Hvordan gjøre gode selvmordsrisikovurderinger?

Hvordan gjøre gode selvmordsrisikovurderinger? m Hvordan gjøre gode selvmordsrisikovurderinger? AV EWA NESS OG OLE STEEN Vurdering av selvmordsfare er av de vanskeligste vurderingene vi gjør innenfor det psykiatriske fagfeltet. Det skyldes først og fremst at kunnskapsgrunnlaget er tynt, og at det ikke finnes gode prognostiske tester som vi kan støtte oss på. Vurdering av selvmordsfare baserer seg på kunnskap om statistiske risikofaktorer for selvmord i befolkningen, et personlig klinisk intervju og deretter en skjønnsmessig vurdering av hver enkelt pasient i en gitt situasjon. Alt dette foregår ofte i en emosjonell vanskelig Ewa Ness er spesialist i psykiatri, fag-og kvali.tetsleder ved Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus og leder av Psykiatrisk legevakt i Oslo. Hun ledet arbeidet med utformin. gen av de Nasjonale retningslinjene for selvmords.forebygging og er tilknyttet Nasjonalt senter for selvmordsforebygging og forskning. Hun har siden 2005 holdt mer enn 50 kurs i kliniske selvmords. risikovurderinger. ) Ole Steen er spesialist i psykiatri og arbeider som assisterende avdelingsoverlege ved Avdeling for akuttpsykiatri, Oslo universitetssykehus og ved Psykiatrisk legevakt. Han har arbeidet mye med reduksjon av tvang i akuttpsykiatrien. Han har tidligere arbeidet ved nevrokirurgisk avdeling, Oslo universitetssykehus, og ved avdeling for personlig.helspsykiatri samme sted. situasjon der man kanskje heller ikke med sikkerhet vet om pasienten ønsker hjelp. Selvmordsrisiko forstås som en risiko for at et menneske vil ta livet sitt i en gitt tidsperiode i en gitt situasjon. Selvmords.risikovurdering er altså både en vurdering av en person og en situasjon. Selvmordsfaren kan endre seg på kort tid. Vi har alle opplevd hvor forskjellig pasienten kan framstå på legevakt og senere samme dag på en akuttpsykiatrisk avde- !ing, der vakthavende lege skriver i journalen: «Pasienten sier hun ikke er suicidal så lenge hun er i posten. » Sosial-og helsedirektoratet utga i 2008 nasjonale retnings. linjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS.1511), som gir retningslinjer for hvordan man skal gjen. nomføre en faglig forsvarlig selvmordsrisikovurdering. Retningslinjene har blitt godt mottatt blant fagfolk, og inn-trykket er at de oppleves som en støtte i hverdagen. Der- som man følger retningslinjene, har man gjort det som kre. ves. De gir en minstestandard. Det mest utfordrende med selvmordstruede pasienter er ofte kommunikasjonen. Vi vet ikke om vi kan stole på det de sier til oss. Vil de ta livet sitt, men sier det ikke til oss? Eller vil de egentlig ikke ta livet sitt men sier det til oss fordi de for eksempel ønsker å oppnå noe? Det å etablere en alli- UTPOSTEN NR . 5 • 2010 anse med pasienten er vanligvis det aller første og viktigste i konsultasjonen. Uten en god kontakt er mulighetene for å få kartlagt risikofaktorer og gjort et godt intervju dårlig. Det er mange, også innenfor det psykiatriske fagfeltet, som syns selvmordsrisikovurdering er vanskelig. Det forventes _ )likevel at alle spesialister i psykiatri behersker dette. Det har i liten grad vært arrangert kurs som har tatt utgangspunkt i den kliniske situasjonen med presentasjon av kasus. Selvmordsproblematikk utløser ofte følelser av maktesløs.het. Mange er også usikre på hvor mye ansvar vi skal ta for disse pasientene. Noen leger vil forsøke å unngå suicidale pasienter, spesielt i situasjoner der de er presset på tid. Alle risikerer at en pasient de har i behandling tar livet sitt. Noen leger tror at dersom de gjør alt riktig vil ikke pasien.ten ta sitt eget liv. Dette stemmer ikke. Uansett hvor flinke og empatiske vi er, og hvor mye tid vi har brukt på pasien.ten, kan