Allmennmedisinske utfordringer: Gap opp - kan fastlegen hjelpe ved spiseforstyrrelser?

Allmennmedisinske utfordringer: Gap opp - kan fastlegen hjelpe ved spiseforstyrrelser? u u UTFORDRINGER Utposten publiserer for tiden en artikkel.serie under denne fellesbetegne/sen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmenn.medisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. GAP OPP -kon fastleger hjelpe ved spiseforstyrrelser? AV OLA AMUNDSEN En del av oss leger har plassert oss selv i fast. Ola Amundsen legerollen. En svært allsidig rolle, med nært Uteksaminert Bergen desember 2004. Arbeid med ungdom gjennom Medisinernes Seksual. ustoppelig potensial. Hvilke temaer fastlegene opplysning fra 1998. Ungdomshelsestasjons. arbeid siden 2003. Fastlege i Moss siden 2006. Sykehustjeneste ved BU PP-Moss i 2009-207 0. og primærhelsetjenesten hør ta hånd om debatteres og diskuteres. Hver dag sitter vi der modige og forsøker å løse vanskelige eller nær umulige utfordringer, også utfordringer av ikke-medisinsk art. Noe av det vanskeligste vi møter er pasienter som selv står i veien for å oppnå bedre helse. Pasienter med spiseforstyrrelser oppleves ofte å være i denne gruppen. Det som er spennende og fascinerende ved å jobbe med disse er at det er få fasitsvar og mange veier til målet. Ofte trenger pasienter med spiseforstyrrelser hjelp på veien. Det er nødvendig med aktiv involvering fra pasienten selv, men det tar likevel tid å oppnå resultater. Hva er spiseforstyrrelser? Spiseforstyrrelser er Aere forskjellige tilstander som tilhører diagnoseserien F50 i I CD-klassifikasjon. Det er altså klassifi.sert som psykiatriske diagnoser, og det er vanlig å snakke om tre hovedgrupper. Hver pasient er likevel forskjellig, og alle vil ha sine individuelle kjennetegn og utfordringer. Noen putter i seg mat til de eser ut av egen beltelengde, om ikke ut av både bukse, bil og buss. Det ukontrollerte mat.inntaket er ofte ulike varianter av trøstespising for å kon.trollere dysfunksjonelle følelser eller angst. Vi kaller disse overspisere. Kirurgene kommer av og til på banen ved den.ne tilstanden, da kalt sykelig overvekt. Da det er helse.skadelig å gå med en så høy kroppsmasseindeks får man eventuelt gjort en gastric by-pass operasjon, og noen blir mer fornøyde av dette. Det er kanskje overraskende for mange at livstidsprevalensen for overspisere er så høy som seks prosent, iallfall hos kvinner. Hvilket DPS tør å åpne dørene for et psykiatrisk tilbud til denne gruppen? PREVALENS OVERSPISING • Livstidsprevalens kvinner 6% BULIMI • Livstidsprevalens 1,5-3% • 6% av disse kommer til helsevesenet for behandling ANOREXI • Prevalens 0,2-0,4% • 30% kommer til helsevesenet for behandling UTPOSTEN NR .6 • 2010 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER a Så er det de som slutter å spise. Mens omverdenen oppfatter at man er en tynn strek, synes ofte pasientene at kroppen ser ut som en fet klump i speilet. Altså de med anoreksi. I mediene får disse ofte den største oppmerksomheten, skjønt prevalensen ikke er mer enn 0,2--0,4 prosent. Det er noen idrettsmiljøer og modellmiljøer som har ekstra høy forekomst. Det er imidlertid også mange med anoreksi utenfor disse mil.jøene. Behandlingsapparatet er ofte flinke til å gi disse et til.bud, da symptomene etter hvert blir åpenbare og alvoret stort. Vi har også pasienter som stapper i seg store måltider for så å velte maten halvfordøyd opp igjen, til stor irritasjon