Skal fastlegen si nei? Om prioriteringer i en fastlegepraksis.

Skal fastlegen si nei? Om prioriteringer i en fastlegepraksis. m Skal fastlegen si nei? Om prioriteringer i en fastlegepraksis AV MARTHE WALSTAD OG TOR CARLSEN «Takkfor i dag, da sees vi igjen om tre måneder», sier jeg og slipper ut fru Normann. Fru Normann hadde riktig mange spørsmål på lista i dag, og jeg ser at jeg allerede er 15 minutter forsinket. Telefonen ringer og helsesekretæren sier: «Ville bare gi be.skjed om at jeg har satt inn to nye pasienter på avtaleboka utenom time. På skiftestua er det et barn som har falt og slått seg i barnehagen. Barnet har ikke fastlege her, men jeg kunne ikke avvise dem fordi barnet blødde mye fra et kutt i hodet. Dessuten er det fru Hansen som har tatt feil av dagen og kommet i dag istedenfor i morgen. Hun har tatt drosje hit med ledsager. .. vi kan vel ikke be dem komme tilbake i morgen? Forresten så har hjemmesykepleien ringt om et hjemmebesøk til herr Madsen i dag -de mener han muligens har hatt et lite drypp. Ringer du dem og avtaler? Siste beskjed er at NAV har ringt og bedt om et dialogmøte innen to uker, jeg har lagt en lapp i hylla di. » Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsevesenet mandag kl 1045: Rådet diskuterer behovet for utbygging av PET-scan i alle deler av landet. Lederen minner om rådets mandat, som er å: • identifisere områder hvor der er, eller utvikler seg, uak.septable forskjeller i tjenestetilbudet på tvers av fagområ.der eller geografi • vurdere spørsmål knyttet til innføringen av ny og kostbar teknologi/medikamenter • vurdere fordeling og bruk av nasjonale kompetansesen.tra og landsfunksjoner • vurdere behovet for utvikling av nasjonale retningslinjer • vurdere arbeidsdelingen mellom de ulike nivåene i helse.tjenesten To scenarier hvor det tas valg -i tilsynelatende stor kon.trast: Marte Walstad Spesialist i allmennmedisin, fastlege i Trondheim, veileder i allmennmedisin. Tillitsverv i legeforeningen siden 2002 derav fire år i sentralstyret. Fra 2007 medlem i Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering .. Tor Corlsen Spesialist i samfunnsmedisin og allmenn.medisin, kommuneoverlege i Drammen, fylkesveileder for turnusleger i Telemark. Ledet SATS prosjektet for kvalitetsutvikling allmennmedisin 1994-1999. Medlem av kvalitetsutvalg for allmennmedisin 2002.2008. Medlem av Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering fra 2007. Fastlegen oppfattes ofte som en ekspeditør av uprioriterte oppdrag fra pasienter, hjemmesykepleie, NAV og mange andre. Nasjonalt råd arbeider for rettferdig fordeling av helsetjenestene, og skal bidra til å bedre kvalitet, kostnads.effektivitet og arbeidsdeling i helsetjenesten. Har Nasjo.nalt råds mandat gyldighet i fastlegehverdagen? I så fall, hva blir de viktige spørsmålene å ta stilling til for en fastlege? Vi drodler litt videre etter møtet -Marte, fastlege fra en storby, og Tor, kommuneoverlege fra en litt mindre by. Noen prinsipper er enkle å slutte seg til: Selv i oljelandet er det er ikke rom for å gjøre alt som kan være nyttig. På alle nivåer må vi sette det viktigste foran det mindre viktige. Utgangspunktet for prioriteringer må være etiske prinsip.per som er nedfelt i vår helsetjeneste: -rettferdig fordeling, forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp og informert medbe.stemmelse -prirnum non nocere -vårt første bud er å ikke skade pasienten. TOR: Når folk faller mellom stoler i hjelpeapparatet, hender det at jeg som kommunelege kaller på fastlegen, med UTPOSTEN NR . 8 • 2010 SKAL FASTLEGEN Sl NEI m utgangspunkt i ansvaret for pasientene på lista. Hva tenker Verktøy for å tilby bedre tilgjengelighet til utsatte grup. du om listeansvaret? Er det begrenset til at du er en adresse per kan innebære «drap in» for ungdom eller andre for henvendelser, eller skal du legge til rette for de som grupper som har terskler for å bestille time. Vårt legesenter ikke har så lett for å henvende seg? Hvordan kan fastlegen har «drap in» hver mandag mellom 16 og 18. Time- ha et gjennomtenkt forhold til å gi mest til dem som bestilling via s11;1s eller via nettet har vi innført med tanke har størst behov, slik det står i «de 7 teser for allmennmedi-på å gjøre det lettere for enkelte grupper. Å sørge for at sin»? alle kronikere har en ny kontrolltime når de forlater kontoret og ringe opp dem dersom de ikke møter kan MARTE: hjelpe til med kontinuitet