det likevel gå galt. Husk at personer som ikke er psykotiske selv er ansvarlige for sitt liv og sine handlinger. Tvang har en begrenset plass i arbeidet med selvmordstruede pasienter. Din oppgave er å tilby den beste hjelp. Vi vet at leger og terapeuter som opp.lever at pasienter tar livet av seg, ofte klandrer seg selv for dødsfallet, selv om de har gitt god behandling. • Opprett en behandlingsallianse og bruk den til å gi pasi.enten tilbake troen på mestring av eget liv • Gjør en selvmordsrisikovurdering i tråd med nasjonale retningslinjer • Gi adekvat behandling for symptomene og grunnlidel- sen • Mobiliser nettverket • Vurder laveste effektive behandlingsnivå • Dokumenter skikkelig for å dele ansvaret med de andre involverte behandlerne, og for å vise at pasienten har fått forsvarlig behandling Det å gjøre selvmordsrisikovurderinger er en ferdighet man må øve på, men kvantitet er ikke nok. Det er nødvendig med en veileder som sier fra når du gjør noe som ikke er hensiktsmessig. Slik læring mener vi det er det for lite av i helsevesenet, kanskje fordi mange erfarne kolleger er usikre på om de er «flinke» nok til å framstå som modell for andre. ILLUSIRASJONSfOIO: Statistiske risikofaktorer Det fins mange dokumenterte statistiske risikofaktorer for selvmord. Prøv å huske de viktigste: • Alvorlig psykisk lidelse, særlig depresjon • Tidligere selvmordsforsøk • Rusavhengighet • Brudd eller konflikt i nær relasjon • Alvorlig somatisk sykdom Undersøkelser viser at ca 90 prosent av dem som tar livet av seg har en psykisk lidelse eller rusproblemer. Depresjon er den vanligste tilstanden, og finnes ved omtrent halvparten av selvmordene. Mennesker med alvorlige personlighets.forstyrrelser, spesielt ustabil personlighetsforstyrrelse, eller schizofreni, har en betydelig økt risiko. En annen statistisk risikofaktorer for selvmord er tidligere selvmordsforsøk. Det spørres ofte for lite etter dette i anam.nesen. Spør om antall forsøk og alvorlighetsgrad. Sjansen for at personen i fremtiden vil bruke samme metode er høy. Det er vanlig med stadig økende alvorlighetsgrad. Det er en myte at pasienter med mange forsøk «ikke egentlig mener å dø». UTPOSTEN NR . • 2 0 I 0 m HVORDAN GJØRE GODE SELVMORDSR[S!KOVURDERINGER? Særlig farlige er de som har gjort impulsive forsøk. Dette er pasienter som ikke forstår hva som utløste krisen, og derfor heller ikke kan identifisere når selvmordstankene og -pla.nene kommer, og søke hjelp. Noen selvmord følger et typisk mønster, slik at risikositua.sjonen kan identifiseres og beskrives. Et typisk eksempel er en ung mann som er beruset, som går alene hjem fra fest etter at kjæresten har slått opp, og så hopper utfor en bro. Ved å sikre broer kan man redusere slike impulsive selv.mord. Dette er gjort flere steder i Norge, og det er nylig bevilget penger til å sikre Galden Gate Bridge med fallnett. De som overlever slike utsprang forteller ofte at de ikke forstod hvorfor de gjorde det, de bare fikk en innskytelse som de handlet på, og at de angret seg allerede i fallet. Rusmisbruk og rusavhengighet er risikofaktorer for gjen.nomført selvmord. Det er etter vår erfaring en underdiagnos.tisering av alkoholproblemer i det psykiatriske fagfeltet. Pasi.enter med alkoholproblemer presenterer ofte symptomer på angst, depresjon eller selvmordstanker. Det er viktig å be.handle grunnlidelsen, nemlig rusproblemet. Gjør grundig di.agnostikk, og henvis til effektiv rusbehandling, for eksempel kognitiv behandling i A-klinikker eller 12-trinnsbehandling. Mange opplever suicidale ruspasienter som en utfordring, særlig på legevakt. Man kan ikke gjøre gode vurderinger hvis promillen er så høy at det ikke er mulig å føre en fornuf.tig samtale. Dersom det fins muligheter for å la pasienten ligge og