for ten.nene og langstrakt misunnelse fra sultne barn rundt omkring i verden. Bulimi heter tilstanden. Disse kan ha alle vektklasser, og man kan se slike symptomer både hos anorektikere og overspisere. Livstidsprevalensen er rundt to prosent, men 14 av 15 kommer aldri til helsevesenet for å få hjelp. BULIMI/ OVERHYPPIGHETi SOMATISKE PLAGER: • Svimmelhet • Seksuelt/fysisk misbruk • Slapphet • Traumer i barndom/oppvekst • Søvnproblemer • Forstyrret familiedynamikk • Magesmerter • Foreldres bekymring om vekt/former • Fordøyelsesplager • Tidlig menarche • Overvekt • Stemningsforstyrrelser • Overvektige foreldre • Stoffmisbruk av avføringsmidler • Lav selvfølelse • Regelmessig bruk • Dårlig tannstatus • Perfeksjonisme Hvordan går vi frem? Hva kan fastlegene gjøre for disse pasientene? Et forslag til tilnærming er å bruke teknikkene for røykeslutt: • Spiser du? • Har du lyst til å slutte? • Eller kanskje begynne? Svarene blir ofte upresise og lite håndgripelige. Eller skal vi bruke litt legeautoritet, løfte stemmen og på.peke forholdenes sannhet stramt for pasienten: • Nå må du gape opp! • Hvis du ikke retter deg etter gjeldende vitenskapelige anbefalinger får du heller akseptere den lidelsen du selv påfører deg! • Skjønner du ikke at hvis du ikke spiser sunt vil kroppen fallere? • Kom tilbake når du ser normal ut! Direksjonell behandling kalles dette, og det har svært liten effekt. Av og til tenker vi at det er ekstremt vanskelig å forstå hvordan pasientene våre tenker. Å forstå hva som har skjedd på veien, hvor de er, hvor de har tankene sine, hva slags omsorg de får og har fått. Og hvordan skal vi få utret.tet noe som helst når alt ser håpløst ut? Det kan bli fristen.de å kvitte seg med hele saken: «Kjære DPS. Pasienten er altfor tynn. Hun vil ikke spise noen ting. Hun er helt umulig å få i behandling. Henvises dere. Hilsen Fastlegen.» Utfordringer som utgangspunkt for løsninger Det kan være til hjelp å lære seg en enkel metode for å finne pasienter som sliter med spiseforstyrrelser. SCOFF er utar.beidet for screening, men kan utmerket godt brukes til å finne pasienter på fastlegekontoret -når den kliniske magefølelsen har blitt vekket. Får man napp på SCOFF bør man utrede videre. Kanskje man ender opp med en FS0-diagnose. Og så da? SCOF Spørsmål om spiseforstyrrelser Kan brukes til egne pasienter eller ved screening, SCOFF er forkortelse for ord brukt i engelsk utgave • Brekker du deg fordi du føler deg ubehagelig full i magen? • Er du bekymret fordi du mister kontroll over hvor mye du spiser? • Har du nylig gått ned med mer enn 6 kilo i vekt over en tremånedersperiode? • Synes du at du er tykk selv om andre sier at du er for tynn7 • Vil du si at mat har en dominerende plass i livet ditt? En allmennlege er sjelden spesialist i både endokrinologi og psykiatri. Ikke alle allmennleger har lest seg opp om spi.seforstyrrelser. Det finnes ingen enkel oppskrift. Så hva gjør vi? Her er det utfordringer på løpende bånd: • Hvordan skape en trygg allianse for videre kontakt? • Hvordan diagnostisere spiseforstyrrelsen? • Hva er riktig somatisk utredning? • Er det psykiatrisk komorbiditet? • Er det sosiale utfordringer? • Hvordan er motivasjonen for behandling? • Hvor alvorlig er tilstanden? • Hva slags ernæringsråd skal vi gi? • Hvordan kan vi hjelpe de pårørende? • Trengs behandling i spesialisthelsetjeneste? I søken etter svar og løsninger kan man gjerne dra nytte av gode tilgjengelige hjelpemidler. Et slikt godt hjelpemiddel er « Veileder i Spiseforstyrrelser» på www.legeforeningen. no/id/50779. Kanskje kan allmennlegen bidra til bedring? UTPOSTEN NR . 