Moderne hjerteslagbehandling

Moderne hjerteslagbehandling m Moderne hjerneslagbehandling AV ELISABETH FARBU Hvert år i Norge blir ca. 15 ooo mennesker rammet av hjerneslag, som er en av de vanligste Elisabeth Farbu Cand med fra Universitetet i Bergen 1997. årsakene til vedvarende, alvorlig funksjonshem. PhD fra UiB 2002. Er spesialist i nevrologi og nå overlege ved nevrologisk avdeling ved ning. Gjennom de siste tiårene har tilnærmin. Stavanger universitetssykehus (SUS). gen til hjerneslag blitt omfattende endret, med økt vekt på forebygging, akuttbehandling og tidlig mobilisering og rehabilitering etter slaget. Dødeligheten etter hjerneslag har gått ned i samme tidsrom, mens den aldersrelaterte insidensen synes å være uendret. Med økende antall eldre er det derfor forventet at fore.komsten av hjerneslag kommer til å øke i befolkningen. Hjerneslag kan være en stor utfordring for den som ram.mes og pårørende, og de Reste allmennpraktikere vil bli involvert både i forhold til den akutte delen i legevaktssam.menheng, og i oppfølging av pasienter som har gjennom.gått hjerneslag. Helsedirektoratet har nå gitt ut Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag, og vi er dermed et godt skritt på vei til å få harmonisert slagbehandlingen uavhengig av geografi (1). Anbefalingene på side 11 er basert på disse retningslinjene. Symptomer på hjerne- slag har vært kjent fra Hippokrates tid ( ca 46Cr. ca 370 fKr). Mot slutten av I 600-tallet bidro Johann Jacob Wepfer (under) med ny viten omkring hjernens blod.sirkulasjon. Komponisten Georg Friederich Handel (t.v.} ble rammet av flere slag i siste halvdel av sitt liv. Han døde i I 759· Historikk Symptomer på hjerneslag har vært kjent fra Hippokrates' tid, da han brukte benevnelsen apoplexia (gresk: slått ned) for å beskrive akutt innsettende nevrologiske utfall som kan skyldes hjerneslag. Mot slutten av 1600-tallet bidro Johann Jacob Wepfer med ny viten omkring hjernens blod.sirkulasjon. Han postulerte at hjerneslag kan forårsakes av både blødning og blodpropp i hjernens blodårer i Apo.plexia som ble gitt ut i 1685. Samme året ble komponisten Georg Friederich Handel født, han hadde en tung familie.anamnese og ble selv rammet av Aere slag fra 52-års alder. Han ble godt restituert etter de første hendelsene, bl.a. ble oratoriet Messias skrevet etter at han hadde gjennomgått episoder med lammelse i høyre hånd og talevansker. Handel ble etter hvert blind, og retrospektivt ser det ut som han hadde økende arteriosklerose og stenose av venstre caro.tis interna som medførte gjentatte slag i venstre hemisfære. Patofysiologi Hjerneslag er enten forårsaket av blødning (15 prosent) eller infarkt (85 prosent). Selv om gjennomsnittsalderen ved hjerneslag er over 70 år, kan det forekomme i alle aldersgrupper, også hos barn. TIA (transitorisk iskemisk atakk) er definert som symptomer på hjerneslag med full.stendig tilbakegang av symptomer innen 24 timer. Sinus.venetrombose, subaraknoidalblødning og hjerneslag hos barn omtales ikke spesifikt her. MODERNE HJERNESLAGSBEHANDLING m Hva kan allmennpraktikeren gjøre? • besorge rask innleggelse ved mistanke om hjerneslag • vurdere innleggelse ved nyoppstatt TIA • iverksette sekundærprofylakse • vurdere ambulant utredning og lokal oppfolging ved hjerneslag hos darlige, institusjonaliserte pasienter • være oppmerksom pa senfolger som redusert kognitiv funksjon og andre utfordringer Hjerneinfarkt kan enten skyldes kardiell trombe (ca 20 prosent), arteriosklerose i større kar (løsning av plakk fra aorta og karotidene), eller småkarssykdom (lokal trombo.sering i hjernen). Risikofaktorene er som for annen atero.sklerotisk sykdom; dvs. først og fremst røyking, hyperten.sjon, hyperlipidemi, og diabetes. Migrene med aura øker risikoen for hjerneslag, uavhengig av behandling med triptaner. Sjeldnere årsaker omfatter systemiske sykdom.mer med vaskulitt, bruk av østrogenpreparater, og dissek.sioner. Disseksjoner er vanligste etiologi hos unge ( <40 år). Hjerneblødning er først og fremst relatert til hypertensjon, i tillegg til at høyt alkoholforbruk og lavt kolesterolnivå er kjent for å øke risikoen. Kliniske aspekter Hjerneslag oppstår nesten uten unntak med akutte (i løpet av sekunder) halvsidige utfall; symptomer som