Forslag til elementer i et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten

Forslag til elementer i et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten FORSLAG TIL ELEMENTER I ET NASJONALT KVALITETSSYSTEM FOR PRIMÆRHELSETJENESTEN Vi vet lite om kvaliteten i primærhelse.tjenesten, også fastlegevirksomheten: Hva kan vi gjøre med det? . ANNE KARIN LIN DAHL, TORIL BAKKE, ÅNEN RINGARD OG SIGNE FLOTTORP Nasjonalt kunnskapssenter for he/seljenes/en Det er en overordnet helsepolitisk målsetning at landets innbyggere skal tilbys likeverdige og kvalitativt gode helsetjenester uavhengig av hvor de bor. I kommunehelsetjenesten er ansvaret for kvaliteten på helse-og omsorgs- _enestene fragmentert. De 430 kommunene har ansvaret for helse-og omsorgstilbudet til innbyggerne i sin kommune, og står relativt fritt til å løse dette, og det er lite samlet infor.masjon om hvilke helsetjenester som tilbys og hvilken kvalitet de har. Dette står i kontrast til spesialisthelsetjenesten, der de fire regio.nale helseforetakene (RHFene) rapporterer på de samme indikatorer for kvantitet og kvalitet i henhold til det årlige oppdrags.dokumentet. I 2008 ble Norge med i Commonwealth Funds sammenlignende helseundersøkelser. Den første undersøkelsen viste at vi i Norge har liten kunnskap om kvaliteten på allmenn.legetjenesten sammenlignet med andre land, og vi benytter i liten grad data fra resultater av behandlinger eller fra pasientenes erfaring med tjenestene til systematisk kvalitetsarbeid (I). På bakgrunn av denne undersøkelsen ut.redet Kunnskapssenteret norske og interna. jonale erfaringer med kvalitetsarbeid i all-mennlegetjenestene (2). Helse-og omsorgs.departementet og Helsedirektoratet ba våren 2010 Kunnskapssenteret om å utrede og an.befale elementer som kan inngå i et nasjonalt kvalitetssystem for hele primærhelsetjenes.ten. Vi skulle legge til grunn Samhandlings.reformen samt den gjeldende kvalitetsstrate.gien, lover og forskrifter. I oppdraget ble det presisert at et slikt kvalitetssystem skal ha fle.re mål. Det skal ha brukerfokus, gi grunnlag for brukervalg og for virksomhetsstyring, gi informasjon til befolkning og myndigheter om kvalitet og understøtte det lokale kvali.tetsarbeidet. Videre ble Kunnskapssenteret bedt om å se på muligheter for videreutvik.ling og implementering av elementene i et nasjonalt kvalitetssystem for fire av deltjenes.tene: de forebyggende tjenester, pleie-og om.sorgstjenester, fysioterapitjenester og fastlege.tjenester med øvrige allmennlegetjenester. Arbeidet har resultert i en hovedrapport og fire delrapporter (3-6). Denne artikkelen vil kortfattet skissere innholdet i hovedrappor.ten, samt hovedtrekk fra delrapporten om fastlegevirksomheten. Involvering av interessenter Kunnskapssenteret fikk beskjed om å invol.vere sentrale aktører i arbeidet. Vi har derfor hatt en rekke møter med mange som har kunnskap om det kvalitetsarbeid som i dag foregår, og som arbeider i eller er ansvarlige for kommunale helse-og omsorgstjenester. Delrapportene har også medforfattere fra tje.nestene selv, og disse har gitt gode innspill og bidrag til disse rapportene. Vi har i tillegg hatt en ekstern prosjektgruppe bestående av ek.sperter på området som har fulgt prosessen underveis, blant annet gjennom å delta i høringsrunder på rapportutkastet. Vi har av.holdt to dialogkonferanser med god deltagel.se; den første for å avklare hva interessentene mente var de sentrale utfordringene med et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelse.tjenesten, og den andre for å diskutere de konkrete forslagene i rapporten og prioritere tiltakene som er foreslått. Metode Vi har innhentet norske og internasjonale erfaringer og forskningsdokumentasjon, dels ved systematiske søk, dels ved snøballmeto.den, der vi gjennom kontakter og dokumen.ter har blitt vist videre til sentrale kontaktper.soner som har informasjon, og til andre dokumenter som ikke kan finnes gjennom litteratursøk i vanlige databaser (såkalt grå litteratur, rapporter og lignende). Vi har iden.tifisert elementer som kan inngå i et kvalitets.system, og sett på alternativer for implemen.tering og videreutvikling. Dette har vi diskutert med