje, og ta på ny med en gang. 2 . 4 b O 7 8 10 :>O 30 tO 60 60 111111111 111111I11!111111111 i li I I lil 111111111111)111111111 il 111111 I11!11111 l1111l1111l1111l111111111l1111l111111111li11111111l1111l1111l111111111i111111111 FIGUR 3 / UKE 1 FIGUR 4 / UKE 2 FIGUR 5 / UKE 3 FIGUR 6 / UKE 4 18-------------------.16t--------------------. 14 Sårprosedyre 12 DATO, Uke 4 201 o 10 8 NAVN, James Bond 6 UTSTYR: • Manukahonning • Aquacel • Mepore FREMGANGSMÅTE: • Fjerne gammel bandasje. • Legg på ny honning i såret. • Legg en 3 cm x 7 cm Aquacel oppå. Dekk med en Mepore FIGUR 7 RENGJØRINGSFASE (INFLAMMASJONSFASEN) UKE 1, FIGUR 3 • Ikke vask såret mellom sårskift, Debridement av såret begynner. Sårkantene begynner å blø når gul nekrose løsner honningen renser fra såret. NYDANNELSESFASE (GRANULASJONSFASEN) UKE 2, FIGUR 4 Såret er rødt og friskt. Det ses friskt granulasjonsvev og epitelialisering av sårkantene. MODNINGSFASE (ARRDANNELSESFASEN) UKER 3 OG 4, FIGUR 5 OG 6 OBSERVASJONER UNDER OPPHOLD: Såret er nesten grodd uten komplikasjoner eller antibiotika under behandling. SE FIGUR 7. BEHANDLING AVREISE: SE FIGUR 8 VIDERE OPPFØLGING: Pasienten skal skifte på såret selv og tar kontakt med fastlegen ved behov SÅRBEHANDLINGSANSVARLIG: Dee Berg m Informasjon om pasienten, vurderinger som er gjort og konkrete råd som er gitt blir lett værende hos den enkelte ansatte som er ansvarlig for sårbehandling hvis det ikke blir dokumentert og formidlet til neste ledd i behandlings.kjeden. Kompetanseoverføring og videreformidling av informa.sjon i et ofte langvarig sårhelingsforløp kan hjelpe både tverrfaglig behandlingsteam og pasienter raskere frem til målet -et tilheiet sår -ved bruk av en standardisert sårbe.handlingsrapport. Sårbehandlingsrapport På CatoSenteret har vi utarbeidet et oversiktlig sårbehand.lingssystem som vi vil vise her. Alle sår blir dokumentert ved ankomst, og dokumentasjonen blir oppdatert en gang i uken med bilde. Ut fra observasjoner og vurderinger gjort av «såransvarlig» eller primærkontakt blir det laget en be.skrivende sårprosedyre med bilder. Ved avreise sendes en rapport av sårbehandlingen som en del av overføringsdo.kumentene. Avreiserapporten inneholder dokumentasjon av sårbehandlingen under oppholdet, beskrivende sårpro.sedyre med bilder og anbefalinger for videre oppfølging. Selv om prosedyren er utviklet ved et rehabiliteringssenter, kan den uten store endringer tas i bruk av alle instanser som jobber med pasienter med sår. Kasuistikk Da pasienten kom til CatoSenteret, hadde ingen sett på så.ret de siste seks ukene i følge pasienten. Det var ingen do.kumentasjon om såret eller sårprosedyre i overføringsdo.kumentene. Erfaringen vår viser at dette ikke er uvanlig. Dette er i tråd med data publisert fra Danmark, der en stu.die fant at 58 prosent av trykksår ikke ble nevnt i pasient.journalen eller pleierapporten (8). Vi endret sårprosedyren for denne pasienten fra Acticoat sølvbandasje til Man ukahonning fordi såret, i følge pasien.ten, ikke hadde vist bedring de siste seks ukene. Sårprose.dyren og dokumentasjon for denne pasienten er vist som et eksempel på forrige side. Manukahonning Vår erfaring er at Man ukahonning er et godt valg i alle sår.behandlingsfaser, fra debridering uten kirurgisk inngrep, gjennom granulasjonsfasen og frem til modningsfasen for å minske dannelse av arrvev. Man ukahonning er produsert i Australia og New Zealand, av bier som besøker Leptosper.mum species-busker (Leptospe1mum scoparium). Honning for UTPOSTEN NR. 5 • 2 010 DE R(/)DE TRÅDEeN ... sårbehandling er ultra-filtrert og gamma-bestrålt for å gjøre den steril uten å ødelegge enzymene. Manukahonning har en sterk bakteriedrepende effekt, og bakteriene klarer ikke å utvikle resistens mot honning (9). Dette er sannsynligvis fordi det finnes så mange forskjellige bakteriedrepende sub.stanser i honning-methylglyoxal, hydrogenperoxide, Aavon.oider (antioksidanter fra planten), sukker (som øker det osmotiske trykket), syrlig pH og kalium. I tillegg støtter honning helingsprosessen ved å stimulere proliferasjon av nye hudceller (7) og ved å gi et fuktig sårmiljø. Honning fjer.ner vondt lukt og virker ofte smertelindrende. Ettersom såret blir renset, reduseres også væskingen. Vi har funnet at rene honningprodukter er mer effektive og gir mindre smerter i bruk enn honningsalven som er på markedet. Referanser l.Eiring Ø, Flottorp S, Johansen M, Vandvik PO. Kunnskaps.grunnlaget for behandlingslinjer-en foreløpig oversikt. Notat oktober 2007. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetje.nesten, 2007. 2. Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J, Snow P, Kugler J. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD006632. DO!: I 0.1002/l 4651858.CD006632.pub2 3. Sen CK, Gordillo GM, Roy S, Kirsner R, Lambert L, Hunt TK, Gottrup F, Gurtner GC, Longaker MT. Human skin wounds: a major and snowballing threat to public health and the economy. Wound Rep Regen 2009; 17: 763-771 4. Merckoll P. Jonassen TØ, Vad ME, Jeansson SL, Melby KK. Bacteria, biofilm and honey: a study of the effects of honey on planktonic and biofilm-embedded chronic wound bacteria. Scand J InfDis, 2009: 41:5, 341-347 5. Gottrup F, Holstein P, Jorgensen B, Lohmann M, Karlsmar T. A new concept of a multidisciplinary wound healing center and a national expert function of wound healing. Arch Surg 200 I; 136: 765-72 6. Storm-Versloot MN, Voss CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. 2010. Cochrane Database Syse Rev 2010 Mar 17; 3: CD006478 7. Du Toit OF, Page BJ. An in vitra evaluation of the cell toxicity of honey and si Iver dressings. J Wound Care. 2009 Sep; I 8 (9): 383-9 8. Bermark S. Zimmerdahl V, Muller K. 2004. Prevalence inves.tigation of pressure ukers. EWMA J 2004; 4:7-11 9. Blair SE, Cokcetin NN, Harry El, Carter DA. 2009. The unusual antibacterial activity of medical grade Leptospermum honey: antibacterial spectrum, resistance and transcriptome analysis.Eur J Clin Microbiol Inf Dis 28: 1199-1208. 10. Brennan MR, Faliks S. Honey debriding alternative. Sympo.sium on Advanced Wound Care. Dallas Texas. April 2009. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: dee-berg@online.no / patriciamerckoll@gmail.com