utvikler seg over flere timer/dager er som regel betinget i andre hjernesykdommer. Høyresidige motoriske og sensoriske utfall ledsaget av språkvansker er typisk for affeksjon av mediagebetet i venstre hemisfære. Venstresidige utfall med samtidig apraksi og neglekt er typisk for affeksjon av høyre mediagebet. Affeksjon av oksipitale deler av hjer.nen gir utfall på synsfelt, enten hem i-eller kvadrantanop.si, i motsetning til monokulære synstap som ved amaurosis fugax. Dobbeltsyn, hjernenerveutfall, ataksi og nautisk vertigo er symptomer som kan oppstå ved affeksjon av ba.kre kretsløp. Migrene med aura vil som regel være karak.terisert av en blanding av positive (for eksempel lysglimt, parestesier) og negative symptomer (bortfall av syn, num.menhet, afasi) og utvikling over flere minutter med «van.drende preg», men kan være vanskelig å skille fra TIA/ hjerneslag. Pasienter med tidligere hjerneslag vil ofte få en forverring av kjente utfall under annen sykdom, for eksempel infek.sjoner, og en slik forverring er nesten aldri uttrykk for nytt slag, men en demaskering av tidligere skade. Det øverste bildetviser en bitav hjernen fra obduksjonen av enperson som fikkhjerneslag forårsaketav en trombe i arteria media cerebri. Detnederstebildetviser en CT-scan av en hjerne med et tilfelleav iskemisk hjerneslag i høyre hjernehalvdel. Rene synkoper er ikke typisk for hjerneslag, men pasienter med endret sensorium med tillegg av symptomer fra bakre kretsløp, kan ha affeksjon av basilariskretsløpet. Generell ustøhet, kraftløshet og nedsatt allmenntilstand uten hemi.symptomatologi eller nevrologiske utfall er ikke sympto.mer på slag. Hjerneslag kan være en vanskelig diagnose å stille prehospitalt, og hver fjerde pasient som legges inn i sykehus med mistenkt hjerneslag har en annen sykdom som årsak til symptomene (2). Dette kan dreie seg om an.nen nevrologisk sykdom eller et bredt spektrum av andre lidelser, det være seg infeksjoner, metabolske forstyrrelser, perifer vertigo, hjertesykdom eller traumer etter fall. Hva gjøres akutt? Hensikten med behandlingen er å minimalisere hjerne.skade, og den kritiske faktoren er tid. Rask innleggelse av pasienter med hjerneslagssymptomer er nødvendig for å kunne tilby trombolytisk behandling, og befolkningskam.panjer med opplysning om symptomer på hjerneslag samt utdanning av AMK-personell og ambulansepersonell er de faktorene som har redusert tid til innleggelse betraktelig. UTPOSTEN NR . 6 • cOIO FAST-kriterier f -facialisparese = skjevhet i ansiktet A -armparese = redusert kraft i arm eller bein S -sprakvansker = vansker med a forsta eller finne ord T -talevansker = utydelig tale FAST = Raskt -ring 113 dersom det foreligger et eller flere FAST-kriterier! FAST (Fjes-arm-språk-tale) er validert som en god prehos.pital test. Helsedirektoratet anbefaler at varsling skjer di.rekte til medisinsk nødtelefon I I 3, der innleggelse blir på såkalt «rød respons» for alle som har symptomdebut< seks timer. Dersom varsling skjer først til legevakt eller fastlege er det viktig at disse instansene medvirker til raskest mulig innleggelse. Ved undersøkelse er «ABC», grovnevrologisk undersøkelse og blodsukker essensielt. En kan ikke skille mellom infarkt og blødning klinisk, og en er derfor avhengig av CT-undersøkelse, eventuelt MR.undersøkelse. Denne CT-undersøkelsen brukes primært til å skille ut blødningene, og i tillegg vil mange gjøre en CT-angiografi og perfusjonsserie der en kan få visualisert tromben og samtidig få en indikator på hvor mye av hjer.nen som allerede er tapt, og hvor mye som er truet av in far.sering, men kan reddes (penumbrasonen). Ved hjerneinfarkt er intravenøs trombolyse førstevalg, så fremt det ikke foreligger kontraindikasjoner mot slik behandling, dvs. pågående antikoagulasjon, nylig gjen.nomgått større kirurgiske inngrep eller tidligere hjerne.blødning. Slik behandling må startes innen 4,5 timer etter iktus, men jo tidligere behandlingen kan gis, desto bedre resultat: dobbelt så mange blir helt restituerte dersom trombolyse startes etter 1,5 timer i forhold til om den startes etter tre timer. ECASS-3 studien viser at det er klart bedre utkomme og flere uten sek vele hos dem som får trombolyse sammenlignet med de som ikke har fått slik behandling og at