ekstern prosjektgruppe og med interessentene som beskrevet over, i for.hold til norsk kontekst. Vi har kommet fram til følgende anbefalinger av elementer til et nasjonalt kvalitetssystem, og metodikk for utvikling og videreutvikling av elementene: Hovedanbefalinger • Målsetningen med et nasjonalt kvalitets.system bør være dokumentasjon og synlig.gjøring av kvalitet, læring og kvalitetsfor.bedring på en koordinert måte, i de fire definerte nivåer i kommunehelsetjenesten: Bruker/utøver-nivået, enhetsnivået, det kommunale/fylkeskommunale nivået og det nasjonale nivået (FIGUR 1 s10E ,.). • For at et nasjonalt kvalitetssystem i størst mulig grad skal kunne bidra til kvalitets.forbedring, bør en velge partnerskapsmo.dellen, med involvering av brukere og sen.trale aktører, som grunnprinsippet for utvikling og implementering. • Pasientene må få tilgjengelig og forståelig informasjon om kvalitet, må i større grad enn i dag gis mulighet til å etterspørre kva.litet og sikkerhet, og bidra til kvalitets.utvikling av tjenestene. • Kvalitet på tjenestene må måles og synlig.gjøres på en måte som er nyttig for bru.kerne og for utøvernes egen kvalitetsfor.bedring. • Utvikling av nasjonale kvalitetsindikato.rer i alle delene av primærhelsetjenesten er et sentralt element i et nasjonalt kvalitets.system. Disse bør utvikles i tråd med prin.sippene skissert i rapporten Rammeverk for k valitetsind_ikatorer (8). • Manglende IKT tilgjengelighet, koordine.ring og funksjonalitet i forhold til å inn.hente, bearbeide og analysere data er en hovedhindring for å dokumentere kvalitet. • For at sammenlikning av måltall for kvali.tet (benchmarking) skal bidra til kvalitets.forbedring, må det settes i gang målrettede prosesser i den enkelte tjeneste. Dette ar.beidet kan tilpasses særlige utfordringer lokalt, men kan også gjennomføres som re.gionale eller nasjonale satsninger. • Ansvarlige ledere på nasjonalt og kommu.nalt nivå, og lederne av de enkelte tjenes.tene, må etterspørre og kunne dokumen.tere kvalitet i større grad enn i dag. En drahjelp for å få til dette, kan være å kreve årlige kvalitetsrapporter fra deltjenestene og kommunene. Dette kan legge grunnlag . UTPOSTEN 1 • 2011 .........................l..........!......Y.......!....!..?....!..I...··· for en årlig nasjonal rapport. I tillegg kan det være behov for å fokusere mer på pasi.entsikkerhet, og etablere en meldeordning for uheldige hendelser også i primærhelse.tjenesten på linje med spesialisthelsetjenes.ten. Fokus for en slik meldeordning må være forståelse og læring. • Kompetanse er viktig for å sikre og utvikle kvalitet i primærhelsetjenesten. Både fag.kompetanse og kvalitetsforbedringskom.petanse trenges. Kunnskapsbasert praksis og forbedringskompetanse bør i større grad enn i dag legges inn i grunn-, videre.og etterutdanning for helsepersonell. • Det er behov for mer forskningsbasert kunnskap om kvalitetsforbedring i pri.mærhelsetjenesten. Prosjekter som inn.gangsettes, inkludert et nasjonalt kvalitets.system, må systematisk evalueres. • For å gi kraft og retning i arbeidet, foreslås det å etablere en egen enhet med ansvar for utvikling og implementering av systemet. Enheten må koordinere de mange og til dels fragmenterte ordningene som finnes i dag, og etablere teknisk støtte og proses.støtte til det lokale forbedringsarbeidet. Arbeidet bør i stor grad bygge på initiati.ver som allerede er igangsatt, og hoved.fokuset bør være læring og kvalitetsfor.bedring. Lovfesting av kvalitetsforbedringsarbeid for de kommunale helse-og omsorgstjenester kan være et godt hjelpemiddel for å få til en økt og koordinert satsning på kvalitet. Bru.kerfokus har vært en viktig føring i arbeidet som en verdi i seg selv, og i tillegg vektlegges det at pasienter og brukere er viktige som på.drivere for å dokumentere og utvikle tjenes. tenes kvalitet. FIGUR,_ Modell av et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten. Individnivå/ Pasient.behandler Ledelses.forankring Tjenestenivå/ lnstitutsjon Ledelses.forankringKommune (Kommune.styre og rådmann) Nasjonalt nivå Struktur kvalitets. i..