sove noen timer, kan man gjøre en ny vurdering når pasienten er i stand til å føre en samtale. Ikke la samtalen med ruspåvirkede pasienter trekke ut i tid og omfang, de fleste husker lite av hva de snakket om når de blir edru. Kon.sentrer deg om det akutte. Det er ikke uvanlig å ha selv.mordstanker når promillen er høy. Andre risikofaktorer er selvmord i familien eller i nær vennekrets og alvorlig soma.tisk sykdom, hvorav HIV utgjør størst risiko for selvmord. Det som oftest utløser selvmordstanker eller planer hos risi.kopasienter er en belastende livshendelse, for eksempel brudd eller konflikt i en viktig relasjon. Dette er vanligvis lett å kartlegge. «Har det skjedd noe spesielt i dag?» eller «Hva skjedde rett før du fikk selvmordstanker?» Noen pasienter vil likevel kunne bagatellisere slike hendelser. De kobler ikke hendelsen til sin psykologiske smerte, fordi hendelsen fram.står som ubetydelig. En em pa tisk samtale kan være nok til at pasienten kommer seg fullstendig og kan reise hjem. I det kliniske intervjuet må man spørre om pasienten har selvmordstanker og selvmordsplaner, og hvor konkrete disse er; om tankene er der hele tiden eller kommer og går. Dette må dokumenteres spesifikt. En formulering som: UTPOSTEN 1 R. 5 • 2010 «Pasienten er ikke suicidal» er ikke god nok fordi den ikke sier noe om beslutningsgrunnlaget vurderingen er gjort på. På Psykiatrisk legevakt i Oslo snakker vi ofte med pasientene i 30---45 minutter, deretter tar en pause på minst 30 minutter, for så å komme tilbake for å se om samtalen har virket. Sam.tidig mobiliserer vi nettverket, spør om det er noen vi kan ringe som kan komme ned og være sammen med pasienten. Selvmordstanker er relativt vanlige i befolkningen, men særlig blant personer med psykiske problemer. Men langt færre har selvmordsplaner. Særlig alvorlig er det å høre stemmer som sier man skal ta livet av seg selv eller andre, og dette bør undersøkes spesielt og rutinemessig. Slike pa.sienter bør oftest legges inn i døgnavdeling. Akuttbehandling retter seg ofte mot søvnløshet, angst og uro. Unngå benzodiazepiner på grunn av misbruksfaren. ) V ær ikke tilbakeholden med å starte med antidepressiva i en akutt situasjon dersom diagnosen er klar, særlig ved mistanke om alvodig depresjon. Motiver pasienter som allerede er i psykologisk behandling til å fortsette med den.ne, særlig er dette viktig ved personlighetsforstyrrelser. Selvmordsrisikovurderinger er vanskelige, og bør derfor ikke gjøres alene, særlig ikke hvis man gjør slike vurderin.ger sjelden. Drøft vurderingen med en annen kollega for å kvalitetssikre vurderingen, særlig når du er i tvil. Er du alene, kontakt spesialist på sykehus eller DPS. Dokumen.ter hvem som har deltatt i vurderingene. Man får også en liten debrifing «på kjøpet», slik at man lettere legger fra seg problemstillingen ved arbeidsdagens slutt. Hovedbudskap: • Kjenne de viktigste risikofaktorene for selvmord • Etablere en god behandlingsallianse • Gjøre et klinisk intervju i tråd med de nasjonale ret.ningslinjene • Mobilisere pasientens nettverk • Gi behandling akutt og mot grunnlidelsen • Vurdere videre behandlingsnivå Anbefalinger for videre lesning: • Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i det psykiske helsevern (IS 1511) • Et e-læringsprogram fra Nasjonalt senter for selvmordsforebygging og fors.kningsom ligger på nettet: www.med.uio.no/studier/elaring/fagomraader/ psykiatri/ su i eid ris i kov u rderi n g/ • Walby, ess: Psykiatrisk behandling av selvskading på legevakt, Tidsskrif.tet nr. 9/2009 • For spesielt interesserte: Keith Hawton: Prevention and Treatment of suici.dal behaviour: from science to practice, Oxford university press 2005. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: ewaness@vikenfiber.no