Ventetid på venterommet. Audit for kvalitetsforbedring på allmennlegekontoret.

Ventetid på venterommet. Audit for kvalitetsforbedring på allmennlegekontoret. m Ventetid på venterommet Audit for kvalitetsforbedring på allmenlegekontoret AV KIRSTI MALTERUD, KRISTIN PRESTEGAARD OG EDVARD LØCHEN Kirsti Malterud er halvtids fastlege på Fjellsiden legesenter i Bergen, dessuten professor i allmenn.medisin og seniorforsker ved Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen. I sin forskning har hun tatt opp pasientperspektiver ved kronisk sykdom og marginaliserte grupper. Dessuten har hun alltid vært opptatt av kvalitetsforbedring i egen praksis. Tildelt Dnlfs kvalitetspris 2009. Kristin Prestegaard er fastlege på Gulset lege.kontor i Skien, veileder i allmennmedisin og er en av de fire veilederkoordinatorer i Legeforeningen. Hun er opptatt av kvalitetsarbeid i egen praksis, medlem i NFA's Referansegruppe for praktisk kvalitetsarbeid og i arbeidsgruppa for Senter for allmennmedisinsk kvalitetsarbeid (SAK). Edvard Løchen er fastlege og spesialist i allmennmedisin ved Kirkegaten legekontor i Skien. Han jobber som praksiskonsulent ved Sykehuset Telemark. KP og KM har i mange år vært engasjert i Referansegruppa for praktisk kvalitetsarbeid i Norsk Forening for Allmenn. medisin og har blant annet arbeidet med telefontilgjengelig. het (4) og ventetid for time hos allmennlegen (5). Nå var det ventetid på venterommet som pekte seg ut som et aktuelt tema (6), og vi fikk med oss EL som samarbeidspart. ner i dette prosjektet. Vi mente vi visste noe om hvilke leger som var mest forsinket til vanlig, men vi visste ikke nok om hvordan for- sinkelsene fordelte seg, og hvor omfat. tende problemet eventuelt kunne være. Vi ønsket derfor å bruke aud it til å lære mer om ventetiden på ven.terommene våre. Formålet var å be.visstgjøre legene mer på ventetiden og vurdere om endring er ønskelig og mulig. I denne artikkelen beskri.ver vi opplegget vi fulgte og erfaringene vi gjorde. Presentasjonen vår følger trin. nene i Demings kvalitetssirkel (FIGUR r). I praktisk kvalitetsforbedringsarbeid trenger vi å vite hva vi faktisk gjør, for å kunne ta stilling til hva som eventuelt kan gjøres bedre og hvordan. Demings kvalitetssirkel brukes ofte som modell i slike prosesser, med stikkordene PDCA ( «Plan, Do, Check, Act» -eller planlegge, utføre, kontrollere og korrigere) som retningslinjer (1). Audit, som omfatter regis.trering og systematisk gjennomgang av egne driftsdata, er et virkemiddel for analyse og refleksjon over egen praksis. Det har vært mye i bruk i dansk allmennpraksis, med universi.tetsmiljøet i Odense som utgangspunkt (2). Skal vi bruke tid og krefter på å gjennomføre audit på allmennlegekontoret, er valg av relevant fokus og registreringsmåte avgjørende. Tema må oppfattes som tilstrekkelig viktig av alle som er involvert, og data med tilstrekkelig innholdsvaliditet som sier noe om det vi lurer på, må kunne innhentes med beskje.den innsats. Sist men ikke minst må legekontoret sette av tid til gjennomgang og oppfølging av resultatene. Ventetid på venterommet får konsekvenser for pasienter, pårørende, medarbeidere og allmennleger. Når en pasient ikke kommer inn til avtalt tidspunkt, oppstår forsinkelser som forplanter seg til resten av dagen for alle involverte. Stressnivået på legekontoret øker også når legen er forsin.ket. Det er derfor ikke uten grunn at ventetid på venterom.met er inkludert i instrumenter for måling av pasient.tilfredshet, som for eksempel EuroPEP (3). FIGUR 1. De1nings kvalitetssirkel. K1Loe: www.w1K1PEo1A.coM VENTETID PÅ VENTEROMMET m 5-14 15-29 30-44 45-60 Dato min min min min . ' , Sum (antall og prosent) FIGUR 2. Registreringsskjema for hver av legene. ur""'°""'"'""' PLANLEGGE -forutsetninger og utgangspunkt Gulset legekontor i Skien har 6500 pasienter på listene for.delt på tre fastleger og en turnuskandidat. To timer en gang i måneden er satt av til fagmøte eller personalmøte. Legene er godt samkjørte da de har jobbet sammen fra 1988. Fjell.siden legesenter i Bergen har 3800 pasienter på listene for.delt på fem fastleger med varierende stillingsandel. Tre kvarter