-------(Kl) Tilbakemeldinger og faglig revisjon l Prosess Resultat (struktur) (i) Analyse/benchmarking I Prosess Resultat (struktur) ..,,._______ (Tj) Analyse/benchmarking Resultat informasjon • Faglige føringer • Myndighetssatsninger • Regelverk (lov mm) • IKt infrastruktur • økonomiske virkemidler • Kompetansegrunn og videreutdanning Resultat Struktur I...,,.__________ (N) • Analyse Overnasjonaleforpliktelser(f.eks. OECD) Data om brukeropplevelse, pasientsikkerhet osv. Kvalitative og kvantitative målinger Støttet av et telles IKT-system Rapportering av relevant Anbefalinger og kommentarer fro delrapporten om fastlegevirksomhe.ten og øvrige allmennlegetjenester Rapporten om fastlegevirksomheten og øvri.ge allmennlegetjenester tar utgangspunkt i dagens status og utfordringer. Fastlegeord.ningen er i hovedsak vellykket, brukerunder.søkelser viser at folk er fornøyde med fastle.geordningen og de fl.este fastlegene trives i jobben. Det er likevel flere utfordringer og rom for forbedringer, og vi trenger mer kunnskap om kvaliteten av legetjenestene både for å kunne drive lokalt kvalitetsforbe.dringsarbeid og for å kunne følge med. Sett i forhold til oppgaver og ansvar, og i lys av Samhandlingsreformen, er det behov for å styrke allmennlegetjenesten både i vo.lum og kvalitet. Siden 1990 har antall legeårs.verk økt med 42 prosent i primærhelsetjenes.ten og med 93 prosent i spesialisthelsetjeneste Primærlegeandelen er i samme periode redu.sert fra 35 prosent til 28 prosent. Det er nød.vendig å øke utdanningskapasiteten for å få flere spesialister i allmennmedisin. Internasjonalt er det økende erkjennelse av primærhelsetjenestens betydning, og av be.hov for reformer i helsetjenesten for å styrke primærhelsetjenesten generelt og allmenn.medisinen spesielt. Flere ulike tilnærminger har vært brukt internasjonalt for å fremme kvalitet, blant annet: • Akkreditering av allmennleger/praksis • Utvikling av kliniske kvalitetsindikatorer og monitorering av praksis • «Pay for performance» -betaling etter ytelse og kvalitet i helsetjenesten • Måling av pasienttilfredshet med allmenn.praksis • Praksisinitiert kvalitetsforbedringsarbeid, bl.a. bruk av læringsnettverk og derve utviklet kapasitet og kunnskap om forbe dringsarbeid • Partnerskap mellom helsemyndigheter og fagmiljøene Det er viktig å lære av internasjonale erfarin. ger samt oppsummert forskning om effekten av tiltak for kvalitetsforbedring. Ved imple. mentering av elementene i et nasjonalt kvali. tetssystem bør det bygge videre på gode nasjo. nale prosjekter og erfaringer. Gjennomføringen av et nasjonalt kvalitets. system bør skje ved en partnerskapsmodell mellom sentrale aktører og myndighetene, basert på en konsensusmodell i et tillitsfullt samarbeid. En forutsetning for å etablere et godt nasjonalt kvalitetssystem for primær. helsetjenesten, er å få på plass et velfungeren. de IT-system. Til tross for at elektroniske pasientjournaler har vært i utstrakt bruk i norsk allmennmedisin i en årrekke, er det fortsatt behov for en stor og målrettet satsning UTPOSTEN 1 • 2011 for å få på plass funksjonelle EPJ-løsninger, både i forhold til trygg og sikker pasient.behandling, og for å kunne høste data for lo.kalt kvalitetsforbedringsarbeid og for moni.torering av kvalitet i praksis. Krav til spesialistutdanning og til vedlike.hold av spesialitet for å arbeide selvstendig som allmennlege vil sikre en formell kompe.tanse, og bidra til at legene forpliktes til kon.tinuerlig faglig videreutvikling. Kompetanse.basert etterutdanning, basert på individuelle læreplaner, kan vurderes for å sikre reell fag.lig utvikling. Det kan vurderes å legge inn spesifikke krav om deltakelse i kvalitetsforbe.dringsarbeid, samt ferdigheter i forhold til kunnskapsbasert praksis, både for å oppnå spesialiteten, men særlig for den femårige re.sertifiseringen av spesialiteten. Legeforeningen har vedtatt å etablere Sen- r for allmennmedisinsk kvalitet (SAK), og er . gang med utredning av innhold og organise.ring av SAK. En eventuell nasjonal enhet som skal koordinere de mange og fragmenterte ini.tiativ, samt få fart på arbeidet med kvalitets.forbedring, og ha ansvar for utvikling, imple.mentering og videre utvikling, bør ha tett kontakt og nært samarbeid med SAK. Det kan vurderes om det er