behandlingsvinduet kan strekkes til 4,5 timer (3). Intravenøs trombolyse er likevel ikke løsningen for alle; ved svært store hjerneslag og høy alder er blødningsrisiko.en stor, og dødeligheten per se er den samme om man får trombolyse eller ei, men de som overlever har mindre utfall med trombolytisk behandling. Den vanligste komplikasjo.nen til intravenøs trombolyse er hjerneblødning. Noen sy.kehus tilbyr nå intervensjonsbehandling, dvs. enten in.traarteriell trombolyse eller trombektomi dersom det foreligger proksimale okklusjoner, enten i a. cerebri media eller a. basilaris. Disse pasientene har i utgangspunktet dår.lig prognose med mortalitet på over 50 prosent, og sannsyn.ligheten for at tromben løses opp med intravenøs trombo.lyse er maksimalt 50 prosent. Her er tidsvinduet noe lengre, men det er uansett viktig at ordinær iv-trombolyse iverk.settes så raskt som mulig før en går videre med interven.s1on. UTPOSTEN NR . 6 • 2010 H J ER ESLAGSBEHANDLING Hjerneblødninger behandles i utgangspunktet konserva.tivt i slagenheter med tett observasjon, men hos noen er det aktuelt med kirurgisk evakuering av hematom, drenbe.handling ved hydrocefalus m.v. Behandling i slagenhet En slaghenhet omfatter definerte sykehussenger der en har systematisk observasjon av nevrologisk status, respirasjon, sirkulasjon, blodsukker og temperatur, samt tidlig behand.ling av komplikasjoner. Behandling i slagenhet reduserer dødelighet med fire prosent og bedrer nevrologisk resultat slik at flere blir uavhengige av hjelp i det daglige. Selve konseptet dreier seg om å ha systematikk i god observasjon og pleie, og involverer ingen høyteknologiske tiltak. Tem.peratur senkes med paracetamol dersom > 37,5 grader celsius, hyperglykemi reduseres med hurtigvirkende insu.lin subkutant til ønsket nivå seks til åtte mmol/1. Tidlig mo.bilisering er viktig, og en jobber tverrfaglig med bistand fra fysioterapeut, ergoterapeut og logoped. Systematisk kart.legging av funksjonsnivå er essensielt, for eksempel vil en pasient med svelgparese være i risikosone for aspirasjons.pneumoni, noe som fordrer årvåkenhet og tiltak for å for.hindre dette. Rehabilitering starter så raskt som mulig, så snart pasienten er medisinsk stabil, som regel i løpet av første døgnet. Om det er behov for videre rehabilitering, kan dette enten skje på hjemmebasis med dagtilbud, i kommunal institusjon, eller i spesialisthelsetjenesten. Medisinsk utredning og sekundær.profylakse ved hjerneinfarkt/TIA Hensikten med denne utredningen er å få kartlagt utlø.sende årsak og risikofaktorer, slik at best mulig sekundær.profylakse kan iverksettes. En minimumsutredning inne.bærer kartlegging av risikoprofil, EKG og ultralyd halskar med tanke på signifikant karotisstenose. Ultralydundersø.kelse av hjerte bør gjøres der kardiell årsak mistenkes. Ved kardiell årsak vil antikoagulasjon med warfarin være før.stevalg, selv om en i noen tilfeller vil avvente oppstart de første dagene dersom det foreligger et stort infarkt med pa.renkymskade. Kronisk eller paroksystisk atrieflimmer be.handles med warfarin, så fremt ikke kontraindikasjoner foreligger. Ved hjerneinfarkt/TIA for øvrig er plate.hemming med acetylsalisylsyre (Albyl-E® 75 mg) i kombi.nasjon med dipyridamol (Persantin Retard® 200 mg x 2) et alternativ, ellers kombinasjonspreparatet Asasantin® . Ved ASA-intoleranse kan klopidogrel (Plavix)® brukes i monoterapi, og prinsipielt er klopidogrel og kombinasjons.behandling ASNdipyridamol likeverdige som sekundær.profylakse. MODERNE HJeERNESLAGSBEHANDLING m Hvilke blodtrykksverdier som skal fordre intervensjon har vært diskutert, men det er i dag konsensus om at blod.trykksbehandling bør startes dersom BT er over 140/90, og i de nye retningslinjene fra Helsedirektoratet foreslås behandlingsmål på BT 120/80, dersom dette kan nås uten bivirkninger. Det er ingen spesielle medikamenter som pe.ker seg spesielt ut som førstevalg, ofte er kombinasjonsbe.handling med flere antihypertensiva nødvendig, avhenging av toleranse og bivirkninger. I denne sammenhengen har betablokkere dårligst dokumentasjon, og bør derfor ikke være førstevalget alene, men kan brukes i kombinasjon med andre medikamenter. Hos diabetikere er ACE-hem.mere eller angiotensin-reseeptorblokkere indisert. Lipidsenkende