hver uke er avsatt til fagmøre. Kirkegaten legekon.tor i Skien har 3700 pasienter på listene fordelt på tre leger. En time hver uke er satt av til fagmøte. Medarbeiderne ved alle tre legekontorene hadde i lang tid registrert variasjon legene imellom på hvor lang tid pasien.tene må vente på venterommet før de kommer inn til den avtalte legetimen. Noen av legene var meget presise, de an.dre varierte mye og en brukte ofte lunsjen til å komme ajour. På hvert av legekontorene bestemte vi på et fagmøte å registrere ventetiden for å se hvordan det faktisk er, be.visstgjøre oss legene og vurdere mulige endringer. En av legene ved hvert legekontor tok hovedansvaret for gjen.nomføringen. UTFØRE -registrering med audit Vi valgte enkel manuell registrering med utgangspunkt i audit-skjemaet som I var Skeie tidligere hadde utarbeidet (se Legeforeningens hjemmesider 'To år sammen' http://www. legeforeningen.no/id/76046.0). Legene krysset selv av for samtlige konsultasjoner på et enkelt audit-skjema i hen.holdsvis en (Fjellsiden) eller to uker (Gulset og Kirkegaten). Vi registrerte ventetiden fra oppsatt time i boka til tids.punktet hvor pasienten kom inn til legen. Skjemaene ble tellet opp uten annen statistisk bearbeidelse enn prosentbe.regning, slik at vi kunne lage figurer for sammenligning mellom legene på hvert senter, og for alle tre legesentrene. UTPOSTEN NR . 6 • 2010 VENTETID PÅ VENTEReOMMET m Ventetid på venterommet -Fjellsiden (f) -Gulset (G) -Kirkegaten (K) 100 90 Cl) C: Cl) 80 Cl) > ro .... 70 Cl) > .... 60 0 Cl) C: 50 Cl) C: 0 ...... 11'1 40 ro 11'1 30 C: 0 > 20 ro C: Cl) 11'1 10 0 0 F1 F2 F3 F4 F5 G1 G2 G3 G4 K1 K2 1 . <5 min 5-14 min D 15-29 min 030-45 min C:!>45 min I FIGUR 3· KONTROLLERE -telle opp og sammenfatte resultatene Ventetiden for legene på Fjellsiden, Gulset og Kirkegaten ter som akseptabel, hvordan ventetid oppstår og sveller blir vist på diagrammet ovenfor. Søylene angir hvor stor opp, og hva som kan gjøres hvis man ikke ønsker å ha mye prosentandel av konsultasjonene som var registrert med ventetid. Alle tre legekontorene konkluderte med at den ventetid på henholdsvis < fem minutter, 5-14 minutter, ventetiden på venterommet som var registrert kunne vur.15-29 minutter, 30-45 minutter og> 45 minutter. deres som akseptabel. Likevel blir det viktig å finne ut mer om de situasjonene der ventetiden blir over 30 minutter og Deltakerne var samstemte i at metoden var enkel både å forebygge dette så langt som mulig. Videre lage rutiner for gjennomføre og telle opp for å få resultatene. Auditskje.å forklare pasientene som venter hvorfor det av og til kan maet lå på pulten og minnet oss på at pasientene ventet og bli slik som følge av uforutsette situasjoner som kan inn.vi vil gjerne «være best i klassen». De av legene som vanlig.treffe på legekontoret. vis ligger etter skjema, fikk heiarop fra medarbeiderne og positive tilbakemeldinger. Det ble rapporter om mye Medarbeiderne på flere av kontorene kommenterte at pasi.humor og morsomme kommentarer, og resultatet ble der.enter forventer å komme inn til sin fastlege ut fra hva de er for også langt bedre enn det som er reelt til hverdags. Alle blitt vant til gjennom flere år. De som er vant til å vente, de legene innrømmet at registreringseffekten var betydelig -venter. De som pleier å komme inn til oppsatt tid, henven.sjelden har vi vel holdt klokken så høyt -så resultatene er der seg i luka etter få minutters venting og spør om legen nok ikke autentiske hvis man skal tenke slik. En av legene har glemt dem. På denne måten skjer også en tilpasning til bemerket også at dette påvirket innholdet i konsultasjonen. gjeldende praksis som også kan bidra til ytterligere forsin. kelser -når legen oftest er forsinket, blir gjerne pasientene Registreringen og særlig diskusjonen etterpå på fagmøtene også mindre presise. åpnet for viktige samtaler om hva slags ventetid vi oppfar UTPOSTEN NR . 