hensiktsmessig og mu.lig at SAK blir en integrert del av en slik nasjo.nal enhet for kvalitet i primærhelsetjenesten. UTFORDRINGER FOR DE ANDRE DELTJENESTENE: Forebygging, pleie-og omsorg og fysioterapitjenestene De andre deltjenestene har ikke hatt noen på.driver for kvalitetsarbeidet slik Legeforenin.gen har stått for når det gjelder allmennlege.tjenestene. De kommunale pleie-og omsorgs.tjenestene har et system for innrapportering data (KOSTRA), men kvalitetsdata i dette ·systemet har stort sett vært strukturelle. Vi vet således lite om kvaliteten av prosesser og re.sultater fra disse tjenestene -i likhet med de andre kommunale helsetjenestene. For de forebyggende tjenestene, særlig helsestasjons.og skolehelsetjenesten har vært trukket fram, etterlyses det både gode IK T-systemer (man.ge har ikke engang tilgang til PC!) og en større tydelighet med hensyn til hvem som har det overordnede ansvaret for tjenestenes kvalitet. For fysioterapitjenestene er det sær.lig arbeidet med et kvalitetsregister som er løfterikt, der data på kvalitet på tjenestene kan hentes fra. Disse tjenestene etterlyser også retningslinjer og kvalitetsledelse. Konklusjon Det er mange erfaringer å høste fra med hen.syn til kvalitetsarbeid nasjonalt og internasjo.nalt. Ved etableringen av et nasjonalt kvali. tetssystem bør vi bygge på dette, blant annet for å ivareta initiativ og entusiasme som ut.øverne av tjenestene har. En viktig drivkraft for norske helsearbeidere er å gi tjenester av god kvalitativt, men det er behov for flere verktøy og mer overordnet og helhetlig støtte for å få dette til. En nasjonal satsning på et kvalitetssystem for primærhelsetjenesten som skaffer både myndigheter, ledere, brukere og utøvere data om kvaliteten av de tjenestene som leveres er helt nødvendig. Dette kan vi bruke til lokalt, regionalt og nasjonalt kvali.tetsforbedringsarbeid dersom vi legger forhol.dene til rette for dette. Allmennlegene har lagt et godt grunnlag gjennom tidligere prosjekter og arbeidet med innholdet i SAK. Nå gjenstår det for sentrale myndigheter og ansvarlige ledere i kommunene å bidra til at det blir både en lokal og en nasjonal satsning på kvalitet i primærhelsetjenestene. Vi tror at lovfesting av kommunens ansvar for kvaliteten i helsetje.nestene er en viktig drahjelp i dette arbeidet. Helse-og omsorgsdepartementet har nå lan.sert dette i sitt forslag til ny lov om kommu.nale helse-og omsorgstjenester og ny lov om folkehelse. Vi håper at vårt arbeid med å utrede og vurdere elementer som kan inngå i et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelse.tjenesten blir tatt hensyn til i disse viktige lover og i arbeidet som pågår med ny nasjonal helse-og omsorgsplan (2011-2015). REFERANSER I. Holmboe 0, Bjertnæs ØA, Bukholm G, Nguyen K, Helgeland J, Røttingen JA Commonwealth Fund.undersøkelsen i 2009 blant allmennleger: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 24-2009. 2. Lindahl AK, Bjertnæs A, Flottorp SA, Nyen B, Nylenna M, Reinar LM, Ringard A, Røttingen JA. Norske og internasjonale tilnærminger til arbeid med kvalitet i allmennlegetjenesten. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 03-2010. 3. Lindahl AK, Bakke T. Vurdering av elementer som kan inngå i et nasjonalt kvalitetssystem for pri.mærhelsetjenesten. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 20-2010. 4. Denison E. Delrappport I: Utvikling av kvalitets.system for primærhelsetjenesten, fysioterapitjenes.ten. Notat fra Kunnskapssenteret 2010. 5. Reinar LM, Larum L, Vege A. Delrapport 2: Ut.vikling av kvalitetssystem for primærhelsetjenesten -pleie-og omsorgstjenesten. Notat fra Kunnskaps.senteret 20 I 0. 6. Wang H. Delrapport 3: Utvikling av kvalitets.system for primærhelsetjenesten -forebyggende helsetjenester. Notat fra Kunnskapssenteret 2010. 7. Flottorp S, Nyen B, Hansen TE, Roksund G, Sand.vik E, Thesen J. Delrapport 4: Nasjonalt kvalitets.system for primærhelsetjenesten -fastlegevirksom.het og øvrige allmennlegetjenester. Notat fra Kunn.skapssenteret 2010. signe.flottorp@kunnskapssenteret.no torill.bakke@kunnskapssenteret.no åfilen.ringard@kunnskapssenteret.no anne.karin.lindahl@kunnskapssenteret.no UTPOSTEN 1 • 2011