og tilgjengelighet for denne Dette synes jeg er vanskelig og en kilde til en stadig uro -gruppa. yter jeg de riktige tjenestene til de riktige pasientene på lista? -Skal jeg som fastlege skal ha ansvar for å kalle inn eller oppsøke grupper som til tross for tilrettelagt tilgjengelighet I den travle hverdagen føler jeg meg ofte som en ekspeditør ikke får dekket sine behov? som utfører oppgaver andre har bedt om. Kravet til effek.tivitet gjør det vanskelig å ta seg nok tid til refleksjoner. Jeg ringer opp og tilbyr psykiatriske pasienter eller ruspasi- Avgjørelser må tas her og nå. Pasienter og samarbeids-enter en ny time raskt dersom de ikke møter. Jeg drar alltid parter er utålmodige. Det er både enklest og gir mest i hjemmebesøk etter anmodning dersom dette er faglig umiddelbar tilfredshet hos dem som etterspør tjenestene at begrunnet. oppgavene blir utført slik de ber om innen kortest mulig tid. Men dersom du spør meg om jeg til enhver tid har oversikt over om noen av mine listepasienter har udekkede fastlege.At jeg som fastlege bør gi mest til de som trenger det mest, behov er svaret negativt. Er det mitt ansvar? Finnes det er det ikke vanskelig å være enig i. Samtidig medfører pa.andre som burde føle det ansvaret like tungt som meg? sientrettighetene at alle må få anledning til å presentere Hva med kommuneoverlegen? sine behov for fastlegen, dvs. ingen kan avvises før jeg har vurdert om de har behov for nødvendig helsehjelp. TOR: ,., I Enig, det er verken mulig eller ønskelig med en slik rolle. TOR: Fastlegens åpne tilgjengelighet kan begrense mulig.Helsetjenesten skal ikke overta folks ansvar. De pasientene hetene for å prioritere gjennom arbeidsdagen. Men hva det er viktigst å diskutere her, er ofte i kontakt med andre med muligheten for å planlegge tilgangen for de som har tjenester, og kommunen må ta ansvar for god kommunika.minst evne til å sørge for sine behov? sjon mellom ulike arbeidslag. Samtidig mangler også kom. munene gode verktøy for oversikt over innbyggere med MARTE: behov for tilrettelegging. Å komme fra «ekspeditørrollen» til en bevisst proaktiv fastlegerolle krever at jeg må kjenne pasientene på lista og MARTE: deres behov. Jeg må ha verktøy til å sortere grad av hast Som portner og koordinator har jeg et ?tort ansvar for å og ha mulighet til å tilby bedre tilgjengelighet til utsatte hjelpe pasienter som har behov for det videre i behand.grupper. Jeg bør kjenne til hvilke pasientgrupper som etter lingskjeden og koordinere de helsetjenestene de mottar. prioriteringsforskriften skal ha rett til nødvendig helse.Her er det fortsatt store muligheter for å bedre kommuni.hjelp, ha mulighet til å utsette tjenestene til de som ikke har kasjonen innad og mellom nivåene og bedre tilgjengelighe.slik rett og kunne si nei til opplagt urettmessige krav om ten til tjenester i første-og andrelinjen. tjenester. TOR: -Etter 17 år som fastlege på samme liste mener jeg at jeg Fastlegene blir høyt vurdert blant offentlige tjenestetilbud. har god kjennskap til mine pasienter og deres behov, men Likevel er mange misfornøyd med tilgjengeligheten til skulle nok ønske meg et godt statistisk hjelpemiddel i den time og til å nå lege per telefon. TimeSammeDag-tenknin.elektroniske pasientjournalen som kan dokumentere dette gen bygger på amerikansk dokumentasjon (Murray og bedre. Berwick) for ultrakort ventetid gir god arbeidsflyt og res- sursutnyttelse i praksis. Vil dette redusere fastlegens mulig- Sortering av grad av hast betyr at jeg og mine sekretærer het til å prioritere arbeidsoppgaver? må være enig om hvilke pasienter som skal prioriteres først. UTPOSTEN NR . 8 • 2010 SKAL FASTLEGGEN SI NEI? MARTE: Bevisst prioritering av tid er en utfordrende oppgave. Dersom jeg prøver å være tilgjengelig for alle hele tida har jeg erfart at jeg fort gjør meg utilgjengelig for de Reste. Å tilby god tilgjengelighet for alle grupper betyr sannsyn.ligvis at tilgjengeligheten må være ulik, dvs. at tersklene for å komme til hos fastlegen bør være lavere for utsatte grup.per og for de som trenger helsetjenesten mest. Samtidig kan ikke tilgjengeligheten for noen grupper være så dårlig at de ikke får presentert sitt problem for fastlegen da det er forutsetningen for å bli prioritert for helsehjelp innen en forsvarlig tidsramme. Å nå begge disse målene stiller krav til hele legekontoret, men er nødvendig for å få til god prioritering av oppgave.ne. Men det er