6 • 2010 VENTETID PÅ VENTEReOMMeET m KORRIGERE -Hvordan bruke dette videre? Registreringen medførte en økt bevisstehet for legene på ventetiden med det resultat at ventetiden hos alle legene ble bedre enn det som er reelt. Vi konkluderer med at inntil 15 min er akseptabel ventetid, men at den gjennomsnittlige ventetiden helst ikke bør være så mye mer. Som følge av denne audi ten bestemte den av legene på Gul.set legekontor med lengst ventetid på venterommet seg for å endre timelista si. Alle timene fra kl. 13er ledig på starten av hver arbeidsdag. De kan benyttes både til øyeblikkelig hjelp og til vanlige problemstilinger. Bakgrunnen er tan.ken om at innholdet i konsultasjonen på «en time samme dag» ikke er så omfattende som hvis pasienten har ventet i Aere uker på time. Tiden vil vise om det gjør det lettere å holde tidsskjemaet. Etter registreringen ble Kirkegaten legekontor enige om å innføre «Time samme dag» (7). Det ble innført for hele legekontoret oktober 2009e, delvis etter modell som kollega Aage Bjertnæs i Trondheim praktiserer, dog med visse modifikasjoner da SMS bestilling ikke benyttes. Dette har medført vesentlig bedre tilgjengelighet på legekontoret. Mange av konsultasjonene er kortere og færre problem- stillinger presenteres. Legekontoret mener at ventetiden på venteværelse er blitt kortere, men en ny måling er ennå ikke gjennomført. Det kom også forslag fra Aere av medarbeiderne om å gjøre samme registrering om igjen uten at legene vet om det. Da vil de reelle tallene fremkomme. Vi tolker et slikt forslag som et uttrykk for at audit fokusert mot viktige driftsfak.torer kan stimulere til videre aktivitet og større samehørig.het på legekontoret, der viktige diskusjoner fra kvalitets.arbeidet bidrar både til bedre drift og trivsel. Vi opplevde det også som stimulerende å gjøre denne audi ten på tre for.skjellige steder, både fordi vi kunne bruke samme prose.dyre, og fordi det etterpå var mulig å sammenligne resulta.tene. Selv om det var variasjoner mellom legene på det enkelte legekontoret, tyder registreringen på at tendensen for ven.tetid på venterommet varierer mellom de tre legekontore.ne. Fjellsiden hadde høyeste gjennomsnittsverdi for andel av konsultasjoner med kortere ventetid enn fem minutter (66 prosent), men her var også spredningen mellom legene størst (24-9e2 prosent). Gulset hadde nest høyeste gjennom.snittsverdi (59 prosent), og det var lite variasjon mellom legene (52-64 prosent). Kirkegaten hadde lavest gjennom.snittsverdi (38 prosent) med noe forskjell mellom legene (29e-47 prosent). Vi kan derefor ikke si med sikkerhet om forskjellene skyldes individuelle ulikheter eller lokale nor.mer. Konklusjon Vi oppsummerer at dette er en enkel aud it å gjennomføre i daglig klinisk praksis, og vi vurderte det som lite tidkre.vende å oppsummere tallene. Resultatene ledet til nyttige diskusjoner på alle tre legesentre, der legene ble bevisst.gjort på hva som er akseptabel ventetid på venterommet og hvordan tidsbruk kan være en viktig faktor i den allmenn.medisinske konsultasjonen. Grunnlaget er lagt for å jobbe videre med dette, dele erfaringer mellom legekontorene og lære av hverandre. Vi anbefaler Aere legekontorer å gjøre det samme. Lykke til. Takk til I var Skeie som ga oss ideen til dette prosjektet! Referanser I. Deming WE. Quality, Productivity and Competitive Position. Massachusetts Institute of Technology, Cambridge: 1982. 2. Bentzen N. Medical audit--the APO-method in general practi.ce. Scand J Prim Health Care Suppl. 1993;1:13-S. 3. Gral R, Wensing M: Patients evaluate general/family practice. The EUROPEP instrument. Centre for Quality of Care Rese.arch, Nijmegen, 9-70, 2000. 4. Prestegaard K, Carlsen T, Nyen B, Malterud . Telefontilgjen.gelighet. NFAs referansgruppe for praktisk kvalitetsarbeid. 2005. http://www.legeforeningen.no/id/l 444 22 5.Malterud K. Hvordan er ventetiden på legekontoret vårt? NFAs referansgruppe for praktisk kvalitetsarbeid. 2006. http:// www.legeforeningen.no/id/l 444 27 6. Prestegaard K. Ventetid på venterommet. NFAs referansgrup.pe for praktisk kvalitetsarbeid. 2009. http://www.legeforenin.gen.no/id/156075 7. Bjertnæs A. Eliminer ventetid på timesammedag. NFAs refe. ransgruppe for praktisk kvalitetsarbeid 2010. http://www.lege- foreningen.no/id/161712 Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes lil: prestegaardk@gmail.com UTPOSTE N NR . 6 • 2010