6 • 2010 d ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER PSYKIATRISK INNLEGGELS AKUTT: • Suicidalfare • Alvorlig kognitiv svikt • Alvorlig depresjon • Akutt krise i familien kan kreve innleggelse PLANLAGT: • Liten effekt av poliklinisk behandling Jobb med motivasjon og allianse Motivasjon er alltid i en fase. Du har kanskje opplevd en pasient med spiseforstyrrelser som uttrykker: • Jeg har det så bra så. • Det er ingen grunn for meg til å spise annerledes. • Jeg spiser sunt som bare det. Motivasjonen er da i en benektningsfase. Istedenfor «HJELP» kan du tenke «SUPERT». Derfra er det bare en vei -og det er oppover i motivasjonsfasene. Den heldige utviklingen er da at man gradvis går fra å benekte at en har noe problem til å begynne å vurdere om en har et problem. Viderekommen.de pasienter ønsker etter hvert å løse problemet, det er kan.skje disse som på eget initiativ ber om hjelp eller selv ber om en henvisning. Og en spiseforstyrrelse er aldri slutt før man har løst problemet og i tillegg sikret resultatet. I en slik sam.menheng blir det forståelig at behandling av spiseforstyrrel.ser vil kunne ta tid, uavhengig av på hvilket nivå i behand.lingsapparatet man er. Kanskje er fastlegen den riktige til å bygge opp innsikt og motivasjon? Ja, du kan Fastlegen kan utrette noe. Fastlegen kan bruke sitt naturlige instinkt og fremtre med en ydmyk, lyttende og nysgjerrig til.nærming. Kanskje er det umulig å få pasienten til å beskrive og fortelle? Kanskje er det for sterke krefter som vil opprett.holde den usunne atferden? Naturligvis: Dette er et helt vanlig trekk ved spiseforstyrrelser, ingen grunn til å miste motet. Husk at ved din trygghet kombinert med muligheter for en serie konsultasjoner kan det åpne seg muligheter for endring bare ved pasientens fokus på egen tilstand. Det meste av job.ben gjøres før og etter legetimen: Hjemme, på bussen, på ven.terommet. Men det ene kvarteret hos deg kan gjøre at hjem.mearbeidet blir mer fokusert, at nødvendig opptrapping av egeninnsats trer frem og at motivasjonen eskalerer. Det kan bli hyggelig å oppleve fremgangen, både for pasient og lege. Stryk dine antakelser Spør og høst svar. Det er vanskelig å vite hvordan din pasi.ent tenker på mat før du har spurt. Selvsagt kan man kaste UTPOSTEN NR . 6 • 2010 bort krefter på å gruble på hva din pasient tenker om mat. Det er lite nyttig. Noen ganger kan det være at man får vite noe uventet når man spør. Kanskje finner man at det er en ambivalens til mat, kanskje skjuler det seg helt rasjonelle og sunne holdninger der inne? Samtalen trenger ikke å handle bare om mat, heller. Tenk biapsykososialt. Utforsk den sosiale situasjonen, uten å fordekke din nysgjerrighet. Det skaper tillit med interesse. MOTIVASJON • Benekte å ha PREKONTEMPLATORISK FASE et problem KONTEMPLATORISK FASE • Vurdere om en AKTIV FASE har et problem VEDLIKEHOLDENDE FASE • ønsker å løse problemet • Sikre resultat Tilby din hjelp Du trenger ikke å være tryllekunstner for å gå inn i vanske.lige saker, det får være bra nok at du er fastlege. Aksepter at det kan være ambivalens, skam, benekting, motstand og manglende motivasjon. Ved å formidle at man ønsker å hjelpe til, og uttrykke bekymring, kan det være at din pasient får øynene opp for en endring. V ær åpen om dine