også andre faktorer som bidrar til ulik tilgjen.gelighet som vi som fastleger bør ha fokus på. Jeg har erfart at egenandeler på tjenestene mine kan være et hinder for å ta kontakt for ungdom, rusmisbrukere, psykiatriske pasi-enter og pasienter med svak økonomi. Det er derfor på høy tid at pasienter som ellers ikke vil få dekket viktige behov for helsetjenester nå skjermes for egenandeler. TOR: Fastlegene blir oppfordret til å finne og behandle individer med risikofaktorer for sykdom på en rekke områder. Der.som retningslinjene skulle følges fullt ut, ville størstedelen av arbeidstiden gå med til dette. Følgen kan bli at legens ressurser for åta imot og behandle syke, blir små. Opplever du en prioriteringsklemme her? MARTE: Svaret er JA. Jeg synes det er opplagt at de syke må komme før de friske. Men hvor lite er det forsvarlig å gi friske risikoindivider? Dette er en vanskelig fordelingskabal som jeg strever med daglig. Medikaliseringsproblemet med sykeliggjøring er sterkt tilstede. Det er vanskelig for personer som blir satt på Rere ulike medisiner med mulige bivirkninger å fatte at de egentlig er friske og at det vi behandler hos dem bare er risikofaktorer. TOR: De helseøkonomiske vurderingene av medikamentell risiko.intervensjon tar ikke hensyn til disse faktorene, og vi opp-når sjelden de samme resultatene i praksis som i studiene som anbefalingene bygger på. Fastlegene bør prioritere og å få den enkelte til å forstå best mulig hva avgjørelsen om medisinering handler om. Fastlegen skal forvalte samfunnets goder og sørge for nød.vendige helsetjenester. Vi har ingen forskrift om priorite.ring for kommunehelsetjenesten å støtte oss til. Men er det ikke nødvendig noen ganger å si nei? Til pasientens ønske om utredning av symptomer med lav risiko, behandling med liten utsikt til helsegevinst, eller endog overvekt av ri. siko for bivirkninger? MARTE: Jeg tror det er helt nødvendig å si nei. Som de Reste fastleger opplever jeg av og til å bli presset til å skrive henvisninger som er dårlig begrunnet; attester som er på grensen, skrive resepter på medikamenter man har liten tro på skal gi helsegevinst eller delta på samarbeids.møter uten gevinst for pasienten. Burde prioriteringsforskriften omfatte hele behandlings. kjeden, dvs. også kommunehelsetjenesten? Som fastleger møter vi ofte de tidlige pasientforløp og de uavklarte lidel.sene. Det blir en utfordring å skulle dekke dette i en priori.teringsveileder. Men jeg tror det er et behov for en faglig konsensus om prioritering også i allmennlegetjenesten som dekker diagnostikk, valg av behandling og henvisning til 2.linjen. Det krever en økt forskningsinnsats i allmenn.legetjenesten på hva er som er god praksis og på hvilke be.handlingsmetoder som virker best. Da har vi et bedre grunnlag for å si nei. Det er mye som tyder på at vi i framtida i større grad vil bli målt på kvalitet i tjenestene våre. Da blir det viktig fortsatt å bidra i dugnaden for at alle fastleger skal bli spesialister -ved å stille opp som veileder og foredragsholder i etter.utdanningen. Og vi trenger kunnskap, tid og verktøy for at kvalitetsutvikling skal blir en naturlig del av fastlegehver.dagen. Jeg har erfaring for at dersom jeg vegrer å si nei og henviser pasientene til tjenester i 2.linjen, blir de sjelden stoppet der. Jeg tror at i de Reste tilfellene hvor erfarne allmennleger vurderer at det ikke er grunnlag for en tjeneste kan vi trygt si nei. Erfaringene mine er at pasientene oftest lytter til de vurderingene som gjøres av den fastlegen de har kjent over tid. Er vi i tvil tror jeg at vi i større grad bør dis- kutere situasjonen med en erfaren kollega i allmennpraksis eller på lokalsykehuset før vi eventuelt sender henvisnin-gen. UTPOSTEN NR . 8 • 2010 SKAL FASTLEGEN SI NEI? m TOR: Vi må styrke konsensus om oppgavedeling mellom første og andre linje, og vi trenger en fagkultur som støtter opp, både i fastlegekorpset og i spesialisthelsetjenesten. Vi tren.ger flere fastleger for å møte økte oppgaver i kommunehel.setjenesten, men flere hjemler uten denne fagutviklingen vil sannsynligvis gi økt antall henvisninger til spesialist, og økte forventninger om spesialisthelsetjenester. ,,. Referanser Murray M, Berwick DM. JAMA 2003; 289: 1035-40. Advanced access: reducing waiting and delays in prima ry care. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: mwalstad@online.no / carlsen.tor@gmail.com UTPOSTEN NR . 8 • 2010