behandling med statin bør tilbys pasienter der LDL> 2,0 mmol/1, men hos pasienter over 80 år er doku.mentasjonen svak slik at individuell vurdering skal gjøres. Røyking dobler risiko for hjerneslag, og røykestopp anbe.fales til alle, eventuelt med bistand fra nikotinerstatnings.preparater/andre røykeavvenningspreparater. Dårlig regulert diabetes mellitus gir økt risiko for mikro.vaskulære komplikasjoner, og HbAle> sju prosent tilstre.bes. Livsstilsendring vedr. kosthold (saltfattig kost rik på frukt og grønnsaker), fysisk aktivitet/vektreduksjon ved overvekt gis alltid. Stort alkoholforbruk øker risikoen for både hjerneinfarkt, men spesielt hjerneblødning, og fra.rådes. Det er kontroversielt om et moderat alkoholinntak (en til to enheter for menn daglig/en enhet for kvinner dag.lig) beskytter mot nye hendelser. Sekundærprofylakse etter hjerneblødning dreier seg i før.ste omgang om blodtrykkskontroll og generelle livsstilsråd, og dersom en pasient med tidligere hjerneblødning har in.dikasjon for antitrombotisk behandling må dette veies opp mot risiko for blødning. Spesielle forhold hos eldre? Generelt er det begrenset dokumentasjon for hjerneslags.behandling dersom pasienten er over 80 år. I forhold til se.kundærprofylakse viste HYVET-studien (4) og en nylig publisert metaanalyse at blodtrykksbehandling hos dem over 80 reduserer antall hjerneslag og kardiovaskulære hendelser, slik at det synes som om denne gruppen også har god nytte av god blodtrykkskontroll. Det kan være en ut.fordring å balansere dette i forhold til bivirkninger, poly.farmasi og redusert funksjonsnivå som følge av eventuelle bivirkninger, her må individuelle forhold vurderes selv om alle pasienter i utgangpunktet bør tilbys slik behandling. Ved hjerneslag er både dødelighet og alvorlighet økende med stigende alder, og det er også flere blødningskomplikasjoner etter intravenøs trombolyse hos de eldste. Alder i seg selv er imidlertid ingen kontraindikasjon for akutt slagbehandling, her må en ta i betraktning generell helse og funksjonsnivå. Men dersom det foreligger redusert funksjonsnivå og mode.rat demens vil rehabiliteringspotensialet være begrenset. Store hjerneslag med bevisstløshet gir dårlig prognose, og hos en del av disse pasientene vil det riktige være å legge opp til lindrende behandling uten aktive tiltak som forlen.ger en naturlig dødsprosess. Hva kan allmennpraktikeren gjøre? Som allmennlege vil en kunne bli involvert i hjerneslag på flere måter. Problemstillingen er aktuell i legevaktssammen.heng, i oppfølging av pasienter som har gjennomgått TIA eller slag, og for de som har tilsynsoppgaver på sykehjem. TIA-pasienter har markant økt risiko for hjerneslag de første to ukene og bør legges inn for avklaring dersom de søker lege i denne perioden. Men har det gått lengre tid kan utrednin.gen gjøres ambulant med CT/MR av hjernen, generelle blod.prøver, BT, EKG og henvisning til ultralyd halskar. Sekun.dærprofylakse iverksettes etter anbefalinger som nevnt ovenfor. CT eller MR av hjernen må tas før en starter med antitrombotisk behandling. Hos pasienter med redusert all.menntilstand og funksjonsnivå som bor på institusjon kan det i mange tilfeller være like hensiktsmessig at det gjøres en am.bulant CT-undersøkelse, og at pasienten får god observasjon slik som skissert over og evt. opptrening på sykehjemmet. En sykehusinnleggelse vil ofte være en stor belasting, slik at ivaretakelse i kjent miljø kan være et like godt alternativ. Selv om mange pasienter tilsynelatende får godt resultat et.ter gjennomgått hjerneslag bør en også være oppmerksom på at kognitive endringer og utfordringer kan gi seg til kjenne etter hvert, og pasienten bør da få 'mulighet til nev.ropsykologisk testing, henvisning til hjerneskole m.v. Referanser I. Helsedirektoratet: asjonale faglige retningslinjer. Behandling og rehabilitering av hjerneslag. 2010; lS-1688. 2. Rønning OM, Thommesen B. Når hjerneslagdiagnosen er feil. Tids.skrift Nor Lægeforen 2005; 125: 1655-57 3. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317-29 4. Beckett NS, Peters R, Fletchers AE et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Eng! J Med 2008; 358: 1887-98 Evl. spørsmål og kommentarer kan rettes til: elfa@sir.no UTPOSTEN NR . 6 • 2010