begrensnin.ger, åpenhet blir ofte høyt verdsatt. Hjørnesteinene i behand.lingen av spiseforstyrrelser er empati, motivasjon, veiledning og oppfølging. Det kan være at dette blir best ivaretatt hos fastlegen. Hvis din pasient får det bedre med seg selv, kan det fort gi ringvirkninger. Din pasient kan få det bedre med sin familie, sine venner, sine arbeidskolleger. Og han eller hun kan bli en bedre omsorgsperson for barn, enten nå eller senere. Tenk langsiktig, lag behandlingsavtale Legg bort klokka. Det er flott med raske resultater, men her er det bare å glemme sekundviseren og finne frem neste års kalender. Å endre spiseatferd og å endre vekt tar tid, enten du liker det eller ei. Sett gjerne realistiske mål, og plant håp om at det kan oppstå en endring. Fortell både pasient, pårø.rende og (om nødvendig) NAV at det kan ta tid å bygge seg opp. Det er lurt å lage en behandlingsavtale, som er kortfattet og enkel, men skriftlig. Behandlingsplanens innhold og tids.horisont bør være avhengig av type spiseforstyrrelse og alvor.lighetsgrad, og planen kan gjeme revideres. Samarbeid Det er få samarbeidsaktører som blir satt så stor pris på som oss fastleger. Det finnes kompetanse hos ernæringsfysiolo. ALLMENNMEDISTNSKE ... ger, indremedisinere, psykiatere, psykologer, sosiono.mer. Du vet selv hvor kunnskapen sitter lokalt. De fleste helseregioner har også et senter for de mest al.vorlige sakene, dit kan andrelinjen henvise videre. Fastlegen vil ofte inngå i samarbeidet uansett hvilket nivå behandlingen foregår på, spesielt om man viser initiativ. Og ved å bruke telefonen kan man få hjelp i egen stol. Man vil også øke egen kunnskap når man åpner for samarbeid. SOMATISK INNLEGGELS AKUTT: • FRA 11 ÅR, BMI <14 / UNDER 11 ÅR, Vekt <2,5-percentilen • Langvarig stabil undervekt like over percentilgrensen • Vekttap > 300/o på kort tid (3 mnd) • Tap av > 15% av idealvekten, raskt og uten kontroll • Puls under 40 • Systolisk blodtrykk under 70 • Temperatur under 36 grader Et siste alvorsord Fastlegene har kompetanse og kvaliteter som er svært nyttige ved behandling av spiseforstyrrelser. Jeg vil imidlertid avslutningsvis understreke: Noen av pasi.entene med spiseforstyrrelser er alvorlig syke. Døde.lighet av anoreksi er relativt høy. Det kan være riktig og viktig å søke hjelp i spesialisthelsetjenesten, ikke minst for å dele ansvaret. Kanskje slipper man å skri.ve denne henvisningen: «Kjære patolog. Pasienten var alt for tynn. Nå spiser hun aldri mer. Hun var helt umulig å få i behandling. Henvises til dere. Hilsen Fastlegen» Referanser • Veileder i Spiseforstyrrelser, www.legeforeningen.no/id/ 67014.0 • Alvorlige spiseforstyrrelser: Retningslin1er for behand.ling i spesialisthelsetjenesten. Statens helsetilsyns utred.ningsserie 7-2000. Oslo: Statens helsetilsyn, 2000. • Norsk Elektronisk Legehåndbok, Norsk Helseinforma.tikk: Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Overspising, www.legehandboka.no • Bjørnelv S, Spiseforstyrrelser i allmennpraksis, Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2372-5 • Frostad S, Somatisk utredning og behandling av spise.fortyrrelser. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2121-5 Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: olaamundsen@me.com .{IMEDINOR Afinion™ -for enkel og rask analysering av: HbA1c ACR* CRP Ta kontakt for uforpliktende utprøving. *Albumin/Krealinin-Ralio Medinor AS Telefon: 24 05 66 10 www.medinor.no UTPOSTEN NR . 6 • 2010